Деформирующий спондилез грудного отдела с миелопатией - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
У ряда больных шейным остеохондрозом обнаружены дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и грудного отдела, но ведущими в клинической картине заболевания были изменения нервной системы, обусловленные шейным остеохондрозом. Здесь мы рассмотрим поражения нервной системы при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Задних грыж межпозвонковых дисков грудного отдела у наших больных не наблюдалось. У 8 больных отмечен деформирующий спондилез грудного отдела с миелопатией, у 19 — симпаталгический синдром, у 2 — нарушение спинального кровообращения, у 51 — торакалгия (деформирующий спондилез грудного отдела без миелопатии). Кроме того, рассмотрим еще б больных с другими заболеваниями, направленных в больницу с диагнозом «деформирующий спондилез грудного отдела» или «грудной радикулит». Одна больная была направлена на консультацию с диагнозом «грудной остеохондроз с явлениями миелопатии».
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ СПОНДИЛЕЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА С МИЕЛОПАТИЕЙ
Видео: МИНИ-КОМПЛЕКС ЛФК при шейном остеохондрозе. Просто и эффективно!
Общие сведения
Деформирующий спондилез грудного отдела с миелопатией диагностирован у 8 больных (2 мужчин и 6 женщин). В возрасте от 30 до 40 лет было б человек, 2 больным было соответственно 48 и 49 лет. У 2 человек заболевание возникло после травмы, у 2 оно было связано с физическим перенапряжением, у 4 человек возникло без видимой причины. Развитие заболевания у ряда больных после значительного физического напряжения или травмы позволяет считать, что в возникновении поражения нервной системы, обусловленного изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, большое значение имеют указанные факторы.
У 4 человек работа была связана со значительным физическим напряжением (шофер, слесарь, маляр, механик), 4 выполняли легкую физическую работу (электромонтер, контролер, телефонистка, продавец). Больные были направлены в больницу с диагнозами деформирующего спондилеза грудного отдела с вторичным грудным радикулитом (4), межреберной невралгии (1), стенокардии (1), травматического грудного радикулита (1), 1 человек поступил в больницу без диагноза. Длительность болезни до 6 мес. была у 2 человек, от 6 мес. до 1 года—у 1, от 1 года до 2 лет — у 5 человек. Нетрудоспособными были от 1 до 2 мес. 4 больных, от 2 до 3 мес— 2, от 3 до 4 мес. — 2 больных. Лечились амбулаторно 6 больных, амбулаторно и в стационаре — 2 человека. Лечение включало инъекции витаминов B1 и B12, электрофорез с новокаином. Улучшение после проведенного лечения отмечено лишь у одного.
Симптоматика
Больные предъявляли жалобы на боль в грудном отделе позвоночника (4), опоясывающие боли в грудной клетке (1), боль в позвоночнике и грудной клетке, больше слева (2), в грудной клетке, больше справа (1). Один больной отмечал слабость в ноге, 2—быстрое утомление ног при ходьбе- 1 — онемение ноги. У 4 больных был слабо положительный симптом Брудзинского (нижний) с двух сторон. У 4 больных отмечено ограничение движений в грудном отделе позвоночника, у 4 — болезненность при движениях в этом отделе. У 1 человека наблюдалось снижение мышечной силы в ноге. У 5 больных обнаружены нарушения чувствительности (у 4 по сегментарному типу в области Thv — Thyn, Thrv — Thvin, Thix — Thxn, у 1 — по проводниковому типу от Thix — Thx. В 2 случаях наблюдалась гипестезия, у 1 — гипестезия с оттенком гиперпатии, у 2 — гиперестезия. У 7 больных отмечена болезненность при давлении на остистые отростки грудных позвонков.
23. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника. Профильный снимок.
Грыжа в телах Dx—Dxi, на этом уровне задний остеофит.
У 2 больных наблюдалось повышение коленных рефлексов с их асимметрией, у 5 — повышение коленных и ахилловых рефлексов, у 3 — снижение и асимметрия брюшных рефлексов, у 5 больных — патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Оппенгеима, Россолимо. У 6 больных отмечен деформирующий спондилез грудного отдела, у 5 больных наряду с деформирующим спондилезом обнаружены хрящевые грыжи в телах грудных позвонков Thvm-Thix, Thx-Thxi, Thvlll-Ttiix-Thx-Thxii, у одной больной — обызвествление студенистого ядра дисков Thix — Thx и Thx — Thxi. У 1 больного наряду с хрящевой грыжей в телах Thx — Thxi был задний остеофит (рис. 23). У одной больной обнаружен остеохондроз Thvn — Thvm- Основанием для диагностики миелопатии послужило сочетание нарушений чувствительности по корешково-сегментарному или проводниковому типу с высокими коленными и ахилловыми рефлексами и патологическими пирамидными рефлексами.
Выше указывалось, что по мнению R. W. Gerard (1951), R. Teng (1960), В. В. Михеева с соавт. (1963), И. М. Ир- гера с соавт. (1963), изменения спинного мозга при поражении межпозвонковых дисков в шейном отделе часто обусловлены арахноидитом. R. W. Gerard (1951) считает, что большинство слипчивых и кистозных спинальных арахноидитов связано с патологией межпозвонковых дисков. По нашим данным, миелопатия при деформирующем спондилезе грудного отдела также во многом обусловлена арахноидитом. О существовании у наших больных с деформирующим спондилезом грудного отдела и миелопатией спинального арахноидита свидетельствуют положительный оболочечный симптом Брудзинского (нижний) в 4 случаях, а также увеличение давления жидкости при спинномозговой пункции. Спинномозговая жидкость, исследованная у 3 больных, оказалась нормальной при некотором повышении ее давления.
Н. М. Маджидов, М. Д. Дусмуратов (1982) отмечают, что спинномозговая жидкость у больных с грудным остеохондрозом при отсутствии грыжевого выпячивания всегда нормальная. По данным К. Геннера и Я. Ироута (1964), состав спинномозговой жидкости при спинальном арахноидите редко бывает нормальным, в большинстве случаев отмечаются увеличение клеточных элементов лимфоидного типа и повышение белка (выше 0,4%), неполная блокада субарахноидального пространства. Д. Г. Шефер (1957) указывает, что при спинальном арахноидите спинномозговая жидкость изменена по типу белково-клеточной диссоциации. По мнению И. Я. Раздольского (1956), при спинальном арахноидите спинномозговая жидкость имеет обычно умеренные воспалительные изменения, белково-клеточная диссоциация наблюдается редко, блокада субарахноидального пространства бывает неполной или отсутствует. М. С. Маргулнс (1934), писал, что в некоторых случаях спинального арахноидита спинномозговая жидкость не изменена.
Примером слипчивого спинального арахноидита у больной с остеохондрозом грудного отдела позвоночника с миелопатией, верифицированного на операции, может быть следующее наблюдение.
Больная Т., 34 лет, шофер, направлена в больницу с диагнозом: деформирующий спондилез, вторичный грудной радикулит. Предъявляла жалобы на боль в грудном отделе позвоночника, в грудной клетке слева. Боль в грудном отделе позвоночника появилась без видимой причины. Диагностировали межреберную невралгию. Лечение анальгетиками, электрофорезом с новокаином, ультразвуком было неэффективным. Боль постепенно усиливалась. Через год после начала заболевания лечилась в бальнеологической больнице, где был диагностирован вторичный грудной радикулит на почве деформирующего спондилеза. Улучшения после лечения не отмечала. Лечение грязями, инъекциями витамина В, в ортопедическом отделении городской больницы также было неэффективным. После лечения бутадионом, преднизалоном, радоновыми ваннами улучшения не отмечалось. В нашу больницу направлена как длительно болеющая.
Движения в грудном отделе позвоночника ограничены и болезненны, болезненность при давлении на остистые отростки Thvi—Thvni, нечеткая гипестезия кожи в области сегментов Thvi—Thx справа высокие колейные и ахилловы рефлексы, выше справа, снижение брюшных рефлексов, более отчетливое справа. При перемене положения туловища, переходе из горизонтального положения (на спине) в вертикальное больная поворачивалась на бок. На рентгенограмме обнаружены хрящевые грыжи в телах Thvin—Thix, деформирующий спондилез нижних грудных позвонков. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 230 мм вод. ст., блокады субарахнондального пространства нет. Состав жидкости нормальный.
Диагноз: деформирующий спондилез грудного отдела, хрящевые грыжи в телах Thvni—Thix, миелопатия, спинальный арахноидит. В связи с выраженностью болевого синдрома, отсутствием эффекта после повторных длительных курсов лечения, включая и бальнеологическое, рекомендовано оперативное лечение.
В связи с длительной временной нетрудоспособностью, сомнительным трудовым прогнозом больная непригодна к профессиональному труду, установлена инвалидность II группы Через 4 мес. оперирована в нейрохирургическом отделении Московской клинической больницы им. С. П. Боткина. Ламинэктомии Thvn—Thix с вскрытием твердой мозговой оболочки. Спинной мозг атрофичен, уменьшен в объеме, бледен, не пульсирует, обнаружены арахнондальные спайки в области Thvn —Thvni. Паутинная оболочка утолщенная, мутная, При ревизии спинномозгового канала зонд свободно уходил кверху и книзу на расстояние 2 позвонков. Спайки рассечены.
Отчетливого улучшении после оперативного лечения не наблюдалось. Через 1/2 года после операции проведен курс риггеногерапии (300 Р). Через 2 1/2 года после операции состояние удовлетворительное. Сохранялась нерезкая опоясывающая боль в грудной клетке, больше слева, ужиливающаяся при движениях. Несколько усилен грудной кифоз, ограничены движения в грудном отделе позвоночника. Гиперестезия по проводниковому типу от 111 yin с двух сторон умеренное повышение коленных и ахилловых рефлексов, D>S, снижение брюшных рефлексов, D
Развитие арахноидита вследствие дегенеративных изменений межпозвонковых дисков в грудном, как и в шейном отделе, следует считать результатом хронического травмирования оболочек остеофитами. Относительная редкость арахноидитов, обусловленных дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, связана, по видимому, с тем, что в грудном отделе остеофиты образуются преимущественно в передних частях тел позвонков.
Больные миелопатией и спинальным арахноидитом, обусловленными дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника, при выраженном болевом синдроме временно нетрудоспособны. О выраженности болевого синдрома свидетельствуют ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника, некоторое напряжение длинных мышц спины. При тяжелом болевом синдроме больные при движениях, ходьбе щадят позвоночник, при перемене положения тела, переходе из горизонтального (на спине) положения в вертикальное, или наоборот, они поворачиваются на бок. Небольшое увеличение количества белка или нормальный состав спинномозговой жидкости не исключает у больного болевой синдром.
Лечение. Экспертиза трудоспособности
Больные миелопатией и спинальным арахноидитом, обусловленными грудным остеохондрозом, нуждаются в лечении электрофорезом с новокаином и подпетыми соединениями, сероводородными ваннами, инъекциями витаминов B1 и В12.. П. М. Маджидов, М. Д. Дусмуратов (1982) рекомендуют электрофорез лидазы (лидаза вводится с анода при силе тока 15 -20 мА, продолжительность сеанса 15—20 мни, на курс 10 — 15 сеансов) в сочетании с ее подкожным введением по 64 ед. ежедневно, на курс 12— 15 инъекций.
X. Г. Ходос (1948), И. Я. Раздольский (1956), Д. Г. Шефер (1957), К. Гсииер и Я. Ироут (1964) отмечают положительный эффект рентгенотерапии. Что касается оперативного лечения, то следует отмстить, что, по мнению X. Г. Ходоса (1948), оперативное лечение дает малоудовлетворяющие результаты. К. Геннер и Я. Ироут (1964) считают, что оперативное лечение дает хорошие результаты при кистозной форме. При слипчивом арахноидите достаточно освободить несколько спаек, фиксирующих спинной мозг, пересечь несколько волокон зубчатой связки, чтобы восстановить физиологические движения спинного мозга. Спайки с мягкой мозговой оболочкой, по мнению авторов, необходимо щадить. При несоблюдении указанных условий возможно образование новых спаек.
A. Fluekigcr (1970) отмечает, что при спинальном арахноидите паилучший эффект дает комбинированное лечение (ламинэктомия, освобождающая от спаек, с последующей рентгенотерапией в раннем послеоперационном периоде). В этой группе больных улучшение отмечено в 60 % случаев, а при одном только хирургическом лечении — в 40 % случаев.
При улучшении состояния, исчезновении или значительном уменьшении боли больным можно разрешить работу без поднятия тяжести, значительного физического напряжения, длительного вынужденного положения туловища. В случае потери или снижения квалификации при переводе на работу, исключающую указанные факторы, больных следует направлять на ВТЭК. Лица, занимающиеся умственным трудом, могут работать по специальности, однако их следует освобождать от разъездов, командировок, дополнительных нагрузок.
Паши рекомендации по определению трудоспособности и трудоустройству больных миелопатией и спинальным арахноидитом, обусловленными дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, соответствуют рекомендациям по экспертизе трудоспособности при спинальном арахноидите другой этнологии [Боголепов Н. К,. Арбатская Ю. Д., 1960- Геннер К., Ироут Я., 1964].
После обследования в больнице у 5 человек установлена временная нетрудоспособность, 1 был трудоспособен на своей работе, 1 больная была непригодной к профессиональному труду, 1 больную мы рекомендовали направить на ВТЭК.
Через 1—4 года после обследования в больнице больной, признанный трудоспособным на своей работе (слесарь по ремонту приборов), продолжает свою работу- больная, признанная непригодной к профессиональному труду, остается инвалидом II группы, одна больная имеет инвалидность III группы. Из 5 временно нетрудоспособных больных 2 человека возвратились после лечения к своей работе, 2 человека были устроены на работу в облегченных условиях без потери квалификации (по линии ВКК), 1 больная (маляр) имеет инвалидность III группы (через 2 года в связи с освоением новой специальности инвалидность была снята). В одном случае проводилась рентгенотерапия (суммарная доза 500 Р), после чего наступило Отчетливое улучшение состояния. При осмотре через
года после рентгенотерапии состояние больной удовлетворительное, боли в спине появляются лишь при переутомлении. В неврологическом статусе, за исключением снижения и асимметрии брюшных рефлексов, патологии не наблюдалось. У 1 больной проведено оперативное лечение (рассечение арахноидальных спаек) без отчетливого улучшения. Последующая рентгенотерапия несколько улучшила состояние.
