Рентгенодиагностика инородных тел пищевода - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Видео: Острый гастрит у собаки
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПИЩЕВОДА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль при определении инородных тел пищевода и их осложнений (С. В. Иванова-Подобед, 1932- Г. М. Земцов, 1952- Г. И. Рылова, 1970, и др.).
Обзорной рентгеноскопией определяют лишь очень немногие инородные тела (зубные протезы, металлические предметы, компактные крупные мясные кости и др.) (рис. 18).
Для выявления так называемых невидимых инородных тел применяют контрастное вещество — бариевую пасту. Этот метод впервые был предложен Lenk в 1923 г., автор для этих целей использовал бариевую массу в капсулах. С. В. Иванова-Подобед видоизменила метод и подтвердила его большую разрешающую способность. Применяемая с тех пор в Институте имени Н. В. Склифосовского методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Это необходимо для возможно более полного смывания контрастного вещества со слизистой оболочки пищевода. Бариевая масса при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного времени не смывается водой.
Наш опыт, как и данные других авторов (К. Б. Радугин, Б. Н. Невский, Л. М. Шапиро, 1973), показывает, что использование в целях рентгенодиагностики невидимых инородных тел пищевода методики глотания кусочков ваты, смешанной с бариевой пастой (в любой модификации), малопригодно, так как ватка может задержаться на уровне имеющейся травмы слизистой оболочки пищевода и в то же время свободно может пройти по пищеводу при наличии инородного тела. Большой клинический материал свидетельствует о полной несостоятельности методики, а позднее распознавание ведет к большому количеству возникающих тяжелых осложнений.
Рис. 18. Рентгенограмма шеи (прямая проекция). В проекции пищевода определяется металлическое инородное тело.
Для выявления инородных тел глотки и верхнего отдела пищевода Г. М. Земцов (1952) предложил метод бесконтрастного исследования. Больной при этом сидит на стуле, снабженном подголовником, на который он опирается затылком. На уровне шеи на подвижной раме устанавливают кассету с пленкой размером 13X18 см. На расстоянии не менее 150 см от кассеты помещают рентгеновскую трубку. Получаемая при этом рентгенограмма шеи достаточно контрастна, содержит большое число мелких деталей с хорошо определяемой структурой мягких тканей (рис. 19). Рентгенограммы шеи производят в прямой и боковой проекции. 
Рис. 19. Рентгенограмма шеи (боковая проекция) по методу Земцова. На уровне тела VI шейного позвонка в проекции пищевода определяется инородное тело — мясная кость.
При отрицательных данных исследования прибегают к дополнительному обследованию пищевода по методу С. В. Ивановой-Подобед.
В многочисленных работах отмечено, что в 75% случаев в пищеводе застревают кости, причем в 50—60% случаев — рыбьи. Вследствие неровных краев они легко вклиниваются в стенку пищевода, вызывая нередко осложнения.
Рентгенодиагностика инородных тел пищевода при исследовании по методу Ивановой-Подобед в основном сводится к определению пятна бария в просвете пищевода, которое остается после приема бариевой пасты и воды. Форма этого остаточного пятна зависит от характераинородного тела, застрявшего в просвете пищевода. Полноценная рентгенологическая характеристика инородного тела пищевода может быть получена только при изучении данных двух рентгенограмм: в боковой и прямой проекциях шеи или грудной клетки (в зависимости от локализации инородного тела). В преобладающем большинстве случаев при больших и плотных инородных телах (например, мясные кости) в проекции пищевода выявляется дополнительная тень с неравномерным скоплением контрастного вещества на ее поверхности (рис. 20,а,б). При вклинении в просвет пищевода небольших острых рыбьих или мясных костей на рентгенограмме в боковой проекции определяется небольшое округлое остаточное пятно, а на прямой рентгенограмме выявляется линейная тень, располагающаяся в просвете пищевода в поперечном направлении. При попадании в пищевод фруктовых косточек и других полуокруглых и округлых предметов рентгенологически выявляется симптом обтекания дополнительного образования с частичной импрегнацией контрастной массой его поверхности.
Особое место в проблеме выявления инородных тел глотки и пищевода занимают возникающие при этом осложнения, от своевременной и точной диагностики которых во многом зависят характер течения процесса и метод лечения. Осложнения могут быть вызваны самим инородным телом, глубоко внедрившимся в стенку пищевода, могут быть результатом применения различных инструментальных методов удаления инородного тела.
На основании клинико-рентгенологических и патоморфологических данных различают следующие виды травматических повреждений стенки пищевода: несквозные (поверхностные и глубокие ссадины) и сквозные (перфорация пищевода).
Поверхностные ссадины обычно вызываются небольшими острыми инородными телами, которые, проходя по пищеводу, наносят поверхностные повреждения слизистой оболочке, субъективно вызывая ощущение наличия инородного тела. Больные с такими изменениями составляют около 75% числа обращающихся с жалобами на наличие инородного тела в пищеводе. При рентгенологическом исследовании этой группы больных обычно определяются небольшие отдельные полоски контрастной взвеси, остающиеся после приема воды и располагающиеся по ходу складок слизистой оболочки.
Рис. 20. Рентгенограмма шеи.
а — боковая проекция. На уровне тела VI шейного позвонка в просвете пищевода определяется инородное тело, импрегнированное бариевой взвесью — рыбья кость- б — прямая проекция. Инородное тело располагается поперечно.
Эти повреждения, как правило, не сопровождаются развитием воспалительной инфильтрации в околопищеводной клетчатке. При повторном рентгенологическом исследовании через 2—3 сут изменений на слизистой оболочке пищевода обнаружить обычно не удается.
Глубокие ссадины пищевода возникают чаще всего после удаления крупных и острых инородных тел либо после приема больными грубой пищи с целью протолкнуть инородное тело в желудок. Рентгенологическая семиотика глубоких, но несквозных повреждений стенки пищевода отличается значительным разнообразием.
Этот вид травмы пищевода проявляется различными по форме и величине «карманами» по ходу слизистой оболочки, в которых при контрастном исследовании отмечается продолжительная задержка бариевой взвеси. Вследствие этого при однократном исследовании не всегда удается дифференцировать глубокую ссадину пищевода и инородное тело. При этих видах повреждений, как правило, отмечается быстрое, выраженное развитие воспалительных изменений в околопищеводной клетчатке.
Я. А. Фастовский и Б. Н. Невский (1963) наблюдали появление так называемой воздушной стрелки в пищеводе над уровнем травмированной слизистой оболочки.
Среди осложнений, наступающих после попадания инородных тел в пищевод, особое место занимают перфорации стенки пищевода. Такие повреждения клинически тяжело протекают и нередко заканчиваются смертельным исходом. 
Рис. 21. Рентгенограмма шеи (боковая проекция). На уровне тела VII шейного позвонка определяется инородное тело, в околопищеводной клетчатке шеи — полоски воздуха.
По нашим данным, перфорации пищевода отмечаются в среднем у 2,4% больных, подвергшихся эзофагоскопии. Перфорации пищевода могут быть следствием внедрения инородного тела в стенку пищевода или могут возникать в процессе эзофагоскопии в результате применения чрезмерно грубой силы. Рентгенологические симптомы перфорации пищевода складываются из признаков наличия инородного тела (остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки) и характерных изменений, возникающих при травматических повреждениях стенки пищевода (эмфизема мягких тканей шеи, инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи) (рис. 21).
Рентгенологические признаки перфорации пищевода разделяются на прямые, или основные, и косвенные — функциональные.
Основными симптомами перфорации пищевода являются наличие воздуха в мягких тканях шеи и средостения, а также затекание контрастного вещества за контуры пищевода. К косвенным симптомам относятся воспалительные изменения в околопищеводной клетчатке и средостении, появление пневмоторакса или гидропневмоторакса. Функциональными признаками являются длительная задержка контрастной массы в валлекулах и синусах гортаноглотки, спазм пищевода на уровне травмы, ограниченная подвижность диафрагмы.
При травме шейного отдела пищевода воздух скапливается в превертебральном пространстве и имеет вид узких полосок. При этом отмечается расширение позадиглоточного пространства. Этот признак в литературе описывается как симптом «мягких тканей» (А. А. Штусс, 1955). Количество воздуха в мягких тканях шеи и особенности его рентгенологического отображения зависят прежде всего от локализации, размера и формы перфорации пищевода. При перфорациях шейного отдела в мягких тканях шеи обнаруживается значительно большее количество воздуха, чем при перфорациях грудного отдела пищевода.
По нашим данным, перфорации пищевода в 20% случаев не сопровождаются эмфиземой. Воздух в мягких тканях шеи отсутствует, как правило, при небольших размерах перфорационного отверстия, имеющего линейную форму. В зависимости от расположения воздуха в мягких тканях шеи различают глубокую, или ограниченную, эмфизему, не доступную пальпации, и диффузную, легко определяющуюся клинически пальпацией.
При ограниченной эмфиземе шеи воздух в основном определяется на стороне травмы пищевода, возникает она обычно при небольших перфорациях. При диффузной эмфиземе воздух равномерно распределяется между мышцами и в подкожной клетчатке с обеих сторон, но на стороне повреждения количество воздуха обычно больше.
Эмфизема средостения отмечается при значительных размерах перфорационного отверстия в грудном отделе пищевода, воздух при этом располагается вокруг срединной тени и нередко распространяется в околопищеводной клетчатке всего заднего средостения.
Затекание контрастного вещества за контуры пищевода — не менее важный рентгенологический симптом перфорации. Затекание в большинстве случаев происходит в околопищеводную клетчатку, а при образовании свища между пищеводом и трахеей или бронхами контрастная масса проникает в трахею или бронхи. Количество затекающей контрастной массы зависит от величины и формы раны пищевода. При небольших размерах перфорации контрастное вещество выходит за контуры пищевода в небольшом количестве, основная масса его беспрепятственно проходит в желудок.
Большие разрывы стенки пищевода с неровными краями сопровождаются выхождением значительных количеств контрастного вещества за пределы органа. Точное определение уровня перфорации удается определить во время акта глотания при рентгеноскопии, а не на рентгенограммах. Контрастная масса может скопиться в околопищеводной клетчатке или в средостении на большом расстоянии от места травмы пищевода (рис. 22).
Попадание бариевой взвеси в трахею при парезе надгортанника может быть неправильно истолковано как перфорация пищевода. В связи с этим рентгенологическое исследование не следует проводить тотчас после эзофагоскопии (при продолжающейся анестезии глотки). При проникающем повреждении стенки пищевода неизбежно развивается отек клетчатки, окружающей пищевод, с развитием в течение первых суток гнойного или негнойного воспаления (А. И. Иванов, 1954- Е. Н. Попов, 1955). Воспалительный процесс в клетчатке средостения при рентгенологическом исследовании диагностируется на основании затемнения соответствующего отдела средостения, расширения срединной тени, смещения трахеи.
Негнойные воспалительные процессы околопищеводной клетчатки шеи или средостения могут протекать локально или диффузно. Гнойный процесс также может развиваться местно — в виде гнойника, диффузно — в виде флегмоны. Рентгенологическая картина гнойных и негнойных процессов в околопищеводной клетчатке различна.
Рис. 22. Рентгенограмма грудной клетки. Контрастное вещество определяется за пределами пищевода в клетчатке средостения.
При негнойных периэзофагитах определяется умеренное расширение и уплотнение тени околопищеводной клетчатки без смещения трахеи. Динамическое наблюдение в течение 3—4 дней указывает на уменьшение воспалительных изменений, что обычно сочетается с благоприятной клинической картиной течения болезни.
Воспалительные процессы в околопищеводной клетчатке шеи при рентгенологическом исследовании обнаруживаются в положении больного на боку. При этом наблюдается расширение и уплотнение тени, расположенной между позвоночником и трахеей, иногда со смещением последней кпереди. При исследовании в косых проекциях, являющихся оптимальными, выявляется ограниченное, или диффузное, затемнение тени средостения.
При воспалительных процессах, распространяющихся до уровня тел VI—VII грудных позвонков, выявляется расширение верхне-срединной тени. Аортальная дуга при этом плохо контурируется, тень трахеи завуалирована. Воспалительные процессы в нижнем средостении образуют дополнительную тень вблизи тени сердца справа. При увеличении размеров полостей сердца эта тень на прямой рентгенограмме грудной клетки может остаться незамеченной.
При развитии гнойно-деструктивных процессов резко меняется клинико-рентгенологическая симптоматика. В околопищеводной клетчатке шеи и в верхнем средостении определяются значительное расширение и уплотнение тени околопищеводной клетчатки, смещение трахеи, расширение срединной тени.
Воспалительные процессы в околопищеводной клетчатке развиваются вначале на уровне перфорации пищевода, что в значительной степени облегчает рентгенодиагностику, однако в случаях запоздалого распознавания воспалительный процесс может распространиться на значительное расстояние от места травмы пищевода.
При развитии абсцесса на фоне уплотненной и широкой тени околопищеводной клетчатки появляется четкий горизонтальный уровень жидкости различной формы и величин, отмечается смещение и сдавление трахеи (рис. 23).
Характерный ранний рентгенологический симптом флегмоны околопищеводной клетчатки шеи — расширение и уплотнение тени позадиглоточного и позадипищеводного пространств шеи и верхнего отдела средостения.
Среди осложнений, связанных с попаданием в пищевод инородных тел и развитием гнойных периэзофагитов и медиастинитов, особое место занимают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Б. С. Розанов (1961), Н. Д. Ювалова (1951) и др. указывают, что при травмах пищевода осложнения со стороны сердца чаще всего протекают в виде гнойного перикардита в сочетании с гнойными медиастинитами и плевритами.
Перфорация перикарда инородным телом пищевода представляет исключительную редкость и, как правило, заканчивается летальным исходом.
При рентгенологическом исследовании этой группы больных наблюдается симптом пневмоперикарда.
Рис. 23. Рентгенограмма шеи (боковая проекция). На уровне тела VI шейного позвонка определяется горизонтальный уровень жидкости и воздух — абсцесс.
Судя по данным литературы, а также нашим наблюдениям, перфорация кровеносного сосуда инородным телом пищевода встречается также чрезвычайно редко. Чаще происходит ограниченное расплавление сосудистой стенки вследствие перехода воспалительного процесса из средостения с последующей узурой сосуда и кровотечением (Е. Н. Попов, 1959- Б. М. Гепанавичюс, А. П. Кишонас, 1970- Г. А. Зейф, 1972). В большинстве случаев повреждается дуга аорты, непосредственно прилегающая к пищеводу.
Эти кровотечения всегда заканчиваются смертью больных. Н. Д. Ювалова (1951) считает, что эрозия аорты при инородных телах пищевода возникает вследствие первичного повреждения наружной стенки сосуда острием инородного тела, в результате чего образуется периваскулярная гематома. Вторичное присоединение инфекции ведет к расплавлению гематомы с образованием пролежня в стенке аорты и последующим кровотечением. Периваскулярную гематому аорты и ограниченный медиастинит, связанные с травмой инородным телом стенки пищевода и аорты, в ряде случаев можно обнаружить при рентгенологическом исследовании в виде ограниченного затемнения средостения и нерезко выраженного смещения пищевода на уровне гематомы.
