Разрыв мышц живота

Разрывы мышц живота при подкожном повреждении могут быть различными. Трудно предположить, что при сколько-нибудь значительном ушибе живота некоторые мышечные или апоневротические волокна остаются без надрывов. Такого рода разрывы мышечно-апоневротических пучков при общей сохраненной их целости встречаются часто и их клинические проявления на практике, вероятно, трудно отличить от простых ушибов брюшной стенки.

Симптомы разрыва мышц живота

Когда говорят специально о подкожном разрыве мышц живота, то имеют в виду расхождение ее концов на месте разрыва. Здесь на первый план выступает появление трех важных симптомов:

прощупываемого под кожей дефекта мышечно-апоневротического слоя
своеобразно распространяющейся гематомы
признаков раздражения брюшины.

Симптомы эти могут оказаться выраженными не с одинаковой четкостью. Прощупывание дефекта в мышечно-апоневротическом слое иногда не удается. Этому может помешать гематома и рефлекторное сокращение мышцы выше и ниже места разрыва. Особенно тогда, когда разрыв не распространяется на весь поперечник мышцы и не на всю ее толщу, попытка прощупать в мышце дефект на месте разрыва может закончиться отрицательным результатом.

Образование гематомы при разрыве мышцы живота имеет ряд особенностей. Они заключаются главным образом в том, что форма гематомы определяется описанными в анатомической части I главы соотношениями мышечных слоев друг с другом, с апоневрозами, с предбрюшинной клетчаткой и строением заднего листка влагалища прямых мышц. Большая часть гематом образуется при разрыве прямой мышцы внутри ее влагалища.

Такая гематома может оказаться резко ограниченной и напряженной, так как футляр мышечного влагалища и тесные связи его с сухожильными перемычками препятствуют до поры до времени увеличению границ гематомы. Вследствие этого гематома на месте разрыва прямой мышцы дает о себе знать появлением ограниченного плотного выбухания в зоне того или иного сегмента мышцы задолго до появления цветного пятна на брюшных покровах. Наоборот, гематома, возникающая вследствие разрыва или надрыва боковых мышц живота, расплываясь между мышечными слоями, может вообще не проявляться в виде уплотненной припухлости и о ее существовании иной раз можно будет заключить лишь по появлению цветных признаков кровоподтека. Наконец, для гематом на месте разрыва прямой мышцы свойственна изменчивость границ их распространения.

Видео: Боли в животе. Разрыв мышц живота

Это особенно касается случаев, когда разрыв локализуется ниже линии Дугласа. Здесь нередко первоначально возникшая гематома ограничена, потому что позади прямой мышцы хотя и нет стенки апоневротического влагалища, но листок поперечной фасции при умеренном напряжении гематомы и осторожных движениях пациента еще способен препятствовать распространению гематомы. В случае же разрыва крупного сосуда, при нарастании гематомы и ее напряжении, а также вследствие неосторожных резких движений, этот листок поперечной фасции может оказаться несостоятельным. После нарушения его целости вид гематомы может внезапно измениться: она потеряет резкую очерченность границ- может исчезнуть ранее наблюдавшаяся плотная припухлость, но зато более отчетливо и резко проявятся признаки более распространенного раздражения париетального листка брюшины. Последнее будет обусловлено тем, что гематома как бы расплывается по слою предбрюшинной клетчатки далеко вверх и вниз от места разрыва мышцы за пределы футляра и сухожильных перемычек и вследствие этого произойдет более обширное раздражение рецепторных элементов париетального листка брюшины.

В позднем периоде на месте разрыва мышцы живота гематома, обычно постепенно рассасывающаяся, может дать повод к развитию в мышце замкнутой полости с капсулой, кровянистым содержимым- на ее месте возможно развитие доброкачественных или злокачественных опухолей- описано образование участков омелотворения и даже окостенения, особенно на месте гематом по белой линии возле мечевидного отростка и возле симфиза. В редких случаях поводом к развитию гематом после ничтожной травмы может послужить разрыв патологически измененной мышцы. Иногда такие самопроизвольные разрывы наблюдаются у женщин при беременности, родах. Это касается главным образом нижних отделов прямых и пирамидных мышц. Их разрывы иногда происходят в результате ценкеровского перерождения, особенно при брюшном тифе.

При разрыве мышц живота очень часто выявляются очень тревожные признаки раздражения париетального листка брюшины, особенно, когда в разрыве участвует ствол какого-либо крупного кровеносного сосуда. Так как наиболее мощные из них расположены внутри футляра влагалища прямых мышц и ниже линий Дугласа особенно близко лежат возле брюшины, а остальные, отходя от глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, и анастомозируя с ветвями нижней надчревной артерии, также лежат близко к брюшине в подвздошно-паховых отделах брюшной стенки, то разрывы мышц всего чаще сопровождаются раздражением брюшины тогда, когда они происходят в гипогастральной области. Именно здесь особенно облегчены условия для наибольшего раздражения брюшины вследствие как самого разрыва мышцы, так и более частого участия в повреждении крупных сосудов с неизбежным возникновением нарастающей гематомы.

Главным клиническим проявлением разрыва брюшных мышц следует считать острую боль в области разрыва, рефлекторное вздутие живота, рефлекторную задержку отхождения газов. Как уже выше было сказано, ощупывание дефекта в мышечном брюшке может и не удаться, так как промежуток между краями мышечного дефекта часто оказывается заполненным кровью. Чаще на месте разрыва бывает более или менее заметна припухлость. В дальнейшем на месте поврежденного участка, в зависимости от степени разрыва мышц, может образоваться грыжа травматического происхождения.

Лечение разрыва мышц живота

В большинстве случаев прогноз при подкожных разрывах мышц живота бывает благоприятным. В силу этого первоначально проводится консервативное лечение в виде покоя и применения тепла или других рассасывающих процедур. Однако в 3 случаях может потребоваться переход к более активным лечебным мероприятиям.

во-первых, если хирург не в состоянии исключить повреждения одного из внутренних органов;
во-вторых, если возникнут клинические признаки нарастания гематомы, вследствие повреждения крупного сосуда. Тогда целесообразно произвести разрез, удалить свежую гематому, перевязать кровоточащий сосуд, сшить края мышечного дефекта и после этого, инфильтрировав ткани антибиотиками, зашить рану;
в-третьих, при наступающих дальнейших осложнениях в гематоме- замедленном или остановившемся ее рассасывании, вторичном асептическом размягчении гематомы и, наконец, ее нагноении.

Если нет нагноения, успех можно достигнуть пункциями, отсасыванием гематомы или серомы, введением в ее полость антибиотиков и наложением давящих повязок. При нагноении лишь своевременный разрез и опорожнение гнойника с последующей тампонадой приводит к быстрому выздоровлению.

Видео: Упражнения после родов - укрепление косых мышц живота

Но даже когда нагноения нет, то одни пункции не всегда способны привести к ликвидации гематомы. Иногда при медленном рассасывании гематомы вокруг нее успевает образоваться уплотненная грануляционно-соединительнотканная капсула с полостью, в которой после повторных пункций вновь и вновь накапливается серозно-кровянистое отделяемое. В таких случаях необходимо иссечь все поврежденные ткани в мышце и апоневрозе, зашить образовавшийся дефект, ввести антибиотики и закрыть кожную рану.

Сроки лечения пострадавших с закрытыми повреждениями брюшной стенки обычно не превышают 20 дней. Даже в военной обстановке лишь 13,6% пострадавших потребовали более длительного лечения.