Острые гинекологические заболевания - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Рентгенологический метод исследования при острых гинекологических заболеваниях не получил широкого распространения (Frimann-Dahl, Lee, Shu-Ren Lin, 1972, и др.). Как правило, его применяют с целью исключить другие острые заболевания (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.). Тем не менее использование рентгенологического метода вполне оправдано и позволяет в ряде случаев уточнить характер и локализацию процесса. Рентгенологическое исследование заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и брюшной полости. Рентгенограммы производят при вертикальном (или в латеропозиции) и горизонтальном положении больной.
При острых воспалительных процессах отмечается нарушение двигательной функции кишечника (парезы или параличи различных отделов кишечника). Наиболее ярко выражены функциональные изменения при гнойных процессах, часто осложняющихся пельвеоперитонитом. Обзорные рентгенограммы брюшной полости имеют довольно типичную картину: петли толстой и тонкой кишки вздуты, располагаются преимущественно на уровне тел IV поясничного — I крестцового позвонков. Петли тонкой кишки образуют небольшие «арки» с закругленными концами или с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, располагаясь нередко с обеих сторон (рис. 71), но преимущественно на стороне воспалительного очага. При выраженном пельвеоперитоните тонкокишечные «арки» более отчетливые, больших размеров. Пневматизированные петли тонкой кишки в полости малого таза отсутствуют или их очень мало. При большом скоплении гноя полость малого таза затемнена. Рентгенологическое исследование позволяет дифференцировать острые гнойные заболевания придатков матки и острый аппендицит. Функциональные изменения кишечника обычно более отчетливо выражены при острых гнойных гинекологических заболеваниях, чем при остром аппендиците. Пневматизированные петли тонкой кишки в полости малого таза чаще встречаются при остром аппендиците- при пельвеоперитоните они располагаются на уровне тел IV—V поясничных позвонков справа и слева. При острых воспалительных гинекологических заболеваниях сколиоз поясничного отдела позвоночника и затушевывание наружного края большой поясничной мышцы чаще отсутствуют. Трудности при рентгенологическом исследовании возникают в случаях, когда наряду с гнойным сальпингитом развивается вторичный аппендицит (чаще всего периаппендицит). 
Рис. 71. Рентгенограмма брюшной полости. Вздутые петли тонкой и толстой кишок располагаются в нижней половине брюшной полости (пельвеоперитонит).
При этом более выражены функциональные изменения в правой подвздошной области, а также присоединяются характерные признаки острого аппендицита: вздутие и более четкий горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке, газ и мелкие горизонтальные уровни жидкости в терминальной петле подвздошной кишки (с локализацией на фоне крыла подвздошной кости и в малом тазу), левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, затушевывание нижних отделов правой большой поясничной мышцы.
В таких случаях рентгенолог может высказываться лишь о наличии воспалительного процесса в правой подвздошной области.
Рис. 72. На рентгенограмме брюшной полости, произведенной после введения воздуха в толстую кишку, в левом латеральном канале определяется свободная жидкость (внематочная беременность, разрыв левой трубы).
Но иногда на основании тщательного анализа всех симптомов, характерных как для острого аппендицита, так и для пельвеоперитонита в сочетании с характерной клинической картиной острого гинекологического заболевания, можно предположить наличие первичного острого гинекологического заболевания и вторичного аппендицита. При перекруте кист яичников или опухолей, имеющих ножку, на рентгенограммах отмечаются небольшие воздушные тонкокишечные «арки», локализующиеся обычно на стороне заболевания, на уровне тел IV поясничного — I крестцового позвонков. Иногда обнаруживается небольшое вздутие толстой кишки, чаще сигмовидной, без уровней жидкости. В части случаев в полости малого таза выявляется тень самого образования обычно округлой формы. Тень кисты однородна, изредка на фоне затемнения удается определить и содержимое дермоидной кисты (костные элементы, зубы, отложения извести). Кисты больших размеров вызывают смещение кишечных петель кнаружи и кверху.
Рис. 73. Гистеросальпингограмма. Определяется выраженное колбовидное вздутие дистального отдела левой трубы с дефектом наполнения неправильной формы (внематочная беременность без разрыва трубы).
Разрыв кист яичников и трубы при внематочной беременности характеризуется наличием свободной жидкости в брюшной полости, определяющейся обычно на рентгенограмме, выполненной при горизонтальном положении больной. При этом отчетливо определяются однородное затемнение полости малого таза, расширение и затемнение прилежащего латерального канала, имеющего вид четкой ленты, суживающейся кверху (наиболее широкой она выглядит на уровне крыла подвздошной кости).
Таблица 2 Рентгенологические симптомы при некоторых острых воспалительных
заболеваниях (по данным обзорного исследования)
Остры Л панкреатит | Острый холецистит | Острый аппендицит | Острые гинекологические заболевания |
1. Вздутие желудка с горизонтальным уровнем жидкости (вследствие пилороспазма при преимущественном поражении головки железы) | Вздутие желудка с горизонтальным уровнем жидкости (вследствие пилороспазма) | Вздутие желудка отсутствует | Вздутие желудка отсутствует |
2. Ограниченное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие) или вздутие правой и левой половин толстой кишки при отсутствии газа в поперечной ободочной кишке (симптом «вырезанной кишки») | Ограниченное вздутие правой половины толстой кишки, преимущественно в области печеночного угла Видео: Анализы при заболеваниях желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы | Ограниченное вздутие слепой, нередко — и восходящей кишки | Вздутие сигмовидной, реже — слепой кишки |
3. Горизонтальные уровни жидкости п толстой кишке отсутствуют | Горизонтальные уровни жидкости в толстой кишке отсутствуют Видео: Тяжелый острый панкреатит Принципы лечения Профессор Стяжкина С Н | Четкий горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке | Горизонтальный уровень жидкости, как правило, отсутствует. Уровень жидкости в слепой кишке нередко появляется при вторичном воспалении отростка (периаппендицит) |
4. | Пневматизированные петли тонкой кишки образуют 1—2 воздушные «арки» (симптом «дежурной» петли) без четких уровней жидкости | Петли тонкой кишки, содержащие газ, образуют 1— 2 небольшие «арки» без четких уровней жидкости | Газ в петлях тонкой кишки определяется в небольшом количестве в виде небольших отдельных пузырьков, реже — мелких «арок» с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости | Пневматизированные петли тонкой кишки образуют большие «арки», реже газ определяется в виде мелких скоплений и «арок». В малом тазу вздутые петли тонкой кишки отсутствуют |
5. | Затемнение в верхней половине брюшной полости (при отеке тканей, наличии свободной жидкости) | Затемнение в подпеченочной области (при наличии воспалительного инфильтрата) или тень застойного желчного пузыря | Затемнение в илеоцекальной области (при наличии воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости) | Затемнение в области малого таза (при наличии гноя, жидкости) |
6. | Нечеткость контуров печени, одной из почек, большой поясничной мышцы | Нечеткость контуров нижнего края печени (при наличии воспалительного инфильтрата) | Нечеткость контур нижнего края правой большой поясничной мышцы | |
7. | Конкременты в проекции поджелудочной железы | Конкременты в проекции желчного пузыря | Конкременты в проекции отростка | — |
8. Ограничение подвижности одного из куполов диафрагмы (чаще левого) | Ограничение подвижности правого купола диафрагмы | |||
Наружный край затемнения имеет ровный контур, выпуклый кнаружи- внутренний контур может быть менее четким и неровным за счет давления прилежащих кишечных петель. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем шире и интенсивнее затемнен прилежащий латеральный канал.
Вздутие петель тонкой и толстой кишок при внематочной беременности и разрыве кист обычно выражено нерезко или отсутствует. При наличии тонкокишечных «арок» они небольшие, немногочисленные, края их, как правило, закруглены, располагаются чаще на уровне тел IV—V поясничных позвонков. Отсутствие газа в кишечных петлях при внематочной беременности нередко затрудняет выявление свободной жидкости в брюшной полости при обзорном рентгенологическом исследовании. В. Н. Евдокимов и Е. М. Альтовский в 1973 г.* предложили применить методику контрастирования толстой кишки воздухом, что создает благоприятные условия для выявления свободной жидкости в одном из латеральных каналов брюшной полости (рис. 72). При острых гинекологических заболеваниях обычно отсутствуют реактивные изменения в легких, плевре и нарушение функции диафрагмы. Как правило, развиваются они только при разлитом перитоните.
При внематочной беременности (без разрыва трубы), когда отсутствуют симптомы внутрибрюшного кровотечения, применяется гистеросальпингография с водорастворимыми контрастными препаратами (Е. М. Альтовский, 1972- Ekengren, Ryden, 1954, и др.).
Признаками трубной беременности при гистеросальпингографии являются гипотония матки (некоторое увеличение размеров ее полости) и расширение одной из труб или колбообразное ее вздутие на небольшом протяжении с округлым дефектом наполнения внутри ее просвета (рис. 73).
* Рационализаторское предложение № 23 от 16/VII 1974 г. «Способ дополнительного контрастирования толстой кишки воздухом для диагностики внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности».
Применение обзорного исследования для определения - свободной крови в брюшной полости при внематочной беременности, а при отсутствии внутрибрюшного кровотечения— гистеросальпингография позволяет значительно улучшить своевременную диагностику внематочной беременности (табл. 2).
