Механизмы аберрантности - аритмии сердца (4)
Аберрантность будет здесь рассматриваться прежде всего с точки зрения распространения импульсов в волокнах, мембранный потенциал которых ниже нормального, а характер нарушений связан со следующими факторами: 1) локализацией вовлеченных клеток- 2) уровнем мембранного потенциала на пути распространения импульса- механизмами снижения мембранного потенциала (неполная реполяризация, низкий потенциал покоя, деполяризация в фазу 4 или их комбинация). Будет также рассмотрена связь этих механизмов с изменениями электрофизиологических свойств вследствие заболевания или под влиянием кардиотропных препаратов. Другие возможные причины изменения формы комплексов QRS наджелудочкового происхождения, включая распространение возбуждения по аномальным предсердно-желудочковым трактам [3—7, 139—142], разрушение проводящей системы вследствие заболевания [143, 144], продольную диссоциацию проведения в пределах АВ-проводящей системы (151—154], асинхронную активацию ткани АВ-соединения [155], .нарушения «воротного» механизма системы Гис—Пуркинье [156, 157], рассогласованность входного сопротивления между волокнами различных участков системы Гис—Пуркинье в области соединения пучка с папиллярной мышцей [158], а также изменения возбудимости и кабельных свойств [30, 111—114] в этом разделе не обсуждаются.
Аберрантность классифицируется здесь на основании зависимости изменений комплекса QRS от длительности сердечного цикла [21]. При таком подходе могут быть выделены четыре основные группы: 1) аберрация короткого цикла, т. е. аберрация, наблюдаемая в сочетании с уменьшением длительности сердечного цикла и учащением сердечного ритма- 2) аберрация длительного цикла, т. е. аберрация, связанная с увеличением длительности сердечного цикла и замедлением ритма сердца- 3) аберрация без существенных изменений длительности сердечного цикла- 4) смешанная аберрация.
Аберрация короткого цикла
Аберрация короткого цикла, примером которой служит аномалия формы комплекса QRS при ранних наджелудочковых экстрасистолах и при частой наджелудочковой тахиаритмии, представляет собой именно то явление, для описания которого был впервые использован термин «аберрантность» [1, 2]. Наиболее известная и часто встречающаяся форма — это аберрация преждевременных наджелудочковых комплексов, возникающая как у клинически здоровых лиц, так и у больных с заболеванием сердца [3—7]. Распространенность спонтанной аберрации короткого цикла неизвестна. Однако исследования с использованием стимуляции предсердий позволяют предположить, что ее можно вызвать практически у каждого человека [159—161]. Аберрантные комплексы соответствуют ЭКГ-картине блока правой ножки пучка Гиса в 70—85 % случаев, наблюдавшихся в клинике [11, 162—168, 179], а также в эксперименте на нормальном сердце собаки [145, 170]. В остальных случаях отмечается аберрация типа блока левой ножки и типа неспецифического дефекта внутрижелудочкового проведения, которая, как и сочетание нескольких типов нарушений проведения, чаще встречается при заболевании сердца.
Клиническое значение аберрации короткого цикла состоит в том, что аберрантные преждевременные наджелудочковые комплексы, как одиночные экстрасистолы, так и пробежки тахикардии, могут быть очень похожи на изолированные желудочковые экстрасистолы и залпы ритмической желудочковой активности, включая пробежки желудочковой тахикардии [11, 162—169, 179]. Поэтому аберрации следует всегда учитывать при любой дифференциальной диагностике возбуждений неопределенного типа с широкими комплексами QRS.
На рис. 4.8 показана запись, полученная при холтеровском мониторинге (модифицированное поверхностное отведение V2 и внутрипредсердное отведение) у мужчин 27 лет с кардиомиопатией, осложненной тахикардией с расширенными комплексами QRS, где первоначально предполагалось их желудочковое происхождение ввиду наличия формы, характерной для блока левой ножки, присутствия промежуточных (сливных) комплексов и четких признаков преждевременных желудочковых возбуждений аналогичной конфигурации. Тот факт, что «пробежке» предшествует наджелудочковая экстрасистола, имеющая нормальную форму, несмотря на длительный предшествующий цикл, а также то, что интервал сцепления этой экстрасистолы с предшествующим синусовым комплексом существенно отличается от интервала между ней и первым широким комплексом QRS, свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии, не говоря уже о том, что многие явно наджелудочковые экстрасистолы имеют аберрацию типа блока правой ножки. Анализ внутрипредсердного отведения отчетливо показывает наджелудочковое происхождение тахикардии с широкими QRS, а также аберрантного комплекса с признаками блока правой ножки, поскольку каждому комплексу QRS на поверхностной ЭКГ предшествует возбуждение предсердий. Это контрастирует с аналогично конфигурированным преждевременным возбуждением желудочков на рис. 4.8 (фрагмент II), где возникновение комплекса QRS предшествует предсердному зубцу.
Рис. 4.8. Запись, полученная при холтеровском мониторинге у больного 27 лет с подозрением на желудочковую тахикардию на фоне кардиомиопатии. На каждом из представленных фрагментов одновременная запись в модифицированном поверхностном отведении V2 (MV2) и внутрипредсердном отведении (ПП—правое предсердие).
Фрагмент I: в отведении MV2 отмечается серия из 9 возбуждений с шириной QRS, характерной для блокады левой ножки пучка при тахикардии неизвестного происхождения (возбуждения 4—11), которой предшествует преждевременное наджелудочковое возбуждение с нормальной конфигурацией (возбуждение 3) и которая заканчивается возбуждением (12), имеющим промежуточную форму (сливной комплекс?). Обратите внимание: комплекс 3 не является аберрантным, хотя он завершает короткий цикл, следующий за продолжительным циклом- кроме того, интервал сцепления в первом возбуждении с широким QRS (возбуждение 4) короче (9,26 с) интервала между последним возбуждением с широким QRS и сливным комплексом, заканчивающим приступ (0,35 с). Помимо тахикардии, здесь наблюдаются изолированные экстрасистолы, по своей форме соответствующие блокаде правой ножки пучка (фрагмент I, возбуждение 14) и блокаде левой ножки (фрагмент II, возбуждение 4). Во внутрисердечном отведении расширенным комплексам QRS при тахикардии, а также возбуждению 14 (фрагмент I) предшествует зубец предсердного возбуждения, что позволяет идентифицировать их как наджелудочковую аберрацию вследствие блокады левой и правой ножек пучка соответственно. И наоборот, начало возбуждения 4 с QRS, характерным для блокады левой ножки (фрагмент II), предшествует появлению предсердного зубца, что указывает на его желудочковое происхождение. Обсуждение в тексте.
Попытки определения критериев отличия аберрантных наджелудочковых возбуждений от эктопических желудочковых возбуждений [11, 162—169, 179] предпринимались неоднократно. Однако безусловные различия пока не найдены, особенно в случаях наджелудочковой аритмии без отчетливых зубцов Р, например при очень ранних предсердных экстрасистолах, когда зубец Р накладывается на волну T предшествующего синусового возбуждения, а также при некоторых типах ритма АВ-соединения и при мерцании предсердий. Последнее представляет особую проблему. В случае сомнений диагностически ценной может оказаться чреспищеводная или внутрисердечная регистрация (см. рис. 4.8).
Некоторые исследователи рассматривают данный тип аберрации как нормальное явление [174, 175], однако другие полагают, что в определенных условиях его наличие может указывать на скрытое поражение проводящей системы [11, 159—161, 171—173]. Вопрос осложняется тем, что отсутствие клинических признаков заболевания сердца не обязательно отрицает локальное поражение какого-либо участка проводящей системы. Наши наблюдения совпадают с данными Chung [7], согласно которым отдельные аберрации очень ранних наджелудочковых экстрасистол или очень частой наджелудочковой тахикардии .представляются вполне физиологичными. С другой стороны, необычно высокая частота аберрантных возбуждений или аберрация при длинных интервалах сцепления, особенно когда возбуждение возникает во время диастолы или при физиологических частотах ритма, вызывает серьезное подозрение на предшествующее поражение проводящей системы. Его вероятность еще больше повышается при обнаружении аберрантных признаков блока левой ножки или смешанного блока левой и правой ножек. Кроме того, имеющиеся данные позволяют усмотреть существование связи между аберрантностью короткого цикла и повышением предрасположенности к желудочковой эктопической активности [176]. Такая связь не вызывает удивления, так как распространение импульса на участках медленного проведения может теоретически привести к циркуляции возбуждения и аберрации. Таким образом, высокая степень аберрантности короткого цикла может служить предвестником желудочковой аритмии.
Электрофизиологические механизмы. В нормальном сердце аберрантность короткого цикла наиболее естественно объясняется с точки зрения нарушения проведения в не полностью реполяризованных волокнах системы Гис—Пуркинье, причем, характер аберрации связывается с локализацией поврежденных волокон и уровнем потенциала, до которого они реполяризуются к моменту прихода возбуждения. Вообще говоря, группа вовлеченных волокон предположительно имеет подпучковую локализацию, однако если учесть, что отдельные продольные тракты нормальной АВ-проводящей системы могут функционировать независимо [151— 154], то нельзя исключать и развития аберрации вследствие повреждения в пучке Гиса и, возможно, даже в АВ-узле.
Допустим, например, что затронутая группа клеток локализуется в основной ветви правой ножки пучка Гиса. Если распространяющийся потенциал действия достигнет ее раньше, чем ее мембранный потенциал успеет восстановиться до уровня примерно —50 мВ, то он (предположительно) либо вовсе не сможет возбудить клетки правой ножки, либо вызовет только местный ответ с последующей блокадой высокой степени в этой зоне. Правый желудочек будет деполяризоваться обходным путем через левую ножку, левожелудочковую часть системы Пуркинье и миокарда и, наконец, правожелудочковую часть системы Пуркинье и миокарда. В результате задержка активации правого желудочка проявится как аберрация типа «полного» блока правой ножки пучка Гиса. Если к моменту прихода импульса реполяризация приблизится к своему завершению, то проведение на этом участке замедлится раньше, чем разовьется полный блок и возникнет аберрация, характерная для неполной блокады правой ножки. Аналогичным образом повреждение в системе левой ножки пучка приведет к нарушениям проведения типа блокады левой ножки и т. п. Поскольку фаза быстрой реполяризации потенциала действия обозначается как «фаза З», аберрантность короткого цикла также получила название «аберрантности в фазу З» или «блокады в фазу 3» [11].
