Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)
Изменения формы QRS при наджелудочковой тахиаритмии представляют второй основной тип аберрации короткого цикла. В норме он встречается гораздо реже, чем аберрация отдельных наджелудочковых экстрасистол. По своим характеристикам он в подавляющем большинстве случаев также напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса. С другой стороны, блокада левой ножки (неспецифическая мультиформная аберрация), видимо, часто наблюдается у больных с предшествующим заболеванием сердца или проводящей системы. Аберрация ограничивается лишь несколькими тахикардическими возбуждениями, обычно (но не всегда) начальными, или же сохраняется до возврата частоты к нормальному уровню. Отмечаются также изменения степени аберрации во время приступа тахикардии и вариации частоты ритма, при которых появляются и исчезают изменения QRS[161, 179, 180, 207]. Аберрация различной (обычно незначительной) степени может сохраняться короткое время после замедления сердечного ритма. Данный показатель, по-видимому, более характерен для больных с явным заболеванием сердца или проводящей системы, чем для лиц с клинически здоровым сердцем. Аберрации наблюдаются также при снижении частоты и при меньшем сокращении длительности цикла, поэтому они могут случайно появляться даже при нормальной частоте и минимальном уменьшении цикла [6, 179].
Рис. 4.17. Различные типы аберрантности, наблюдавшиеся при однократном холтеровском мониторинге у того же больного, что и на рис. 4.8.
А — приступ частой наджелудочковой тахикардии (возбуждения 3—18). При первых семи возбуждениях (3—9) отмечается вариабельная аберрантность, связанная с блокадой левой ножки пучка Гиса- остальные возбуждения аналогичны доминирующим. Обратите внимание: интервал сцепления (0,52 с) первого аберрантного комплекса и длительность предшествующего ему цикла (0,92 с) больше соответствующих величин для последнего аберрантного комплекса (0,36 с и 0,34 с). Б (фрагмент I): запись, полученная рано утром во время сна или в период покоя, показывает возникновение и исчезновение аберрантности типа блокады левой ножки в сочетании с небольшими изменениями длительности цикла при синусовой аритмии. Обратите внимание на различие в величине интервала, при котором аберрация возникает (0,88 с) и исчезает (1,0 с). Б (фрагмент 2): запись, полученная через 2 ч после предыдущей, демонстрирует аберрантность типа блокады левой ножки с коротким циклом (два преждевременных предсердных возбуждения 3 и 4) и аберрантность типа блокады левой ножки с длительным циклом (постэктопическое синусовое возбуждение 7). Обратите внимание: преждевременный желудочковый комплекс (возбуждение б) имеет форму, характерную для блокады правой ножки, что предполагает его левостороннее происхождение. Обсуждение в тексте.
На рис. 4.15, А и Б показаны ритмограммы, полученные при предсердной тахикардии (150—180 уд/мин) у 2 больных в возрасте 19 лет и 51 года с анамнезом пароксизмов учащенного сердцебиения, но без каких-либо других признаков заболевания сердца. У первого больного, несмотря на частый ритм, аберрация не возникает, у второго же — в первых шести сокращениях наблюдается аберрация типа блокады правой ножки пучка Гиса. Последующие сокращения имеют нормальную конфигурацию. Запись на рис. 4.15, В и Г, сделанная у больных с коронарной болезнью сердца, демонстрирует аберрацию при последовательном понижении частоты (90 и 60 уд/мин) и минимальном сокращении длительности сердечного цикла. На рис. 4.15, Г аберрация имеет тип блокады левой ножки пучка Гиса. На рис. 4.16 показана запись, полученная у больной 35 лет с анамнезом пароксизмальной предсердной тахиаритмии на фоне ревматического поражения сердца. Электрокардиограмма на рис. 4.16, А получена во время приступа предсердной тахикардии при частоте 140 уд/мин. Обратите внимание: хотя частота тахикардии здесь ниже, чем в случае, показанном на рис. 4.15, А и Б, все комплексы имеют аберрацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Восстановление синусового ритма обычно приводит к нормализации внутрижелудочкового проведения. Однако иногда слабо выраженная аберрация сохраняется в течение некоторого времени после восстановления синусового ритма (рис. 4.16, Б).
Запись на рис. 4.17, полученная при холтеровском мониторинге у того же больного, что и на рис. 4.8, показывает вариабельность частоты, при которой может возникать аберрация у одного и того же человека в течение суток. Аберрация соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса. На рис. 4.17, А показан 18-комплексный всплеск частой (185 уд/мин) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (комплексы 3—18), причем первые возбуждения (комплексы 3—7) имеют вариабельную аберрацию типа блокады левой ножки пучка, а последние девять — отражают нормальное внутрижелудочковое проведение, несмотря на отсутствие существенных изменений в частоте. На рис. 4.17, Б развитие аберрации двух преждевременных предсердных возбуждений (3 и 4) происходит при интервалах сцепления (0,64 и 0,68 с), эквивалентных частотам 90 и 95 уд/мин. На том же рисунке аберрация наблюдается при увеличившихся интервалах (0,76—0,80 с- частота — 75 уд/мин) в сочетании лишь с минимальным сокращением длительности синусового цикла. На рис. 4.17, А также отмечаются различия в интервалах сцепления, при которых аберрация появляется (0,44 с) и исчезает (0,32 с). В тот же день у этого больного наблюдалась аберрация типа блокады правой ножки пучка Гиса (см. рис. 4.8).
Электрофизиологические детерминанты аберрации
Аберрация при наджелудочковой тахиаритмии объясняется на том же основании, что и аберрация изолированных экстрасистол, т. е. распространением возбуждения по не полностью реполяризованным волокнам. Вероятность возникновения аберрации вследствие определенного повышения частоты, а также выраженность и продолжительность нарушений проведения зависят от ряда взаимосвязанных факторов, включая тип отношения продолжительности цикла и длительности потенциала действия и рефрактерности (1), величину и резкость изменений частоты (2) и характеристики системы Гис—Пуркинье (3).
Зависимость длительности потенциала действия от продолжительности цикла. Возможная связь между зависимостью длительности потенциала действия от продолжительности цикла и возникновением аберрации наджелудочковых экстрасистол уже обсуждалась ранее. Аберрация одного или двух начальных возбуждений при наджелудочковой тахикардии имеет то же объяснение, что и аберрация экстрасистолии. С другой стороны, объяснить сохранение аберрации в течение достаточно длительного времени значительно труднее, поскольку повышение частоты в норме сопровождается постепенным уменьшением длительности потенциала действия. Однако степень, до которой длительность потенциала действия способна уменьшаться, ограничена. По мере увеличения частоты сверх определенного предела такое сокращение длительности становится все менее эффективным для компенсации уменьшающейся диастолы. В конце концов новые потенциалы действия начинают возникать раньше завершения предшествующей реполяризации, что приводит к снижению амплитуды и Vmах, а также к развитию как преходящих, так и устойчивых аномалий проведения, в том числе аберраций.
Длительность цикла, при которой потенциалы действия начинают накладываться друг на друга и претерпевать изменения, сопровождающиеся развитием нарушений проведения, варьирует. В нормальном миокарде, за исключением ткани синусового узла и АВ-узла [25, 30, 63, 64], для возникновения значительных изменений потенциала действия и угнетения проведения обычно требуется очень большое повышение частоты. На рис. 4.10 показано влияние ступенчатого повышения частоты стимуляции на длительность потенциала действия в нормальных волокнах Пуркинье. Для заметного уменьшения амплитуды и скорости нарастания потенциала действия требовалось повышение частоты стимуляции с 30 до 300 имп/мин. Но даже при такой частоте изменения практически минимальны, что не дает оснований ожидать значительной аберрации проведения.
При нормальной зависимости длительности потенциала действия от продолжительности цикла объяснение устойчивой аберрации во время наджелудочковой тахикардии требует учета каких-либо иных механизмов, нежели простая инициация аберрантных возбуждений до завершения реполяризации предшествующего возбуждения в вовлеченной области. Одна из точек зрения состоит в том, что такая аберрация отражает влияние скрытого транссептального проведения импульсов при тахикардии, которое сопровождается ретроградной активацией вовлеченной ножки пучка, поддерживая ее в рефрактерном состоянии [ 170]. Таким образом, повторяющаяся аберрация типа блокады правой ножки пучка объясняется с позиций скрытого транссептального проведения слева направо и ретроградной активации правой ножки, в результате чего импульсы, проникающие в нее ортодромно, непременно застают ее в рефрактерном состоянии. И наоборот, прекращение аберрации следует рассматривать с точки зрения блокады транссептального проведения и ретроградной активации, как следствие ортодромного проникновения импульсов в правую ножку до ее ретроградной активации либо как результат уменьшения продолжительности реполяризации или рефрактерности в зависимости от сокращения длительности цикла. Этот механизм успешно использовался для объяснения повторяющейся аберрации в ряде описанных случаев [208—210]- его наличие было подтверждено при внутрисердечной электрографии [211, 212] и микроэлектродных исследованиях in vitro [213]. Тем не менее для нормального проявления данного механизма, вероятно, необходима высокая частота ритма.
Время достижения новой стабильной длительности потенциала действия после изменения частоты. Достижение нового устойчивого значения длительности потенциала действия после резкого изменения частоты обычно не бывает мгновенным даже в нормальных волокнах- чаще оно происходит постепенно в течение нескольких сердечных циклов [25, 214]. Аналогичные данные получены для зависимых от частоты изменений рефрактерности в сердце in situ [215]. Отсюда следует, что вероятность инициации преждевременных ответов до завершения реполяризации предшествовавшего возбуждения (а значит, и вероятность аберрации) максимальна сразу после изменения частоты и снижается с каждым комплексом при новой частоте ритма. Это позволяет объяснить случаи, когда начальный комплекс (ы) тахикардии является аберрантным, а также когда аберрация постепенно уменьшается или исчезает (см. рис. 4.15, Б). Для достижения новой устойчивой длительности потенциала действия после повышения частоты до того или иного уровня необходим ряд возбуждений, причем некоторые исследователи указывают, что обычно для этого требуется до 40—50 возбуждений [214]. И в отдельном волокне (см. рис. 4.13), и в сердце в целом (см. рис. 4.17) возможна определенная вариабельность количества возбуждений, необходимых для установления равновесия после повышения или снижения частоты. Однако большая часть изменений обычно происходит во время относительно небольшого числа возбуждений.
