Острый интерстициальный нефрит - интерстициальный нефрит

Чаще всего причинами развития острого интерстициального нефрита являются лекарства и инфекции- другие факторы, перечисленные выше, встречаются реже.

Клинические проявления включают триаду — лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия. Лихорадка наблюдается почти у всех больных интерстициальном нефритом. Она появляется в виде второй волны после снижения температуры, обусловленной самим инфекционным процессом, или продолжается, несмотря на явные признаки завершения инфекционного заболевания. На практике бывает сложно оценить роль инфекции как этиологического фактора острого интерстициального нефрита, так как возможной причиной тубулоинтерстициального поражения могут быть сами антибактериальные препараты и другие лекарства, применяемые для купирования инфекционного процесса.

Кожная сыпь наблюдается примерно у половины больных интерстициальным нефритом- она возникает на туловище и проксимальнных отделах конечностей в виде эритематозных макулопапулезных элементов, нередко сопровождается зудом  и  обычно быстро исчезает.
У некоторых пациентов с интерстициальным нефритом отмечаются артралгии.

Эозинофилия чаще всего преходящая, и если кровь не исследуется в динамике, может быть просмотрена. Замечено, что при остром интерстициальном нефрите, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, кожная сыпь и эозинофилия встречаются редко.
В большинстве случаев при тщательном опросе больных можно выявить жалобы на боли в пояснице- примерно у трети больных — указания  на эпизоды  макрогематурии.

При исследовании мочи находят умеренную протеинурию — обычно менее 1 г в сутки, лейкоцитурию, микрогематурию- протеинурия обычно канальцевого происхождения (бета2-микроглобулинурия). Реже бывает массивная протеинурия клубочкового происхождения, что встречается при  интерстициальном нефрите,  вызванном  нестероидными противовоспалительными препаратами.

При остром интерстициальном нефрите часто наблюдается эозинофилурия, причем характерно, что число эозинофилов превышает 5% от общего количества лейкоцитов в моче (при пиелонефрите и инфекции мочевыводящих путей также может наблюдаться эозинофилурия, но менее выраженная). Для выявления эозинофилов в моче необходима специальная окраска  по Wright  или  Hansel.

При УЗИ почек обнаруживают их увеличение без признаков повышения эхогенности.
У половины больных в сыворотке крови повышено содержание IgE (принимающего участие в анафилактических реакциях), а при биопсии почек в интерстициальных инфильтратах были обнаружены плазматические клетки, содержащие этот иммуноглобулин. При иммунофлюоресцентном исследовании и электронной микроскопии лишь в редких случаях обнаруживаются отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев- обычно же они отсутствуют.

У большинства больных с острым интерстициальном нефрите наблюдается полиурия, однако примерно у трети пациентов возникает олигурия, что свидетельствует о снижении скорости клубочковой фильтрации и является признаком тяжелого поражения почек. Быстрое нарастание уровня креатинина сыворотки на фоне олиго-анурии указывает на развитие острой почечной недостаточности.

Видео: Нефротический синдром

При системной красной волчанке и иммунном поражении трансплантированной почки (синдром отторжения трансплантата) может наблюдаться картина, характеризующаяся поражением как тубулоинтерстиция, так и клубочков почек.

Непростую задачу представляет дифференциация субклинически протекающего острого гломерулоиефрита и острого интерстициального нефрита у больных со стрептококковой инфекцией. При этом могут помочь сроки появления нефропатии со времени первых признаков инфекции: 1-3 нед. при остром гломерулонефрите и несколько дней (максимум до 10-12 дней) — при остром интерстициальном нефрите. Для острого гломерулоиефрита характерна высокая относительная плотность мочи, в то время как при остром интерстициальном нефрите наблюдается отчетливое снижение цифр плотности. Однако для дифференциальной диагностики необходимо использовать весь комплекс клинических  и лабораторных данных.

Лечение острого интерстициального  нефрита

Основой лечения острого интерстициального  нефрита является возможно раннее распознавание поражения почек и отмена лекарств, которые могут вызвать развитие острого интерстициального нефрита. При назначении курсов лечения антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и другими медикаментами необходимо повторно исследовать содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, определять суточный диурез (полиурия), чаше делать анализы мочи (появление протеинурии, глюкозурии, низкой относительной плотности мочи). Важное значение имеет выявление эозинофилурии — этот метод должен шире внедряться в клиническую практику.

При повышении уровня креатинина и/или мочевины следует отменить препарат, который может быть причиной развития острого интерстициального нефрита. Необходимо также по возможности уменьшить количество других принимаемых лекарств. Если возможно, необходимо заменить нефротоксичные агенты на нетоксичные.

Важно обеспечить адекватную гидратацию больного (увеличение объема жидкости при полиурии и ограничение — при олигурии), уменьшить дозы и кратность введения других препаратов в соответствии со степенью снижения функции почек, не назначать лекарства, нарушающие функцию почек, в частности, нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При нарастании почечной недостаточности назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки на срок 10—14 дней с постепенным уменьшением дозы к концу месяца от начала лечения.

У больных с тяжелым нарушением функции почек может быть применена пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г в/в ежедневно в течение  3 дней.

Замечено, что при остром интерстициальном нефрите, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, стероидная терапия недостаточно эффективна: выздоровление у ряда больных может продолжаться в течение месяцев, а полное восстановление функции почек происходит не всегда.

Пациентам с олигоанурией и быстрым нарастанием уровня креатинина необходим гемодиализ: он может потребоваться почти у трети больных острым интерстициальным нефритом и продолжается в течение всего периода олигурии. Исход диализной терапии у большинства больных благоприятный — происходит восстановление функции почек- при замедленном восстановлении может быть проведен короткий курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон), что укорачивает продолжительность восстановительного периода.

Больной должен быть предупрежден о недопустимости использования в будущем того лекарства, которое вызвало развитие острого интерстициального нефрита. Имеются наблюдения, что повторное введение такого препарата может вызнать развитие  катастрофической  почечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от преднизолона могут быть использованы цитостатики — циклофосфан в дозе 2 мг/кг в течение 4—6 нед, но опыт их применения у больных с острым интерстициальным нефритом  невелик.

Видео: педиатрия

При остром интерстициальным нефритом, который развился у больных с системной красной волчанкой, со злокачественными заболеваниями (миеломная болезнь, лимфопролиферативные   заболевания)   и   при  синдроме  отторжения трансплантированной почки, принципы лечения собственно нефропатии соответствуют перечисленным выше. Проводится также комплексное лечение основного патологического процесса.

Прогноз при остром интерстициальном  нефрите

В случаях своевременного распознавания и устранения провоцирующих факторов прогноз может быть благоприятным — наступает выздоровление через несколько недель, реже — месяцев. У пациентов с острой почечной недостаточностью прогноз прямо зависит от продолжительности периода анурии. Если этот период продолжается более недели, шанс на выздоровление падает почти наполовину. В случаях тяжелого поражения интерстиция и канальцев и медленного восстановления функций почек возможен исход в хронический интерстициальный нефрит.