Лечение язвенной болезни - язвенная болезнь

Диета

Диета при язвенной болезни №1, должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов, витаминов, микроэлементов. В прошлом для лечения язвы двенадцатиперстной кишки применяли разнообразные диеты. Щадящая диета может облегчать проявления язвенной болезни, но, по видимому, не способствует снижению секреции соляной кислоты или ускорению выздоровления. Польза протертой пищи и исключения приправ и фруктовых соков также не доказана. Хотя традиционно больным с язвой рекомендовали молоко и сливки, они вряд ли ускоряют заживление язвы. На самом деле они стимулируют секрецию соляной кислоты.
Стоит посоветовать воздержаться от кофе, напитков, содержащих кофеин, так как они усиливают секрецию соляной кислоты. Желательно также ограничение потребление алкоголя. Стоит избегать употребления продуктов, провоцирующих обострения.
В фазу выраженного обострения соблюдается принцип механического и химического щажения эзофаго-гастро-дуоденальной слизистой оболочки.
На 4-5 дней назначают максимально щадящую диету. Предусматривается обязательное 5-разовое питание в день. Пищу готовят на пару. Рекомендуемые блюда: молоко, некрепкий чай с молокам, масло сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное, свежий творог, некислая сметана, сыр, паровые омлеты.
Супы молочные крупяные протертые, молочные с добавлением протертых овощей, молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой- протертые овощные супы из моркови, картофеля и свеклы, заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслам. Обращает на себя внимание тот факт, что чувство голода, столь часто возникающее у больных язвенной болезнью (особенно при локализации язвы в пилоро-дуоденальной зоне), при добавлении растительного масла наблюдается значительно реже.
Следует отметить положительное влияние диеты на опорожнение кишечника. Диета включает вареные мясо и рыбу, нежирную говядину, курицу, судак, окунь и другую рыбу нежирных сортов, мясо в рубленном виде. Молочные протертые и некрутые каши, вермишель, мелко рубленные макароны. Овощи: картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки в виде пюре, паровых пудингов. Фрукты и ягоды сладкие, мягкие из невяжущих сортов в вареном, протертом или печеном виде.

Медикаментозное лечение язвенной болезни

Согласно Маастрихтским рекомендациям (2000г.) и рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации обязательная антигеликобактерная терапия показана пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, как в стадию обострения, так и в стадию ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь, а также пациентам с атрофичеким гастритом. При этом предлагается два режима терапии, учитывая возможность ее неэффективности. Поэтому такое лечение рассматривается как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori – второй линии одновременно.
Перед назначением антигеликобактерной терапии у больного с верифицированным эндоскопически язвенным дефектом необходимо провести диагностику H. pylori. Это проводится с помощью гистологического исследования и дыхательным тестом, или определением антигенов H. pylori в кале.
Терапия первой линии.

• Ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, патнопразол, рабепразол, эзомепразол) или ранитидин висмут цитрат в стандартной дозе 2 раза в день +
• Кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
• Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Продолжительность терапии - 7 дней.
Эффективность эрадикации оценивается через 4 – 6 недель после антигеликобактерной терапии, и может оцениваться дыхательным тестом или тестом Кифа.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина  с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии. При использовании схем первой линии показатель эрадикации H. pylori составляет 88 – 95%. Вместе с тем в настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу, который в России составил 70 – 90%, а частота эрадикации при этом снижается до 69%. Резкое увеличение в России штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. Это еще раз объясняет выбор схемы кларитромицин и амоксицициллин.
Следует подчеркнуть, что базисными препаратами тройной терапии для эрадикации H. pylori служат ингибиторы протонной помпы, и классический представитель этой группы – омепразол. Наибольший мировой опыт, обобщенный после многоцентровых исследований, отвечающих требованиям медицины, базирующейся на доказательствах, накоплен в отношении тройной терапии на основе ингибиторов протонной помпы, особенно омепразола и лансопразола. Было убедительно доказано, что для успешной эрадикации H. pylori, ингибитор протоновой помпы имеет такое же существенное значение, как и антибиотики, а в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность штаммов H. pylori к метронидазолу. Благодаря активному контролю интрагастрального рН омепразол, как и другие бензимидазолы, нарушает жизнедеятельность H. pylori, с одной стороны, и выступает в качестве синергиста с антибактериальными препаратами с другой. За счет использования ингибиторов протонной помпы быстро исчезают боли и симптомы диспепсии, т. е. достигается одна из первоочередных задач в ведении пациента, улучшается переносимость тройной терапии.
В случае неэффективности первой линии терапии, т. е. сохранении H. pylori, назначается вторая линия терапии.
Терапия второй линии (резервная четырехкомпонентная схема)

• Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день +
• Висмута салицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день +
• Метронидазол 500мг 3 раза в день +
• Тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

Продолжительность терапии как минимум 7 дней до 14 дней, с последующим контролем эрадикации  указанными методами. В случае отсутствия эрадикации, необходимо провести бактериологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка с определением чувствительности H. pylori к антибиотикам, а также рассматривать вариант язвы, неассоциированной с H. pylori ( симптоматической язвы).
Для лечения симптоматических язв гастродуоденальной зоны, в частности гастропатий, вызванных приемом нестероидных противоспалительных препаратов наиболее эффективен прием ингибиторов протонной помпы, по сравнению с мизопростолом и ингибиторами Н2 – рецепторов гистамина, а также приемом антацидов. Последние из указанных препаратов обладают нежелательными лекарственными реакциями и используются редко. Они могут применяться при лечении язвенной болезни лишь до момента диагностики H. pylori, т. к. ингибиторы протонной помпы могут влиять на результаты диагностики H. pylori с получением ложно отрицательных результатов.
Н-2 блокаторы.
Препараты этой группы подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. До последнего времени Н-2 блокаторам отдавалось предпочтение, так как они безопасны и значительно ускоряют заживление язв. Частота рубцевания язв при назначении Н-2 блокаторов и антацидов одинакова, но больные, принимающие Н-2 блокаторы, реже нарушают режим лечения.
Н-2 блокаторы используются для профилактики рецидивов язвенной болезни у пациентов с группой риска по осложнениям (кровотечения). Ежедневный прием препарата в половинной дозе в течение года после рубцевания язвы позволял снизить частоту рецидивов на 50-70%.
Представители:
Циметидин - первый препаратом из этой группы. 400 мг х 2 раза в день или 800 мг на ночь. Препарат вызывает ряд серьезных побочных эффектов и в настоящее время используется редко.
Ранитидин приблизительно в 6 раз сильнее подавляет секрецию соляной кислоты, чем циметидин. Назначают по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь. Препарат не обладает антиандрогенным действием и в меньшей степени, чем циметидин, ингибирует микросомальные ферменты печени.
Фамотидини низатидин- это мощные Н-2 блокаторы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фамотидин назначают по 40 мг, а низатидин - по 300 мг на ночь. К редким побочным эффектам относят угнетение кроветворения и гемолитическую анемию. Иногда фамотидин и низатидин оказывают гепатотоксическое действие.
После лечения одними Н-2 блокаторами рецидивы возникают у 60-100% больных.
Антацидные средства:  альмагель, маалокс (гидроокись алюминия +  гидроокись магния) ускоряют заживление язвы, однако сейчас их применяют в основном для симптоматического лечения.
М-холиноблокаторы.
Раньше для лечения язвенной болезни применяли М-холиноблокаторы (например, атропин). Однако впоследствии оказалось, что они менее эффективны, чем Н-2 блокаторы, и вызывают множество побочных эффектов: сухость во рту, нечеткость зрения, аритмии и задержку мочи.
Пирензепин - это селективный М - холиноблокатор, избирательно угнетающий секрецию соляной кислоты и вызывающий меньше побочных эффектов, чем другие М-холиноблокаторы.
Обволакивающие средства.
При язвенной болезни используют ряд препаратов, действие которых не связано с подавлением секреции соляной кислоты или ее нейтрализацией. К ним относят сукральфат - основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы. В кислой среде сукральфат становится высокополярным и практически не связывается с неповрежденной слизистой, а образует защитный слой на поверхности язвы- который сохраняется в течение 12 ч. Считается, что связывание сукральфата грануляционной тканью затрудняет диффузию ионов водорода к дну язвы. Сукральфат связывает желчные кислоты  и пепсин, препятствуя их повреждающему действию, принимают по 1 г за час до еды и на ночь.
Препараты висмута.
Применяют для лечения язвенной болезни на протяжении нескольких веков. Препараты висмута обладают слабым антацидным действием и не уменьшают секрецию соляной кислоты. Они подавляют активность пепсина, препятствуют диффузии ионов водорода, связываясь со слизистым гелем, и стимулируют секрецию простагландинов, бикарбоната и гликопротеидов слизистой желудка. Однако основное значение имеет их действие в отношении H. pylori. Возможно, он действует как цитопротектор, покрывая поверхность язвы и увеличивая выработку слизи. Висмут обладает антибактериальным действием - монотерапия препаратами висмута приводит к уничтожению Н. pylori у 20%, а в комбинации с антибактериальными cpeдствами - у 95% больных.
Ингибиторы Н+ ,К+ АТФазы, или блокаторы протонной помпы.
Препараты связываются с Н+ ,К+ АТФазой и необратимо блокируют ее. Как омепразол, так и лансопразол надолго подавляют все фазы желудочной секpeции. для возобновления секреции должен синтезироваться новый фермент. Пик действия омепразола наблюдается через 2 ч после приема, подавление секреции на 50% сохраняется в течение 24 ч, а снижение секреции продолжается до 72 ч. Если принимать препарат 1 раз в сутки, то постоянная концентрация в крови достигается через 4 сут. В течение 3-5 сут после отмены препарата секреция соляной кислоты постепенно восстанавливается.
Омепразол и лансопразол применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, эрозивного эзофагита и гиперхлоргидрии, в том числе при синдроме Золлингера-Эллисона. Как уже говорилось выше, при язве двенадцатиперстной кишки эти препараты назначают дополнительно к трехкомпонентной терапии или в сочетании с антибиотиками (амоксициллином или кларитромицином).
Обычная доза омепразола - 20 мг 2 раза в сутки. Снижение кислотности желудочного содержимого при лечении ингибиторамин Н+, К+ АТФазы вызывает легкое или умеренное повышение уровня гастрина в сыворотке, которое сохраняется в течение 2 недель после их отмены.

Видео: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки