Предупреждение повторных приступов пнжт - аритмии сердца (3)
Предупреждение повторных приступов
Некоторым больным с повторяющимися приступами ПНЖТ требуется лечение, направленное на предотвращение развития очередного приступа. В большинстве случаев перорально назначаются антиаритмические препараты для поддержания повышенной рефрактерности в каком-либо звене замкнутой цепи, что препятствует возникновению циркуляции. Применяемые с этой целью препараты включают сердечные гликозиды, бета-блокаторы, верапамил, прокаинамид, хинидин и дизопирамид. Любой из этих препаратов может оказаться эффективным, поэтому ни одному из них не отдается предпочтения [56, 61]. Верапамил, назначенный перорально для предупреждения повторных приступов ПНЖТ, не столь часто эффективен, как при внутривенном введении для купирования острого приступа [55].
Если повторяющиеся приступы ПНЖТ не сопровождаются тяжелыми симптомами, при выборе терапии разумнее всего использовать метод проб и ошибок. Поскольку любой из доступных антиаритмиков может быть эффективным, врачу следует начать с препарата (или комбинации препаратов), хорошая переносимость которого наиболее вероятна у данного больного. Поэтому пробную терапию часто начинают с сердечных гликозидов или бета-блокаторов, назначаемых отдельно или в комбинации. Если они оказываются неэффективными в предупреждении повторных приступов, можно назначить один из антиаритмических препаратов I класса. Использование метода проб и ошибок позволяет подобрать эффективную лекарственную терапию в разумные сроки.
Рис. 10.6. Записи, полученные при серийных электрофизиологических исследованиях с использованием препаратов у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, обусловленной циркуляцией импульсов в АВ-узле (обычная разновидность).
На каждом фрагменте (А — Е) представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Пароксизмальная тахикардия вызывалась стимуляцией предсердий (стрелки). Индуцированная тахикардия сохранялась > при контрольных исследованиях (А), после введения оуабаина (Б) и после введения пропранолола (В). При одновременном введении оуабаина и пропранолола (Г) вызванная тахикардия была неустойчивой вследствие блока антероградного проведения по медленному пути (последнее отраженное возбуждение предсердий (Е) не сопровождается комплексом QRS). После введения прокаинамида (Д) вызванная тахикардия также была неустойчивой, но на этот раз из-за блока ретроградного проведения по быстрому пути (последний комплекс QRS не связан с предсердным эхо) [56].
Видео: Как прожить 1000 лет? 2часть.
Электрофармакологическое тестирование
Вышеописанный метод проб и ошибок неприменим в тех случаях, когда повторяющиеся приступы ПНЖТ сопровождаются появлением выраженной симптоматики или же нечувствительны к нескольким лекарственным препаратам. В подобной ситуации возможно проведение электрофармакологического тестирования (рис. 10.6) [56, 61, 63]. Сначала осуществляется контрольное электрофизиологическое исследование для выяснения механизма развития тахикардии и подтверждения того, что приступ надежно индуцируется при программной стимуляции сердца. По окончании контрольного исследования устанавливают 6-полюсный катетерный электрод, располагая его так, чтобы два дистальных полюса могли использоваться для стимуляции верхушки правого желудочка, а 4 проксимальных полюса — для регистрации активности и стимуляции со стороны правого предсердия. Затем последовательно вводятся имеющиеся антиаритмические препараты и проверяется их способность предотвращать повторное возникновение поддерживающейся тахикардии. Если препарат демонстрирует свою эффективность, обычно удается выяснить место его действия. Например, перорально введенный прокаинамид может предупреждать повторное возникновение циркуляции с участием аномального пути, существенно повышая рефрактерность ретроградного аномального пути. Повышение рефрактерности подтверждается определением значительного снижения максимальной частоты стимуляции желудочков, при которой сохраняется 1:1 ВА-проведение.
В большинстве случаев электрофармакологическое тестирование позволяет выявить один или несколько антиаритмических препаратов, способных предупреждать повторные приступы устойчивой тахикардии. Долговременное пероральное применение одного из этих препаратов обычно успешно предотвращает возобновление поддерживающейся ПНЖТ [56, 61]. Иногда в ходе такого тестирования не удается подобрать адекватный антиаритмик. В подобных случаях следует рассмотреть возможность хирургического лечения или проведения какой-либо трансвенозной аблятивной процедуры.
