Диагностический подход при лихорадке неясного происхождения - лихорадка неясного происхождения

Оглавление
Лихорадка неясного происхождения
Диагностический подход при лихорадке неясного происхождения
Оценка лихорадки неясного происхождения

Диагностика лихорадки неясного происхождения должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется столько много причин лихорадки неясного происхождения, а следовательно, и столько методик оценки больного лихорадкой неясного происхождения, что направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации. Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми и приводят к простым диагнозам.

Схема диагностического подхода к больному с лихорадкой неясного происхождения указана на рис. Вначале необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах. Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме какихлибо веществ, в том числе алкоголя.

Схема диагностического подхода у больных с лихорадкой неясного происхождения.

После этого проводят внимательно подробное физикальное обследование и обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи. В схему стандартного обследования больных с лихорадкой неясного происхождения включается посев крови и мочи.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы заподозрить на основании результатов перечисленных исследований. Врач должен помнить о том, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или в исключении с помощью дополнительных методов исследования. Поскольку гипотезы строятся на основе имеющихся данных, для врача весьма важно расширять свой кругозор, обращаясь к обзорам физиологических систем и классов заболевания (табл.), или спискам причин- лихорадки неясного происхождения (табл. 1).

Классификация патологических состояний, которые могут вызывать повышение температуры тела

Инфекционные	Токсические
Опухолевые	Эндокринные
Иммунологические	Метаболические
Коллагеновые	Врожденные
Сосудистые	Травматические
Дегенеративные	С неизвестной причиной
Демиелинизирующие

Весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если на основании клинического и лабораторного исследования возникают новые предположения и новые диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с лихорадкой неясного происхождения, врач должен концентрироваться на клинической картине данного больного, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если на основании перечисленных факторов возникает более или менее достоверная гипотеза, необходимо ее проверить в первую очередь. Исключением являются случаи, когда для подтверждениягипотезы требуется большое количество дополнительных исследований. Соблюдая эти принципы, обычно приходится первыми проводить неинвазивные исследования в направлении, указанном данными анамнеза и физикального исследования, а затем переходить к более инвазивным и менее прицельным исследованиям.
Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти принципы.

Таблица 2. Возможные причины лихорадки неясного происхождения

Инфекции
Генерализованные	Тиф Бруцеллез
Бактериальные
Микобактериальные	Туберкулез
Спирохетозные	Сифилис
	Лептоспироз
Грибковые	Гистоплазмоз
Протозойные	Малярия
	Токсоплазмоз
Паразитарные	Стронгилоидоз
Вирусные	Миграция личинок во внутренних органах
	Цитомегаловнрус
	Вирус Эпштейна—Барр
Локальные
Сердечно-сосудистые	Инфекционный эндокардит
	Инфицированная аневризма или сосудистый протез, включаякишечнососудистый свищ
	Гнойный тромбофлебит
Грудная полость	Эмпиема
Брюшная полость	Перитонит туберкулезный, бактериальный
	Гепатит вирусный, бактериальный, амебный Видео: Анемия
	Холангит
	Абсцесс селезенки, поддиафрагмальный, печени, подпеченочный, поджелудочной железы, желчного пузыря,толстой кишки, включая аппендикулярный- тазовый, тубоовариальный
Мочевыводящие пути	Внутрипочечная инфекция
	Инфекция перинефрия
	Инфекция простаты
Кожа или кости	Инфицированные пролежни с или без остеомиелита
	Остеомиелит
	Инфекции зубов и челюсти
Новообразования
Крови	Лимфома
	Болезнь Ходжкина
	Острый лейкоз
	Ангиобластическая лимфаденопатия
Другой локализации	Прочие Гепатома
	Гипернефрома
	Миксома предсердня
	Метастазы с любым первичным очагом
Прием лекарственных препаратов	Антибиотики (особенно пенициллинового ряда)
	Гипотензивные
	Антибиотики Рлактамового ряда
	Апрессин Дифенин
	Прочие
Иммунокомплексные болезни	Системная красная волчанка
	Ревматоидный артрит
	Ревматизм
Васкулиты	Височный артериит
	Узелковый периартериит
	Изолированный ангиит
	Артериит Такаясу
	Прочие
Заболевания печени	Грануламатозный гепатит
	Алкогольные поражения печени
Заболевания желудочнокишечного тракта	Воспалительные заболевания кишечника
	Болезнь Уипла
Заболевания центральной нервной системы	Инфекции
	Опухоли
Редкие заболевания	Семейная средиземноморская лихорадка
	Болезнь Вебера—Крисчена
	Циклическая нейтропения
	Эозинофильный фасцинт
Прочие заболевания	Саркоидоз
	Рецидивирующие эмболии легочной артерии
Искусственно вызванная лихорадка
Недиагностируемая лихорадка неясного происхождения	Самостоятельно исчезает
	Самостоятельно исчезает, но рецидивирует с правильными илинеправильными интервалами
	Исчезает при эмпирической терапии, с рецидивами или безних

Заболевания, вызываемые редкими микроорганизмами

Клинический пример. Мужчина 56 лет чувствовал себя, совершенно здоровым. За 2 мес до поступления в стационар он заметил у себя перемежающуюся лихорадку (часто превышала 38 °С), утомляемость и уменьшение массы тела. Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности и боли в спине. Других симптомов, в частности касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочнокишечного тракта, больной не отмечал. При клиническом исследовании больной выглядел старше своего возраста. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезенки, данные неврологического обследования — в пределах нормы. Отмечалась отечность и болезненность при пальпации яичка. Результаты первоначальных лабораторных исследований (уровень гемоглобина, число лейкоцитов, уровень креатинина и электролитов плазмы, печеночные пробы, общий белок, плазмы, данные анализа и посевы мочи, рентгенограмма грудной клетки и кардиограммы) оказались в норме.

По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует обратиться к опубликованной выше таблице причин лихорадки неясного происхождения, в частности, выяснить вероятность трех основных причин лихорадки — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани. У больного имеется одинаковая вероятность обнаружения любого из приведенных заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений. Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулез, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза. Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скринингтесты на наличие коллагеновых заболеваний.

Приведенные выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с лихорадкой неясного происхождения. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного. В этом случае анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной сказал правду, что всегда у него было отличное здоровье, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот, в регионе где отмечается высокая распространенность бруцеллеза. В его стаде также отмечались случаи бруцеллеза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша. На основании этих данных был поставлен диагноз бруцеллеза, подтвержденный обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.

Этот клинический пример содержит ряд важных поучительных моментов. Вопервых, у больного была неосложненная инфекция, вызванная одним микроорганизмом, причем в ее типичной форме. Рассказ больного о проявлениях заболевания весьма близко напоминал бы описание болезни в учебнике при условии, что врач собрал бы необходимую эпидемиологическую информацию и знал, к какому учебнику обратиться. В данном случае диагноз бруцеллеза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследованием. Низкая распространенность этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными. Вовторых, в данном случае ясно, что больного не следовало госпитализировать на одну неделю без определенного диагноза, считая его больным с лихорадкой неясного происхождения. При внимательном сборе анамнеза и проведении серологического исследования диагноз мот быть с уверенностью поставлен гораздо раньше, хотя заболевание у больного длилось не менее 8 нед. Втретьих, дополнительные клинические данные, а также уточнение анамнеза могут существенно изменить диагностический подход к больному. Предположим, например, что описанный больной воспитывался у бабушки, потому что его отец и мать болели туберкулезом. Более того, предположим, что он жил в Москве и никогда не получал противотуберкулезной терапии. Теоретически у него имеется, хотя и крайне малая, вероятность заражения бруцеллезом через продукты питания, импортированные из стран, неблагополучных по этому заболеванию. Другими словами, при абсолютно таких же данных анамнеза настоящего заболевания, идентичных клинических и лабораторных показателях диагностический подход будет совершенно другим в зависимости от общего эпидемиологического и клинического впечатления о больном. Последний пример подтверждает основной принцип оценки лихорадки неясного происхождения: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, т. е. те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые считаются наиболее вероятной причиной лихорадки неясного происхождения, указанных в учебниках и таблицах.

Прочие инфекционные причины лихорадки неясного происхождения указаны в табл. 2. Генерализованные инфекции могут протекать без местных симптомов, которые часто оказывают помощь в постановке диагноза. Диссеминированный гистоплазмоз встречается гораздо чаще в южных регионах России, чем в севернее, он может проявляться лихорадка неясного происхождения. Больные тифом обычно приезжают из других стран с очень плохой санитарной обстановкой. Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз) или цитомегаловирусом, легко обнаружить с помощью изучения мазка периферической крови и серологических проб. Они могут наблюдаться у больных любого возраста, хотя, цитомегаловирусные инфекции встречаются обычно после переливания крови или у лиц с иммунным дефицитом. Следует отметить, что круг возможных причин лихорадки неясного происхождения у лиц с иммунодефицитными состояниями еще больше, поскольку у них не возникает воспалительная реакция, однако эти особенности не рассматриваются в настоящей главе. Считается, что лептоспироз и сифилис могут вызывать лихорадку неясного происхождения, правда за 3 нед. лептоспироз обычно самостоятельно проходит, но лихорадка, вызванная сифилисом, может продолжаться месяц и более. Амебный колит или гепатит (с образованием абсцесса или без него) обычно проявляется симптомами, связанными с этими органами- |В большинстве случаев диагноз этих заболеваний поставить просто и диагностические ошибки встречаются редко.

Инфекционные поражения отдельных органов обычно сопровождаются соответствующими симптомами, которые могут направить диагностический поиск. Диагноз эндокардита обычно ставится в первые несколько дней госпитализации, поскольку в настоящее время посев крови проводят гораздо чаще, чем десятилетия назад, к тому же значительно улучшилось качество микробных сред. Эндокардиты с отрицательным результатом посева крови у больных, не леченных антибиотиками, встречаются редко. При эндокардите местные изменения не всегда обнаруживаются, однако часто можно выслушать шум над областью сердца или наблюдать периферические симптомы эндокардита. Если у больного ранее обнаруживалось нарушение функции клапанов сердца, диагноз эндокардита становится более вероятным. Инфицированные сосудистые протезы или, реже, инфицированные аневризмы также могут вызывать лихорадку неясного происхождения- эти состояния довольно легко заподозрить на основании данных анамнеза. Инфекции других органов и систем, например легких, плевральной полости, брюшной полости, мочевыводящего тракта, мягких тканей, костей, нередко бывают причиной лихорадки неясного происхождения и обсуждаются ниже.

Злокачественные новообразования

Клинический пример. Больной 50 лет поступил в инфекционное отделение по поводу лихорадки, продолжающейся несколько недель. Ранее никогда на здоровье не жаловался. Приблизительно 3—4 нед. назад у него стали отмечаться периодические подъемы температуры до 38,5 С, иногда с ознобами. При этом отмечались боли в суставах- больной заметил появление увеличенного лимфатического узла в области шеи. За время болезни больной потерял около 8 кг. Больному не переливались препараты крови, не проводились инъекции. Контакта с лицами, страдающими туберкулезом или инфекционным мононуклеозом, не отмечено. Кожная сыпь, зуд или патология половых органов не обнаружены. Больной выкуривал в год 80 пачек сигарет. Немедленно после первичного обращения к врачу больной получил внутривенно курс антибиотиков (неоправданно торопливая лечебная тактика) без эффекта. При клиническом исследовании обнаружено лишь увеличение лимфатических узлов на передней и задней поверхности шеи, в подмышечной и паховой области. Гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула оказались нормальными, данные биохимического исследования плазмы и печеночных функций — также в норме. Клинический диагноз лимфолейкоза был подтвержден с помощью биопсии лимфатического узла.

По нашим данным, чуть более чем у 50% всех больных с лихорадкой неясного происхождения обнаруживаются злокачественные процессы, те же цифры опубликованы недавно Larson и соавт. Предполагают, что опухоли могут вызывать лихорадку за счет секреции пирогенов (вероятно, с индивидуальной специфичностью), некроза или закупорки выводящих путей. Причиной лихорадки неясного происхождения могут быть самые разнообразные опухоли. Это прежде всего лимфолейкоз и болезнь Ходжкина, но возможны и другие заболевания. В качестве причины лихорадки неясного происхождения более вероятна метастазировавшая, чем одиночная, опухоль, но обе возможности исключить нельзя. Некоторые редкие первичные опухоли, например гепатома и гипернефрома, довольно часто вызывают лихорадку- этим же свойством, как предполагают, обладают любые опухоли, метастазирующие в печень. По нашим данным, основанным на собственном материале, чаще всего причиной лихорадки неясного происхождения бывают распространенные опухоли (например, легких или простаты). Особенно часто причиной лихорадки неясного происхождения, сохраняющейся на протяжении нескольких недель, несмотря на лечение различными антибиотиками, бывает бронхогенный рак легкого с рентгенологическими признаками инфильтрата вокруг или дистальнее опухоли. При этом рентгенологические признаки некроза часто отсутствуют, закупорка бронха, как правило, имеет место, а лихорадка часто проходит спонтанно. Механизм лихорадки, вызываемой опухолью, остается не совсем ясным, но наш клинический опыт содержит примеры практически любой опухоли, которая была причиной лихорадки неясного происхождения, даже если не было признаков некроза или инфицирования тканей. Механизм в этих случаях неясен, но наблюдения бесспорны. Отдельного обсуждения заслуживают случаи, когда у больного со злокачественной опухолью, получающего химиотерапию, развивается лихорадка. Эта ситуация в настоящей главе не рассматривается.

Если при поступлении у больного имеется лихорадка и увеличение лимфатических узлов, у врача может возникнуть несколько вариантов диагностического подхода. Врачи часто сразу проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов, хотя эта манипуляция далеко не всегда лучший путь к постановке диагноза. Существует много заболеваний, при которых гистологические изменения в лимфатических узлах неспецифичны, начиная с сифилиса, который полностью излечим и потенциально опасен, до инфекционного мононуклеаза и цитомегаловирусной инфекции, которые практически не поддаются лечению, но проходят самостоятельно. Как упоминалось выше, в данном случае порядок диагностических исследований должен определяться по их инвазивности. Даже в случаях, когда имеется серьезное основание предполагать, что биопсия даст специфический ответ, как в случае, приведенном выше, прежде следует провести серологические реакции на сифилис и инфекционный мононуклеоз, а также пробы на паховый лимфогранулематоз и цитомегаловирусную инфекцию. Если у больного имеется лимфолейкоз или рак легкого, то врача могут обвинить в потере нескольких дней госпитализации на проведение серологических проб. В то же время если окончательным диагнозом будет сифилис, обнаруженный с помощью положительной реакции Вассермана в разведении 1:128, то проведение биопсии лимфатического узла будет излишне.

Системные заболевания соединительной ткани

Клинический пример. Больной 72 лет поступил в клинику для выявления источника лихорадки, которая продолжается 2 года. Всю свою жизнь он отличался хорошим здоровьем и после ухода на пенсию чувствовал себя хорошо. Однако 2 года назад больной впервые отметил повышение температуры до 38 °С без ознобов и уменьшение массы тела. Никаких специфических жалоб, включая снижение чувствительности стоп, больной не предъявлял, у него не было ни кашля, ни мокроты, ни боли в животе, ни инфекций мочевыводящих путей, ни артралгий. Больной не выезжал никуда из города СанктПетербурга и не имел домашних животных. За время болезни он дважды госпитализировался, но попытки выявить причину лихорадки были безуспешны. При объективном исследовании обнаружена походка с широко расставленными ногами и потеря чувствительности (прикосновения, укол иглой, вибрация) в области стоп и голеней. Концентрация гемоглобина составила 125 г/л, число лейкоцитов — 4,2*10⁹/л, функция почек и концентрация электролитов были нормальными, печеночные пробы — также без патологии. Поскольку на основании анамнеза можно было заподозрить скрытую злокачественную опухоль, было начато подробное обследование для выявления первичной опухоли. У больного не было мышечных болей, тем не менее возникло подозрение, что имеется миозит в качестве составляющей паранеопластического синдрома. Проведена биопсия мышц, обнаружен «некротизирующий артериит». Тест на антиядерные антитела оказался положительным, проба на антитела к ДНК также положительна. Окончательный диагноз: системная красная волчанка.

Этот случай является примером ситуации, когда врач, наблюдающий больного, не получает никаких «подсказок» ни из анамнеза, ни из данных объективного исследования. В этом случае, как указано выше, правильная диагностическая тактика состоит в проведении серии скринингтестов, начиная с простых проб (общий анализ крови и серологические тесты) и заканчивая более сложными исследованиями. Порядок исследований всегда должен определяться вероятностью выявления положительного результата.

Таким образом, проба на антиядерные антитела должна проводиться перед скринингтестами на наличие скрытой злокачественной опухоли, а также до биопсии мышц, даже если последняя приводит к постановке правильного диагноза. Учитывая сравнительно высокую частоту височного артериита у больных пожилого возраста, мы рекомендуем проводить вначале биопсию височной артерии, а затем мышцы, однако начинать всегда следует с серологических исследований, включая пробу на антиядерные антитела и антитела к ДНК.

Несмотря на то, что в качестве причин лихорадки неясного происхождения инфекции, злокачественные опухоли и коллагеновые заболевания называют «большой тройкой», наш опыт говорит о том, что последние встречаются относительно редко. Отчасти это может объясняться особенностями популяции, исследованной нами, однако и другие авторы обнаружили заболевание соединительной ткани лишь у 10—15% больных с лихорадкой неясного происхождения. В своей последней работе, посвященной лихорадке неясного происхождения, Larson и соавт. сообщили о том, «то широкое распространение более глубоких знаний об аутоиммунных заболеваниях и доступность проб на антиядерные антитела уменьшили вероятность того, что больной с таким заболеванием будет «просмотрен» лечащими врачами до той стадии, когда появится необъяснимая лихорадка.
Поскольку любой васкулит может вызывать лихорадку, то об этой группе заболеваний следует всегда помнить, оценивая больного с лихорадкой неясного происхождения.

Лихорадка неясного происхождения, вызванная многими возможными причинами

Клинический пример. Больной 46 лет с длительно существующей тетраплегией поступил в стационар для обследования по поводу лихорадки неясного происхождения. Известно, что 6 нед. назад он попал в автомобильную катастрофу, получил сложный перелом бедра, потребовавший остеосинтеза пластинкой, разрывы печени и кишечника, потребовавшие лапаротомии, резекции кишечника, дренирования брюшной полости. В послеоперационном периоде больной перенес пневмонию с выпотным плевритом. После травмы больной практически непрерывно получал лечение цефалотином, геитамицином и затем ампициллином. При объективном обследовании наряду с признаками истощения обнаружена тетраплегия. Кожная сыпь отсутствует. Органы зрения, слуха в норме, нарушений глотания нет. Ригидности шейных мышц не обнаружено. В базальном отделе правого легкого обнаруживается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. Напряжение брюшной стенки не отмечается, хотя резистентность ее при пальпации неравномерна, патологические образования не определяются. Признаков инфицирования послеоперационного шва на животе нет. Отмечена индурация послеоперационного шва на бедре без признаков воспаления. Признаков нагноения в местах стояния внутривенных катетеров нет. Гематокрит — 32%. Лейкоциты — 16*10⁹/л, повышено число незрелых полиморфноядерных нейтрофилов. В анализе мочн — значительное количество лейкоцитов и бактерий. При посеве мочи выявлены штаммы Serratia и Candida albicans. На итгеиограмме грудной клетки обнаружена патология в области правого ребернодиафрагмального синуса в виде затемнения, которое может быть проявлением плеврита, наличия жидкости в плевральной полости или инфильтрации легочной ткани.

В противоположность первому больному, у которого имелась «чистая» лихорадка неясного происхождения, возникшая вне медицинского учреждения по неизвестной причине, последний больной представляет собой пример гораздо более чистой ситуации. Поэтому обследование его не должно проходить в соответствии с общей схемой обследования больных с лихорадкой неясного происхождения. В данном случае целесообразно начать обследование с выявления наиболее вероятных причин лихорадки у данного больного и в данной клинической ситуации, переходя к поиску менее вероятных причин только в том случае, если предыдущее исследование не даст убедительного результата. Так, кожные тесты с туберкулином в принципе провести можно, поскольку любой стресс может активировать дремлющую туберкулезную инфекцию, зато серологические пробы на сальмонеллез и бруцеллез проводить не следует, независимо от того, что они неинвазивны, поскольку никаких признаков наличия сальмонеллеза или бруцеллеза у больного нет, а при обследовании необходимо прежде всего руководствоваться логикой.

Предположительную причину лихорадки у данного больного можно установить на основании начального клинического обследования. Прежде всего, у него может иметь место абсцесс брюшной полости. Больной перенес травму печени и тонкого кишечника, и при поступлении в стационар у него отмечалось загрязнение брюшной полости кровью и кишечным содержимым. При пальпации живота у больного с тетраплегией и инфицированием брюшной полости можно не обнаружить патологии или выявить разлитую неопределенную ригидность брюшной стенки, возникающую рефлекторно вследствие проведения импульсов в соответствующие сегменты спинного мозга. Обследование, направленное на выявление внутрибрюшного абсцесса, может включать эхографию, сканирование с галлием и компьютерную томографию. Если все три указанных выше обследования подтверждают диагноз, вероятнее всего, он правилен, однако при расхождении результатов этих исследований интерпретация затрудняется. Более того, ни одно диагностическое исследование никогда не обладает такой диагностической надежностью и ценностью, которые предполагаются первоначально на основании первых исследований данного метода. Ряд исследований последних лет обнаружили удивительно высокую частоту диагностических ошибок. Часто диагностические сомнения возрастали после проведения какоголибо исследования изза того, что его результаты указывали на ошибочный диагноз или не оставляли места для новых диагностических гипотез.

Наряду с патологией брюшной полости следует обратить внимание на патологию правого легкого. Нередко считают, что у больного, который не кашляет и не выделяет мокроты, наличие бактериальной пневмонии маловероятно. В принципе это правильно, но в данном случае такое утверждение может быть ошибочным, учитывая, что больной с тетраплегией не может адекватно откашливать мокроту вследствие нарушения механики грудной клетки. Еще более вероятно наличие в данном случае эмпиемы плевры вследствие перенесенной пневмонии или воспалительного процесса в брюшной полости.

В данном случае вероятно развитие остеомиелита. Перелом бедренной кости был инфицирован во время травмы, кроме того, в него было внесено инородное тело во время операции. Высокая хирургическая техника и интраоперационное применение антибиотиков могут уменьшить, но, разумеется, не исключить вероятность инфекции. Без этих предосторожностей вероятность остеомиелита еще более возрастает, поэтому в данном случае важно тщательно изучить протокол операции, выполненной больному. Обычно надежным признаком остеомиелита может быть боль в области инфицирования, хотя у больного с тетраплегией она отсутствует за счет нарушений чувствительности. Сканирование костей в данном случае бесполезно, так как оно дает положительный результат спустя месяцы после травмы, однако при рентгенографии костей можно обнаружить прогрессирующий остеомиелит- кроме того, положительный результат сканирования с галлием через 1,5 мес после операции также может свидетельствовать о развитии остеомиелита.

Тем не менее, получение гноя при пункции подозрительной области остается до настоящего времени наиболее надежным признаком, подтверждающим этот диагноз.
Причиной постоянной лихорадки может быть инфекция мочевыводящих путей. При этом больной может перенести целый ряд реинфекций, в том числе инфицирование Serratia и Candida, у него может развиться даже перинефральный абсцесс, причем антибиотики могут подавить выделение с мочой микроорганизма, вызвавшего воспаление, с последующей реколонизацией мочи новыми микробами.

Причиной лихорадки может быть инфицирование мест стояния внутривенных катетеров, особенно если катетеры находятся в вене на протяжении нескольких недель, как это часто наблюдается у больных с тяжелыми осложнениями. При этом локальные симптомы в области катетера могут отсутствовать, но наличие гноя почти всегда свидетельствует о несомненном местном инфицировании и бактериемии. Для подтверждения диагноза необходимо извлечь катетер и высеять культуру с кончика катетера на агаровой пластинке. Кроме того, если в крови, взятой из катетера, высеваются микробы, а кровь, взятая при помощи периферической венепункции, стерильна, то входными воротами инфекции, вероятно, является область стояния катетера.
Пролежни с сопутствующим остеомиелитом являются серьезным осложнением у больных, прикованных к постели. Эти пролежни инфицируются смешанной, факультативной и анаэробной флорой. При этом бывает крайне трудно определить, является ли пролежень инфицированным и является ли инфекция в области пролежня причиной лихорадки. Еще труднее поставить диагноз остеомиелита костей в зоне пролежня. Исследования авторов, использовавших гистологическую верификацию диагноза остеомиелита, показали, что ни один из стандартных диагностических методов, включая сканирование костей с галлием, посев раневого отделяемого и биоптатов кости, не может абсолютно точно подтвердить диагноз остеомиелита. У больных, находящихся длительное время в постели, пролежень может распространяться в глубоколежащие ткани, при этом видимая часть пролежня сохраняет довольно благополучный вид.

У больных, получавших много внутривенных инфузий, вероятной причиной лихорадки могут быть трансфузионные инфекции, например гепатит В, гепатит ни А ни В или цитомегаловирусная инфекция. Эти инфекции можно заподозрить при внимательном изучении истории болезни.

Необходимо помнить о возможных неинфекционных источниках лихорадки. Довольно часто причиной лихорадки неясного происхождения считают мелкие эмболы легочной артерии, их вероятность увеличивается у больных, находящихся на постельном режиме. Весьма часто лихорадка неясного происхождения может вызываться алкогольным гепатитом, но в данном случае эту вероятность можно исключить. Имеется ряд редких причин лихорадки, которые встречаются исключительно у больных с тетраплегией. Вскоре после травмы спинного мозга у них может возникать лихорадка и продолжаться на протяжении многих недель- в этом случае, если исключаются все другие возможные причины инфекции, ставят диагноз тетраплегической лихорадки. У таких больных иногда наблюдается эктопическое образование костной ткани вокруг бедренной кости (так называемое гетеротопное костеобразование), эта ткань может клинически и рентгенологически напоминать остеомиелит и способна, по мнению некоторых авторов, вызывать лихорадку.

У больных, находящихся в стационаре и получающих большое количество лекарственных препаратов, необходимо помнить о возможности лекарственной лихорадки. Упомянутый выше больной получал беталактамные антибиотики непрерывно на протяжении 5 нед, причем в анамнезе не отмечено аллергических реакций, кожной сыпи или эозинофилии. Тем не менее, в рамках обследования антибиотики были отменены. При этом лихорадка быстро исчезла и возникла вновь при повторном назначении ампициллина. На этом основании ему был поставлен диагноз лекарственной лихорадки. Таким образом, у данного больного, несмотря на многие возможные источники инфекции, лихорадка была проявлением побочного действия лекарственых средств.

Приведенное выше сложное наблюдение иллюстрирует основной принцип оценки больных с лихорадкой неясного происхождения. Врач должен внимательно оценить известную патологию и затем перейти к исследованию наиболее возможной патологии при данной клинической картине и лишь в последнюю очередь использовать таблицы наиболее вероятных или редких причин лихорадки неясного происхождения для общей популяции.

Необъяснимая многолетняя лихорадка неясного происхождения

Клинический пример. Больной 66 лет отмечал ознобы и повышение температуры тела на протяжении 1—3 нед. 1—2 раза в год в течение 15 лет. Во время приступов других патологических симптомов, исключая слабость и недомогание, не было. Подробное обследование, в том числе посевы крови, мочи, костного мозга для выявления бактерий и вирусов, повторные паразитологические исследования, обследования каждого органа с помощью всех известных методов, включая самые новые, появившиеся к моменту исследования, дали отрицательный результат. Поскольку больной до этого был в южной части Тихого океана, исследовались мазки крови для выявления паразитов, но результаты также были отрицательными.

В данном случае диагноз не был поставлен, и маловероятно, что он мог быть поставлен вообще. Необъяснимую лихорадку у взрослых можно разделить на 3 группы: спонтанно и окончательно исчезающую лихорадку неясного происхождения- спонтанно исчезающая, но рецидивирующая без всяких видимых причин лихорадка неясного происхождения (как в данном случае)- непрерывная лихорадка неясного происхождения, сопровождающаяся ухудшением состояния больного, но реагирующая на эмпирическую терапию (например, применение ацетилсалициловой кислоты или глюкокортикоидов). Последняя группа, вероятно, включает больных с возможными височным артериитом, саркоидозом или гранулематозным гепатитом, при которых результаты биопсии отрицательны. Мы наблюдали несколько подобных случаев, когда диагноз поставить было невозможно, а лихорадка хорошо поддавалась эмпирическому лечению преднизолоном, назначенным по поводу прогрессирующего ухудшения состояния, но рецидивировала при отмене препарата. У больных с необъяснимой лихорадки неясного происхождения положительным прогностическим признаком считается отсутствие уменьшения массы тела.

Необъяснимую лихорадка неясного происхождения, которая возникает с регулярными интервалами, называют периодической лихорадкой. В этой подгруппе, по данным Dinarello и Wolff [34], хорошо документированными оказались только наблюдения, сочетающиеся с циклической нейтропенией, хотя и при таких проявлениях невозможно исключить болезнь Ходжкина. Число случаев лихорадки неясного происхождения остающихся необъясненными, варьирует: у детей оно достигает 30—42% благодаря спонтанному излечению во многих случаях без рецидивов- у взрослых в целом доля случаев, остающихся необъясненными, меньше.

И наконец, всегда следует помнить о возможности симуляции с помощью фальсификации температурного листа или введения в организм пирогенных веществ. Подобный способ проявления личностных нарушений более типичен для лиц, имеющих отношение к медицине. Поскольку эти люди обычно технически грамотны и образованы, диагноз симуляции часто выпадает из сферы внимания обследующего их врача и подтвердить его бывает очень трудно.

Внимание, только СЕГОДНЯ!