Изменения электрокардиограммы при гипертрофии - динамика сердечно-сосудистой системы

Часть III
ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

ГИПЕРТРОФИЯ
Для диагноза гипертрофии требуется, чтобы на ЭКГ отмечалось изменение ориентации среднего вектора или вольтажа выше границ нормы, или то и другое. Выбор подходящих критериев является проблемой выбора между их чувствительностью и специфичностью. Критерии гипертрофии, достаточно чувствительные, чтобы предсказать все случаи гипертрофии, приведут к тому, что этот диагноз будут ошибочно ставить многим здоровым людям. Наоборот, избрание безошибочного критерия, вероятно, приведет к тому, что случаи явной патологии могут быть пропущены. Весьма важно определить с клинической точки зрения, какого рода ошибку лучше допустить в данной ситуации.

РИС. 8.40. ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.

1. Р-легочный, или гипертрофия правого предсердия.

Б. Р-митральный, или гипертрофия левого предсердия.

1. Комбинированная предсердная гипертрофия.

Для здорового ребенка без каких бы то ни было признаков увеличения сердца и шумов диагноз гипертрофии желудочков по вольтажам, которые слегка превышают два стандартных отклонения от нормы, является необоснованным. С другой стороны, у младенца с застойной недостаточностью при большом сердце почти наверняка имеется гипертрофия желудочков, и вопрос для клиницистов состоит лишь в том, какой желудочек вовлечен в процесс. В этом случае должен быть учтен соответствующий чувствительный критерий.
Гипертрофия предсердий
Изменения, характерные для гипертрофии предсердий, отражаются в изменениях морфологии и вольтажа волны Р. Гипертрофия правого предсердия приводит к появлению высокой, остроконечной волны Р, известной под названием Р-легочный (рис. 8.40, А). У взрослых волна Р выше 2,5 мм обычно считается патологической, у младенцев верхней границей нормы является отклонение 3 мм. Когда имеется патологическая по этому показателю волна Р, она обычно видна в отведениях II, Vi и V2. Для Р-митрального, или гипертрофии левого предсердия, характерна расширенная, зазубренная длительностью более 0,10 с волна Р (рис. 8.40, Б). Этот признак чаще всего обнаруживается в отведениях I, V5 и Уб. При комбинированной предсердной гипертрофии (рис. 8.40, В) выявляется комбинация двух описанных выше признаков патологических волн Р, увеличение и амплитуды и продолжительности [38]. Нужно признать, что эти признаки, особенно Р-легочный, могут появляться и очень быстро исчезать, давая возможность предполагать, что они не отражают собственно гипертрофию предсердной мышцы, хотя они и ассоциируются с перегрузкой или с гипертрофией.
Гипертрофия правого желудочка

РИС. 8.41. ВЫРАЖЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПЖГ).
ПЖГ с «растяжением» и Р-легочным у 3-летнего ребенка с выраженным изолированным стенозом легочной артерии. Усиление ВКГ равно 7г среднего.
При правожелудочковой гипертрофии (ПЖГ) средний вектор QRS направлен вправо и вперед по отношению к нормальной ориентации для данного возраста и превышает нормальные пределы величин потенциалов в отведениях, отражающих эту ориентацию. Существует несметное число дополнительных критериев для ПЖГ, из которых некоторые подобраны и представлены в табл. 8.4. При правожелудочковой гипертрофии вектор QRS может отклоняться вправо сильнее, чем в норме, о чем судят по средней электрической оси, или вперед свыше нормы, о чем судят по отношению R/S в V2 (табл. 8.3). Когда имеется патологическое отклонение и вперед и вправо, диагноз более надежен. Если, кроме того, смещены сегменты S — Т и вектор Т (см. рис. 8. 37), достоверность диагноза ПЖГ повышается. Комбинация ПЖГ с изменениями S — Т и волны Т часто называют ПЖГ с «признаками растяжения». Хотя некоторые авторы сомневаются в целесообразности применения термина «растяжение», поскольку этот механический термин, применяется в отношении к электрическому феномену, это, очевидно, нисколько не более нелогично, чем заключение о гипертрофии по тому же электрическому феномену.
Ориентация вектора QRS вправо и вперед отражается в Vb и отношение R/S, увеличенное по сравнению с нормой в этом отведении, является важным критерием ПЖГ, особенно если амплитуда волны R выше 5 мм [39]. S в V6 также отражает силы, направленные вправо и вперед, a R/S меньше 1 после 1-го месяца жизни является еще одним критерием, используемым для диагноза пжг.

Ориентация векторов при гипертрофии правого желудочка объясняет некоторые особенности петель ВКГ. Если средний вектор достаточно направлен вперед, петля в горизонтальной плоскости будет вычерчиваться в направлении часовой стрелки. Это — диагностический признак правожелудочковой гипертрофии в возрасте старше 6 мес. При сильном отклонении вектора вперед движение петли но часовой стрелке может встречаться даже в сагиттальной плоскости.
Вольтажные критерии ПЖГ, заслуживающие особого внимания, относятся к волнам R в отведениях aVR, Vi и V2 и к отведениям I и V6 с точки зрения глубоких для данного возраста волн S. Для векторных петель отклонение более чем на 1 мВ вправо и величина переднезаднего отношения более чем 1,5, в возрасте старше 1 года являются диагностическими признаками правожелудочковой гипертрофии.
Все перечисленные критерии и те, которые описаны в табл. 8.4, могут встречаться как изолированные находки у здоровых младенцев и детей. Появление их всех вместе у одного человека делает вероятность ПЖГ почти безусловной. На рис. 8.41 представлен пример выраженной правожелудочковой гипертрофии, которая удовлетворяет большинству из этих критериев.

Таблица 8.4. Отдельные диагностические признаки гипертрофии желудочков

1. Правожелудочковая гипертрофия
2. Ориентационные критерии

а.                    Отклонение QRS вправо больше, чем в норме, для данного возраста (средняя электрическая ось).
б.                    Отклонение QRS вперед больше, чем в норме, для данного возраста (отношение R/S в V2).
в.                    Широкий угол QRS— Т с отклонением S —Т и векторов Т назад и влево («растяжение»),
г.                    Отношение R/S в V! или V2 выше, чем в норме, для данного возраста.
д.                    Отношение R/S в Ve меньше 1 в возрасте старше 1 мес.
е.                     Движение петли по часовой стрелке в горизонтальной плоскости в возрасте старше 6 мес.
ж.                    Переднезаднее отношение векторной петли больше 1,5 в возрасте старше 1 года.

1. Вольтажные признаки

а.                    R в Vi, Vs или aVR выше, чем в норме, для данного возраста.
б.                    S в I или V6 выше, чем в норме, для данного возраста.
в.                    Отклонение векторной петли от точки Е вправо больше, чем на 1 мв.

1. Интервальный критерий.

VAT в Vi выше, чем нормальный, при нормальной продолжительности QRS.
Б. Левожелудочковая гипертрофия

1. Ориентационные критерии

а.                    Отклонение QRS влево больше, чем в норме, для данного возраста (средняя электрическая ось).
б.                    Отклонение QRS назад больше, чем в норме, для данного возраста (отношение R/S в V2).
в.                    Широкий QRS — Т угол с векторами S — Т и Т, отклоненными вправо и вперед («растяжение»),
г.                    Отношение R/S в Vx или Vs меньше, чем в норме, для данного возраста.
д.                    Движение петли против часовой стрелки во фронтальной плоскости до возраста 6 лет.

1. Вольтажные признаки

а.                    R в I, II, aVL, aVF, Vs или Ve выше, чем в норме, для данного возраста.
б.                    S в V! или V2 выше, чем в норме, для данного возраста.
в.                    Потенциал векторной петли выше 2 мВ повсюду.
г.                    Сумма потенциалов, направленных влево и назад, выше, чем 3,5 мв.

1. Интервальный критерий

VAT в Ve выше, чем нормальный, при нормальной длительности QRS.

1. Комбинированная желудочковая гипертрофия
2. Ориентационные критерии

а.                    Эквифазические комплексы QRS более чем в половине отведений от конечностей.
б.                    Эквифазические комплексы QRS в V2.
в.                     «Жирные» векторные петли в двух или более плоскостях.
г.                    Два основных вектора во фронтальной или горизонтальной плоскостях.

1. Вольтажные признаки

а.                    Изменения вольтажа, характерные для гипертрофии правого и левого желудочков.
б.                    Изменения вольтажа, характерные для гипертрофии правого или левого желудочков, и относительно большие вольтажи для другого желудочка.

Левожелудочковая гипертрофия (ЛЖГ)

РИС. 8.42. ВЫРАЖЕННА5ГГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
Выраженная ЛЖГ с «растяжением» у 18-месячного ребенка с выраженным аортальным стенозом. ВКГ усиление — /г среднего.
В норме после первых нескольких месяцев жизни левый желудочек доминирует и вектор QRS ориентирован влево и назад. Поэтому при гипертрофии левого желудочка диагноз основывается только на оценке изменений вольтажа. В действительности, как указывал Grant [14], значительное отклонение оси влево во фронтальной плоскости обычно ассоциируется с нарушениями проведения, а не с гипертрофией как таковой. Умеренное же отклонение оси влево, однако, является обоснованным признаком ЛЖГ, особенно когда она сопровождается некоторой степенью расширения левого желудочка. Величина отклонения вектора QRS кзади имеет малое значение из-за широкого диапазона нормальных значений. Направление среднего вектора в горизонтальной плоскости у взрослого равно 37° кзади, или против часовой стрелки по отношению к оси X, но два стандартных отклонения превышают 160° [40]. Удовлетворительным показателем степени отклонения вектора QRS назад является связанное с ним отношение R/S в V2. Если R/S в V2 меньше нижних границ нормы, достоверно имеется патологическое отклонение кзади, и левожелудочковая гипертрофия вероятна. Главной оговоркой для этого критерия является наличие заметного отклонения оси вправо, которое иногда будет отражаться глубоким S в V2 без связи с истинной задней ориентацией вектора QRS, что выясняется путем корректированных векторкардиографических отведений. Наличие патологических векторов Т, широких углов QRS — Т и смещений сегмента S—Т увеличивает достоверность диагноза ЛЖГ и обычно указывает на более тяжелую степень поражения. Эти «признаки растяжения» при ЛЖГ, как правило, приводят к тому, что вектор Т направлен вправо и вперед и сегмент S — Т отклоняется в том же направлении (см. рис. 8.37).

РИС. 8.43. КОМБИНИРОВАННАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ГИПЕРТРОФИЯ (КЖГ)
С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
КЖГ и преобладание левого желудочка у годовалого ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки.
Вольтажные признаки ЛЖГ (табл. 8.4) можно обнаружить в отведениях, в которых из-за их способности отражать силы, направленные влево и назад, будут патологически высокие волны R (отведения aVL, V5 и Уб) или патологически глубокие волны S (Vi и У2). Кроме того, для определения ЛЖГ можно использовать отведения aVF и II, особенно у пациентов с умеренными степенями перегрузки давлением, как, например, при аортальном стенозе. Что касается векторных петель, то общая величина петли выше 2 мВ, большая часть которой направлена назад и влево, дает возможность предположить ЛЖГ. Другим векторным критерием ЛЖГ является большая, чем 3,5 мВ, сумма направленных влево и назад потенциалов [37].
На рис. 8.42 представлен случай выраженной ЛЖГ с «растяжением» у ребенка 18 мес со значительным аортальным стенозом.

РИС. 8.44. КОМБИНИРОВАННАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ГИПЕРТРОФИЯ С ДОМИНИРОВАНИЕМ
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
КЖГ и доминирование правого желудочка у 17-месячного больного с дефектом межжелудочковой перегородки с умеренной легочной гипертензией. ВКГ усиление равно */« среднего.
Комбинированная желудочковая гипертрофия (КЖГ)
Хотя при многих нарушениях функции сердца увеличивается нагрузка на оба желудочка, особенно при врожденных болезнях сердца, электрокардиографический диагноз комбинированной желудочковой гипертрофии может быть трудным, что обусловлено частичным взаимопогашением противоположно направленных сил. К счастью, большинство клинических состояний, вызывающих истинную КЖГ, легко распознаются как серьезная болезнь сердца, и в таких случаях нормальная ЭКГ будет указывать на КЖГ. Если при наличии обычных критериев ЛЖГ имеются дополнительные значительные силы, направленные вправо и вперед, можно доказать, что погашение некоторой части правожелудочковой электродвижущей силы противоположно направленными левожелудочковыми силами затушевывает признаки ПЖГ. В такой ситуации может быть поставлен диагноз КЖГ с преобладанием левого желудочка. Для большей несомненности диагноза КЖГ должны быть представлены некоторые признаки, характерные как для право-, так и для левожелудочковой гипертрофии.
Один из признаков КЖГ — феномен Katz — Wachtel, или наличие эквифазического комплекса QRS по крайней мере в двух из трех отведений от конечностей. Этот феномен впоследствии был распространен на прекордиальные отведения (у2 — у4) как дополнительный диагностический критерий КЖГ, но это более слабый признак вследствие частого выявления его в норме [41]. Однако обнаружение больших сил, направленных одновременно вперед и назад, так же как и влево и вправо, логически наводит на мысль о КЖГ. На ВКГ это проявляется либо «жирными» петлями (рис. 8.43), либо петлями с двумя основными компонентами (рис. 8.44). В любом случае должно быть очевидно, что одиночный средний вектор не дает адекватного представления об ЭКГ. Эмпирически глубокие волны Q в V5 и Уб часто ассоциируются с КЖГ, как видно на рис. 8.43.
Пытаясь предсказать нарушение гемодинамики по электрокардиографическим изменениям, Cabrera и Мопгоу [42] разработали критерии систолической и диастолической перегрузки. Их критерии для правожелудочковой перегрузки относительно обоснованы, но признаки перегрузки левого желудочка часто вводят в заблуждение. Большинство специалистов по электрокардиографии продолжают пользоваться более старым термином «гипертрофия», а не «перегрузка».