Наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (6)
Хотя наджелудочковая тахикардия способна вызвать обморок, это наблюдается нечасто, за исключением тех случаев, когда у больного имеется органическое поражение сердца или частота ритма при тахикардии крайне высока. Во многих случаях обморок или полуобморочное состояние в начале приступа наджелудочковой тахикардии являются следствием начального падения артериального давления, особенно если больной находится в вертикальном положении- затем компенсаторные механизмы, такие как периферическая вазоконстрикция, и переход в горизонтальное положение восстанавливают артериальное давление и улучшают мозговое кровообращение, в результате чего больной может прийти в сознание несмотря на продолжающуюся тахикардию. Не каждый приступ тахикардии у многих больных, обмороки которых обусловлены наджелудочковой тахикардией, сопровождается потерей сознания. Поэтому выяснение причины обморока у таких больных обычно не представляет большой проблемы. Однако у отдельных больных с наджелудочковой тахикардией спорадические обморочные приступы могут быть единственным проявлением тахикардии. Повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг может быть безрезультатным, за исключением такого маловероятного события, как возникновение обморочного приступа в ходе мониторирования. В таких случаях для выяснения причины обмороков может оказаться полезным электрофизиологическое тестирование.
Электрофизиологическое тестирование у больных с необъяснимыми обмороками включает инкрементную стимуляцию предсердий и желудочков, а также программную стимуляцию предсердий и желудочков с одиночными экстрастимулами для выявления дополнительного пути проведения [25, 26], раздвоения проведения по АВ-узлу [27, 28] и ускоренного АВ-проведения [29, 30 ]. Следует также попытаться вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию, реципрокную тахикардию с участием АВ-узла и скрытого или явного дополнительного пути [31 ], предсердную тахикардию и трепетание/мерцание предсердий. Степень агрессивности схемы стимуляции, используемой для индукции тахикардии в таких случаях, должна соответствовать клинической картине. Если у больных с рекуррентными необъяснимыми обмороками повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг не выявляет симптоматической или бессимптомной наджелудочковой тахикардии, то маловероятно, что при электрофизиологическом тестировании наджелудочковая тахикардия будет определяться как возможная причина обмороков. С таким выводом согласуются данные, полученные при электрофизиологическом тестировании у 108 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами амбулаторного ЭКГ-мониторинга, когда только у одного больного удалось вызвать наджелудочковую тахикардию, которая могла бы быть причиной обмороков (трепетание предсердий с ритмом желудочков 205 уд/мин) [19—21 ]. Однако если у здорового в остальном человека отмечается учащенное сердцебиение, сопровождающееся обмороком или при амбулаторном ЭКГ-мониторинге регистрируются короткие всплески тахикардии, то причиной обмороков в данном случае вполне может быть наджелудочковая тахикардия- поэтому в ходе электрофизиологического тестирования следует предпринять описанные выше энергичные приемы индукции тахикардии (рис. 2.2). Если наджелудочковую тахикардию не удается вызвать у больного в покое, то для инициации симптоматической наджелудочковой тахикардии может оказаться полезным повторение стимуляции предсердий и желудочков после введения изопротеренола (рис. 2.3) [32, 33 ].
Рис. 2.2. Наджелудочковая тахикардия, вызванная в ходе электрофизиологического исследования у больной 36 лет с многолетним анамнезом пароксизмов учащенного сердцебиения, один из которых закончился обмороком.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1 и. I, электрограмма правого предсердия (ПП), гисограмма (Гис) и регистрация артериального давления (шкала 200 мм рт. cm). Программная стимуляция правого предсердия с межстимуляционным интервалом (S,—S,) 500 мс и однократным предсердным экстрастимулом (интервал сцепления 240 мс) вызвала АВ-узловую циркуляторную тахикардию с длительностью цикла 300 мс. Систолическое давление быстро упало со 160 до 70 мм рт. ст., и больная почувствовала учащенное сердцебиение и головокружение (аналогичные симптомы отмечались ею перед обморочным приступом). Пропранолол был эффективен в предотвращении такой тахикардии, и после его назначения приступы учащенного сердцебиения или обмороки больше не наблюдалась.
Рис. 2.3. Ортодромная реципрокная тахикардия, вызванная при инфузии изопротеренола.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП), 2 гисограммы. (Гис) и электрограмма дистальной части коронарного синуса (КС). В сердце больного имеется скрытый левосторонний дополнительный. путь. До введения изопротеренола программная стимуляция предсердий вызывала только одиночные ответы типа «эхо». При инфузии изопротеренола (2 мкг/мин) была вызвана стабильная ортодромная реципрокная тахикардия (частота 200 уд/мин). Обратите внимание на эксцентричную картину активации предсердий, когда наиболее ранняя активация наблюдается в дистальной части коронарного синуса, что согласуется с ретроградным проведением по левостороннему дополнительному пути. Обозначения те же, что и на рис. 2.1.
У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее вероятной аритмией, приводящей к обмороку, является мерцание или трепетание предсердий с высокой частотой желудочковых ответов или же циркуляторная тахикардия с вовлечением АВ-узла. Однако если такие нарушения ритма не удается вызвать при электрофизиологическом тестировании или если частота возникающего ритма недостаточно высока и не наблюдается существенного снижения давления, то необходимо провести более полное обследование для выявления других причин обмороков. Lloyd и соавт, сообщили о 5 больных с желудочковым предвозбуждением и обмороками, у которых на основании данных электрофизиологического тестирования в качестве причины обмороков определялась скорее желудочковая, нежели наджелудочковая тахикардия [34].
Наджелудочковая тахикардия может иногда индуцироваться во время электрофизиологического тестирования у больных, никогда не имевших ее спонтанных приступов. Вызванная тахикардия вряд ли может быть причиной обмороков, если только она не сопровождается значительным снижением артериального давления и частота ее ритма не слишком высока. В тех случаях, когда обмороки у больных связаны с наджелудочковой тахикардией, ее индукция во время электрофизиологического тестирования редко приводит к обмороку, если больной находится в горизонтальном положении- однако при этом часто наблюдается головокружение или полуобморочное состояние. Наджелудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании, по-видимому, не является причиной обмороков, если она не сопровождается падением артериального давления или церебральными симптомами. Например, Akhtar и соавт. [20] удалось вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию у 3 из 30 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которые были подвергнуты электрофизиологическому тестированию. Частота ритма при тахикардии составляла 146—158 уд/мин, и ни у одного из больных она не сопровождалась существенным падением артериального давления или головокружением. Несмотря на лечение, направленное на предотвращение наджелудочковой тахикардии, у всех 3 больных обмороки продолжали возникать в течение длительного периода наблюдений, указывая на то, что наджелудочковая тахикардия была, скорее всего, случайной находкой.
