Размеры и конфигурация сердца и кровеносных сосудов - динамика сердечно-сосудистой системы
На размеры, форму и положение камер сердца и крупных сосудов специфически влияют структурные и функциональные последствия как врожденных, так и приобретенных болезней сердца. Обнаружение изменений размеров и формы при физическом исследовании и рентгенографии является важным элементом диагностики. Эти традиционные методы в настоящее время пополняются использованием таких форм волновой энергии, как ультразвук и радиация (радиоактивные изотопы).
Информативность этих методов постоянно обогащается и совершенствуется как за счет улучшения аппаратуры, так и за счет использования счетно-решающих устройств. Исчерпывающий обзор этих достижений затрудняется быстротой прогресса в этой области. Однако ознакомление с основными принципами методов обследования и с современными тенденциями их использования поможет понять направление их будущего развития.
Размеры и конфигурация сердца широко варьируют даже у здоровых людей в связи с различиями строения тела, геометрии грудной клетки, дыхательной активности, положения тела и методов измерения. Кроме того, индивидуальные реакции на одну и ту же болезнь или аномалию развития также значительно различаются. В связи с этим впечатление о характере и степени изменения состояния сердца должно быть проверено всеми возможными способами. Окончательный диагноз болезни сердца не должен базироваться на результатах какого-либо одного метода исследования. Даже после того как использованы все методы, состояние некоторых пациентов может быть оценено как пограничное между нормой и патологией. В этом случае врач, прежде чем прийти к определенному решению, должен дождаться появления критических симптомов.
Положение сердца внутри грудной клетки
Главным источником вариаций видимых размеров сердца является тот факт, что сердце расположено внутри грудной клетки асимметрично. Перегородка, разделяющая предсердие и желудочки, ориентируется между сагиттальной и фронтальной плоскостями грудной клетки. На фронтальной проекции сердца (рис. 10. 1, А) обнаруживается правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия и дуга аорты с небольшой частью левого желудочка на левом краю. На задней стороне сердца расположены остальная часть левого желудочка, левое предсердие и часть правого предсердия. На поперечном разрезе через грудную клетку (рис. 10.1, Б) видны отношения между сердцем и стенками грудной клетки. Камеры сердца отделены от передней и боковых стенок грудной клетки разным количеством легочной ткани, кроме участка вблизи верхушки сердца. Здесь правый желудочек вблизи межжелудочковой борозды непосредственно контактирует со стенкой грудной полости.
РИС. 10.1. ОРИЕНТАЦИЯ СЕРДЦА В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.
А. Во фронтальной плоскости правое предсердие обычно составляет выпуклую сторону силуэта сердца. Правый желудочек находится спереди. Небольшая часть левого желудочка выявляется как левая граница. Верхняя полая вена, аорта и легочная артерия группируются выше сердца в верхнем средостении.
Б. Если смотреть сверху, сердце в грудной полости располагается косо, причем правый желудочек соприкасается с передней стенкой грудной клетки слева от средней линии. Левое предсердие формирует заднюю стенку сердца.
Методы физического исследования сердца
Глаз, рука и ухо являются ценными инструментами при определении размера и конфигурации сердца и опытному клиницисту могут дать больше информации о размерах и функции сердца, чем любой инструмент или прибор.
Осмотр. Осмотр обычно начинают с определения локализации сердца и высоты стояния диафрагмы. Визуально или пальпаторно можно определить место смещения грудной стенки, или точку максимальной пульсации (ТМП), которая расположена тотчас кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье и занимает область в пятом межреберье не более 3-копеечной монеты (рис. 10.2). Эта пульсация обусловлена ударом правого желудочка о грудную стенку во время смещения его при систолическом сокращении. Обнаружение ТМП важно для определения левой границы сердца и должно осуществляться при каждом исследовании.
При правожелудочковой гипертрофии расположенный спереди правый желудочек соприкасается с грудной клеткой тотчас влево от грудины. При этом может быть видна диффузная пульсация вдоль левой границы грудины и даже в эпигастрии (рис. 10.2, Б). У детей и взрослых с врожденными поражениями сердца эта часть прекордиальной области может выбухать, поскольку увеличение правого желудочка имело место с рождения. Прекордиальная часть верхнего средостения обследуется для выявления пульсаций, исходящих от аорты, легочной артерии и придатка левого предсердия. Для их обнаружения полезно использовать настольную лампу (типа «гусиная шея»), которая располагается так, чтобы ее луч направлялся по касательной к поверхности, усиливая тень, даваемую этими слабыми пульсациями на грудной стенке. Это особенно важно при обследовании здоровых людей. При осмотре необходимо оценить толщину грудной стенки, поскольку чем тоньше стенка, тем заметнее будут пульсации. Наоборот, эмфизематозные легкие и толстые стенки грудной клетки уменьшают видимость пульсаций.
РИС. 10.2. СМЕЩЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕСТА ПУЛЬСАЦИИ СЕРДЦА ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ИЛИ КРУПНЫХ СОСУДОВ.
А. Во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекордиальной части грудной клетки может наблюдаться или пальпироваться толчок, локализованный в пятом межреберье на уровне среднеключичной линии или медиально по отношению к ней.
Б. При увеличении правого желудочка он выдается вперед и вызывает диффузную пульсацию вдоль левой границы грудины и в эпигастрии.
В. Левожелудочковая гипертрофия вызывает увеличение точки максимальной пульсации и смещение ее слегка влево и вниз.
Г. Левожелудочковая гипертрофия с днлатацней приводит к более диффузной пульсации, которая значительно смещается влево и вниз.
Когда увеличивается левый желудочек, локализация и размер точки максимальной пульсации изменяются. При чистой гипертрофии левого желудочка пульсация более заметна, чем в норме, и может распространяться и по другую сторону от среднеключичной линии (рис. 10.2, В). Когда увеличение левого желудочка обусловлено и гипертрофией и дилатацией, точка максимальной пульсации занимает большую область и всегда влево от среднеключичной линии (рис. 10.2, Г). Этот признак свидетельствует о несомненном увеличении левого желудочка.
Пальпация. Пальпация прекордиальной области в большинстве случаев используется, чтобы подтвердить осмотр, но она дает также и дополнительные важные для обследования данные, поскольку сила пульсации легче воспринимается тактильно, чем визуально. При пальпации прекордиальной области рука должна располагаться на стенке грудной клетки, причем пальцы распределяются в межреберных промежутках для лучшего тактильного ощущения пульсаций. У здоровых людей точка максимальной пульсации при пальпации определяется на среднеключичной линии или кнутри от нее, и обычно воспринимается как короткий систолический удар.
При чистой левожелудочковой гипертрофии точка максимальной пульсации обычно слегка расширяется и смещается влево, а удар в этом случае более сильный. Гипертрофия без дилатации обычно связана с высоким систолическим давлением в желудочке (перегрузка давлением), как, например, при гипертрофии или при закупорке выходящих сосудов, вызванной различными причинами.
Если увеличение левого желудочка связано и с гипертрофией и с дилатацией, ТМП ощущается как диффузное смещение в виде приподнимания и опускания передней поверхности грудной клетки в области сердца слева, что встречается обычно у пациентов с увеличенным ударным объемом (перегрузка объемом) левого желудочка при таких поражениях, как аортальная или митральная недостаточность или артериовенозные шунты в большом круге кровообращения.
Увеличение правого желудочка возникает также вследствие перегрузки либо давлением, либо объемом. Путем осмотра и пальпации эти состояния дифференцировать невозможно так же успешно, как в случае увеличения левого желудочка. Различить их можно с помощью электрокардиографических и рентгенографических признаков.
Кроме пальпации толчков, вызываемых сердцем, важное значение имеет пальпация над областью крупных сосудов, т. е. над легочной артерией и аортой. В нормальных сердцах закрытие клапана легочной артерии может вызывать пальпируемый толчок во время выдоха.
При патологических изменениях сердца пальпацией можно выявить вибрации грудной стенки, называемые «кошачьим мурлыканьем» систолическим или диастолическим. В случаях, когда увеличен легочный кровоток или давление, усиленные вибрации, обусловленные закрытием клапана, могут пальпироваться над легочной артерией.
При увеличении левого предсердия можно ощущать сокращение его ушка.
Перкуссия. При перкуссии используется комбинация слуховых и тактильных ощущений. Перкуссия наиболее полезна для определения локализации и конфигурации границ сердца и крупных сосудов на грудной стенке. Метод перкуссии был предложен Leopold Auenbrugger (1761) на основании наблюдения о том, что количество вина в бочонке можно определить по резонансу при выстукивании стенок днища [3]. При резком ударе по грудной стенке подлежащие ткани внезапно смещаются. Вследствие их эластичности они возвращаются в исходное положение и вибрируют до тех пор, пока не рассеется сообщенная им энергия. Возникающие вибрации имеют четыре характерных свойства, важные для оценки перкуторных данных: 1) частота- 2) качество- 3) продолжительность и 4) интенсивность. Частота вибрации зависит от соотношения между эластичностью и массой вибрирующей ткани, которая в данном случае представлена тканями различной плотности и эластичности (например, мышечной, жировой, костной, легочной).
По-видимому, вибрации, возникающие при перкуссии над хорошо заполненными воздухом легкими, имеют относительно высокую интенсивность (громкость), низкую частоту (высоту) и большую длительность (резонанс). Прекордиальная же область при перкуссии может быть описана как область абсолютной тупости (рис. 10.3). Перкуторный звук над этой областью имеет относительно низкую интенсивность, высокую частоту и короткую продолжительность (уменьшение резонанса). За пределами области абсолютной тупости находится пространство относительной тупости, которое приблизительно обрисовывает границы сердца (см. рис. 10.3).
Размеры сердца можно приблизительно определить при квалифицированной перкуссии над прекордиумом. Область тупости при перкуссии всегда меньше действительных размеров сердца из-за его округлых контуров (см. рис. 10.1,Б). Значительное увеличение сердца всегда вызывает расширение области тупости, но увеличение меньшей степени с уверенностью не определяется.
РИС. 10.3. ПЕРКУССИЯ ГРАНИЦ СЕРДЦА.
Область относительной тупости определяется неотчетливо. Округлые поверхности сердца не соответствуют передней грудной стенке (см. рис. 10.1, Б), и границы сердца, очерченные перкуторно, обычно примерно на 1—1,5 см или более меньше, чем его силуэт, наблюдаемый на рентгенограммах. При перкуссии левая рука размещается параллельно ребрам со средним пальцем в межреберном промежутке, а затем производятся резкие постукивания кончиком среднего пальца правой руки по среднему пальцу левой. Следует избегать слишком сильного выстукивания, так как это затрудняет исследование, вызывая слишком сильную вибрацию, что ведет к уменьшению точности определения истинных границ сердца, обозначенных пунктирной линией на рис. 10.3. Фактически вибрации, ощущаемые пальцем, важны так же, как звук, улавливаемый ухом. При достаточном навыке перкуссия может успешно выполняться в шумной комнате.
Несомненно, глаз, рука и ухо могут дать много важных сведений о размерах и форме сердца. Очевидно, что с их помощью можно выявить значительное увеличение или деформацию сердца. В случае, если грудная клетка не деформирована, можно определить и нормальное сердце. В пограничных случаях или при значительной деформации грудной клетки или позвоночника необходимы другие методы оценки размеров сердца и крупных сосудов. Минимальный набор методов, необходимых для полного обследования сердца, состоит из физического исследования, рентгенографии и электрокардиографии.
Рентгенографическое исследование сердца
Когда рентгеновские лучи пронизывают грудную клетку, их поглощение зависит от радиоплотности тканей, лежащих на пути каждого луча. В грудной клетке наибольшую радиоплотность имеют кости. На рентгенограмме, таким образом, лучше всего видны позвоночник и ребра, затем сердце, крупные сосуды и, наконец, легочная ткань. Метод рентгенографии стал использоваться в медицине с самого начала его возникновения, и с тех пор он часто модифицировался для увеличения его применимости и безопасности как для пациентов, так и для врача.
Методы рентгенографии. Обычные методы рентгенографии изображены на рис. 2.9. Каждый имеет определенное назначение. Однако все они годятся для определения размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов лишь в одном плане.
РИС. 10.4. ЧЕТЫРЕ СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ СЕРДЦА.
При стандартном рентгенологическом исследовании сердца силуэт его регистрируется в четырех позициях. Ориентация сердца в каждой позиции схематически показана на схеме поперечного сечения и на телерентгенограмме. Для идентификации структур см. рис. 10.6.
А. В заднепередней позиции сагиттальная плоскость тела располагается параллельно кассете.
Б. В левой боковой позиции сагиттальная плоскость тела образует по отношению к кассете угол 90°.
В. В правой передней косой позиции правое плечо поворачивается по направлению к кассете до тех пор, пока сагиттальная плоскость тела не образует с ней угол 45°.
Г. В левой передней косой позиции левое плечо поворачивается к кассете до тех пор, пока сагиттальная плоскость тела не образует угол 45°.
Телерентгенография позволяет получать очень четкие статические снимки силуэта сердца с малыми искажениями при минимальной экспозиции облучения. Полученные этим методом снимки могут быть изучены в деталях и неоднократно. Флюороскопия и кинофлюорография представляют в основном лишь исторический интерес. Недостатком прямой флюороскопии является слабая разрешающая способность и длительная экспозиция облучения (и пациента и врача). Этот метод неудобен и отнимает много времени из-за того, что требует затемненной комнаты и адаптации к темноте.
Усиление изображения уменьшает недостатки флюороскопии и стало обычным при рентгенологическом исследовании, проводимом с целью наблюдения за динамикой бьющегося сердца. Разрешающая способность в этом случае улучшается, экспозиция облучения минимальная и адаптации к темноте не требуется. Небольшое расстояние между трубкой и экраном приводит к увеличению видимых размеров сердца примерно на 25%. Это изображение можно рассматривать непосредственно или на телевизионном мониторе и можно записать на магнитной или фотографической пленке.
Стандартные позиции при рентгенографии сердца. Рентгенографические признаки патологии базируются на изменениях размеров и конфигурации силуэта сердца и крупных сосудов. Согласно описанной выше ориентации сердца внутри грудной клетки (рис. 10.4), ясно, что все камеры и крупные сосуды нельзя увидеть сразу ни в одной из плоскостей. По этой причине, чтобы лучше ограничить каждую отдельную камеру, используются четыре стандартные проекции. Кроме того, можно использовать суспензию бария, при проглатывании которой очерчивается ход пищевода, спускающегося вдоль задней стенки сердца.
РИС. 10.5. СТАНДАРТНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ СЕРДЦА.
Четыре стандартных снимка, полученных при рентгенографии сердца, в А — заднепередней, Б — левой боковой, В — правой передней косой, Г — левой передней косой проекции. На всех снимках пищевод заполнен бариевой взвесью.
Заднепередняя проекция (см. рис. 10.4, А и рис. 10.5, А). Верхняя полая вена у здоровых людей лежит вдоль грудной части позвоночника и формирует правую границу силуэта сердца в верхней части грудной клетки. Правое предсердие находится на правой границе в нижней части сердечного силуэта. Нижняя полая вена в силуэте здорового сердца обычно не видна. Правый желудочек в этой плоскости обычно также не выявляется. Восходящая аорта находится как раз в пределах сердечной тени и не видна на правой границе у здоровых людей. Дуга аорты выявляется как округлая выпуклая верхняя часть левой границы тени сердца. Ниже дуги аорты слегка выдается легочная артерия.
РИС. 10.6. ОРИЕНТАЦИЯ СЕРДЦА В ЧЕТЫРЕХ СТАНДАРТНЫХ ПРОЕКЦИЯХ.
А. В заднепередней проекции выявляются границы правого предсердия и левого желудочка. Правый желудочек и левое предсердие на границах силуэта не видны.
Б. В боковой проекции впереди силуэт правого желудочка, а сзади — левого предсердия.
В. В правой передней косой проекции слева а силуэте видны правый желудочек и левое предсердие.
Г. В левой передней косой проекции в силуэте видны правый и левый желудочки. В этой позиции можно также различить левое предсердие.
Нижнюю половину левой границы сердца составляет левый желудочек, который располагается наклонно к диафрагме. В месте соединения левого желудочка и диафрагмы часто выявляется небольшая трехугольная тень меньшей плотности, которая представляет собой эпикардиальную жировую подушку.
Таким образом, в заднепередней проекции у здоровых людей видны правое предсердие, дуга аорты, легочная артерия, левый желудочек и эпикардиальная жировая подушка. Эта проекция особенно полезна для выявления признаков увеличения правого предсердия, левого желудочка, легочной артерии и дилатации дуги аорты и грудной части нисходящей аорты. Кроме того, за пределы нормальных границ силуэта могут выступать и верхняя и нижняя полые вены при их расширении.
В этой позиции также определяется увеличение левого предсердия по усилению плотности в силуэте сердца и приподниманию ствола левого главного бронха, который виден в этом положении. Заднепередняя проекция, несомненно, является наиболее полезной из всех одиночных проекций при исследовании сердца и крупных сосудов.
Боковая проекция (см. рис. 10.5 и рис. 10.6). Прямая боковая проекция выгодно выделяет правый желудочек и левое предсердие, поскольку правый желудочек формирует переднюю границу, а левое предсердие формирует заднюю границу сердца. Заполненный барием пищевод лежит на задней стенке сердца. Можно видеть концевую часть легочной артерии и восходящую аорту в силуэте. Правый желудочек и левое предсердие легче распознаются при их увеличении, чем при нормальных размерах этих камер.
Обычно дополнительно к прямым заднепередней и боковой проекциям используются две косых позиции (рис. 10.6, В, Г). О размерах сердца они дают мало данных сверх того, что можно извлечь из заднепереднего и бокового снимков.
Однако косые проекции иногда помогают при определении границ расширенных крупных сосудов.
Количественная оценка размеров камер трудна, потому что точный угол наблюдения никогда не известен исследователю и нельзя различить разделение камер перегородкой.
Причины изменения силуэта сердца
Интерпретация данных рентгенографии осложняется рядом факторов, которые не обязательно связаны с размерами или функцией сердца. Некоторые из них приводят к тому, что нормальное сердце выглядит большим. При других, наоборот, размеры увеличенного сердца кажутся нормальными. По этой причине обычно говорят о «видимом» размере при рассмотрении причин изменения силуэта сердца. Последние можно разделить на две категории: а) связанные с индивидуальными особенностями- б) связанные с особенностями техники рентгенографии. При тщательной стандартизации рентгенографии технические причины можно практически ликвидировать. Индивидуальные же вариации положения сердца должны быть распознаны и оценены врачом в каждом конкретном случае.
Индивидуальные изменения. Прежде всего при рентгенографическом исследовании пациента важно представить себе нормальный диапазон размеров и конфигурации сердца для данного человека, учитывая особенности его конституции. Умение осуществлять этот важный этап исследования приобретается лишь с опытом. Способность делать логичное заключение на основании индивидуальных особенностей можно развить, пользуясь любой возможностью сопоставить рентгенологические данные со строением тела и состоянием сердца пациента.
Конституция. У астеников грудная полость длинная и узкая, так что длинная ось желудочков расположена почти вертикально (рис. 10.7). Силуэт сердца узкий, и левая граница может лежать на несколько сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии. При увеличении сердца в этом случае видимые размеры сердца приближаются к нормальной конфигурации. У таких пациентов требуется значительное увеличение левого желудочка даже для того, чтобы левая граница сердца сдвинулась к срединно-ключичной линии, т. е. к пределам нормы здорового нормостеника. В тех случаях, когда положение диафрагмы в покое ниже среднего уровня, ранние стадии увеличения желудочка часто не замечаются.
Наоборот, для коренастых пациентов характерно приподнятое положение диафрагмы (см. рис. 10.7). При этом продольная ось сердца приближается к горизонтальному положению, и даже сердце нормального размера может казаться увеличенным. У такого пациента легочный рисунок усилен- кардиоваскулярный угол более острый, а верхушка сердца смещается по направлению влево. Короче, такой здоровый человек легко может быть оценен как больной с гипертрофией левого желудочка. Таким образом, для объяснения рентгенологических данных важно определить особенности конституции пациента и относительную высоту стояния диафрагмы. Уровень купола диафрагмы для этой цели удобно устанавливать по отношению к реберно-позвоночным соединениям.
РИС. 10.7. ВЛИЯНИЕ КОНСТИТУЦИИ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА НА СИЛУЭТ СЕРДЦА.
Рентгенограммы, полученные у трех здоровых людей с различной конституцией, демонстрируют связанные с этим изменения формы и видимого размера нормального силуэта сердца.
У астеников грудная клетка длинная и узкая, так что сердце принимает вертикальное положение. Сердечный силуэт такой узкий, что даже значительное увеличение сердца у такого пациента может остаться незамеченным.
У всех пациентов нормостеников могут быть легко установлены признаки увеличения отдельных камер и даже незначительные изменения обычно могут быть определены.
При гиперстенической конституции высоко расположенная диафрагма поддерживает сердце в горизонтальном положении. Широкий силуэт сердца создает впечатление увеличения левого желудочка, а усиление легочного рисунка наводит на мысль о застое в легких. Эти факторы должны постоянно учитываться при анализе рентгенографических данных.
Отмечается, что правый купол диафрагмы у этих трех человек расположен соответственно на уровне 11-го, 10-го и 8-го реберно-позвоночных соединений.
Разновидности размеров сердца у людей одной и той же конституции. Индивидуальные вариации являются постоянной проблемой анатомии, физиологии и клинической медицины. Силуэты сердец различных пациентов одинакового возраста, пола, конституции и физического состояния могут варьировать довольно значительно. Это может быть связано с различиями ориентации сердца внутри грудной клетки или вариациями развития сердца, легких или грудной клетки. Очевидно, в разных возрастных группах силуэты сердец у людей с одинаковым типом конституции могут значительно отличаться. И конечно, наиболее важным фактором для оценки изменений такого рода является большой опыт.
Фаза сердечного цикла. При записи телерентгенограммы обычно используются очень короткие выдержки. Поскольку диастолический интервал значительно длиннее, чем продолжительность систолы, более половины телерентгенограмм снимается во время диастолы. Однако более 1/3 их экспонируется во время определенной фазы систолы. К счастью, изменения размера и формы силуэта сердца во время сердечного цикла редко являются достаточными, чтобы по этой причине могла быть сделана какая-либо серьезная ошибка.
Околосердечная жировая подушка. У многих здоровых людей у верхушки сердца выявляется трехугольная тень, обусловленная скоплением жира в этой области. Это может вызвать ошибочное представление об удлинении пути оттока из левого желудочка и о смещении верхушки по направлению вниз и влево до тех пор, пока эта область не будет тщательно исследована. Обычно можно различить границу верхушки сердца, проходящую через тень околосердечной жировой подушки.
Смещение сердца. Сердце не всегда занимает нормальное положение внутри грудной клетки. Например, оно может быть смещено влево ателектазом левого легкого либо давлением, которое возникает при пневмотораксе в правой плевральной полости. В любом случае левая граница сердца смещается влево, а правая граница может лежать на позвоночнике. Если не распознать состояние легких, можно предположить увеличение сердца.
Деформации грудной клетки. Если нижний конец грудины вдавлен (воронкообразная грудь), расстояние между грудиной и позвоночным столбом уменьшено (см. рис. 10, 1, Б). Сердце может быть сжато в своем заднепереднем размере и смещено влево. Левая граница сердца может стать округлой, создавая впечатление об увеличении желудочка.
При кифосколиозе патологический изгиб позвоночного столба может вызвать как смещение сердца, так и изменение его «видимой» конфигурации. Границу изогнутого позвоночного столба можно спутать с границей силуэта сердца, при этом будет создаваться впечатление об увеличении сердца.
Неправильное положение пациентов при рентгенографии. Если пациент поставлен точно в заднепереднюю позицию, то рукоятка грудины должна центрироваться над телами позвонков. Если пациент даже слегка повернется, «видимая» конфигурация сердца может быть значительно изменена. Аналогично этому конфигурация сердца и его положение относительно грудного отдела позвоночника серьезно искажаются как при недостаточном, так и при чрезмерном повороте пациента при исследовании косых позиций сердца. Стандартизация размещения пациента является необходимой для точной оценки телерентгенограмм. В этом нет необходимости во время флюороскопии., поскольку исследующий может рассматривать сердце со всех углов и контролировать размещение по изображению.
РИС. 10.8. РЕНТГЕНОГРАММЫ ПРИ ВДОХЕ И ВЫДОХЕ.
Снимки, иллюстрирующие различия размера и формы сердца при вдохе и выдохе. Во время вдоха диафрагма находится на уровне X ребра, а при выдохе — на уровне IX ребра.
РИС. 10.9. ПРИЕМ ВАЛЬСЛЛЬВЫ.
Эти два снимка иллюстрируют уменьшение размера сердца, обусловленное приемом Вальсальвы.
Дыхательная активность. На уровень стояния диафрагмы влияет фаза дыхания, в течение которой экспонируется телерентгенограмма. Если до экспозиции рентгеновской пластинки рентгенолог просит пациента сделать глубокий вдох, уровень диафрагмы снижается и продольная ось сердца принимает почти вертикальное положение (рис. 10.8, А). С другой стороны, пациента можно попросить прижать к себе рентгеновскую кассету, в результате чего он насильственно выдыхает, поднимая уровень диафрагмы. Изменения уровня диафрагмы, обусловленные дыхательной активностью, могут серьезно искажать видимые размеры сердца (рис. 10. 8, Б).
Проба В а л ь с а л ь в ы. При просьбе задержать дыхание пациент невольно, или бессознательно, может увеличить давление в грудной клетке. Увеличенное внутригрудное давление задерживает приток крови в грудную клетку и вызывает прогрессирующее уменьшение размера сердца (рис. 10.9). При этих условиях истинный размер силуэта сердца может быть значительно уменьшен [1]. Квалифицированные рентгенологи могут практически ликвидировать причины вариаций, обусловленные дыхательной активностью и приемом Вальсальвы.
