Недостаточность митрального клапана - динамика сердечно-сосудистой системы

В противоположность митральному стенозу митральная недостаточность имеет много причин. Наиболее частой из них является также острый ревматизм, но нередко встреча-ются и разрыв папиллярной мышцы. Патофизиология [33] и дисфункция [34] или разрыв сухожильных нитей [35].

РИС. 13.9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.
Переднезадняя и латеро-латеральная рентгенограммы грудной клетки при острой митральной регургитации показывают, что левый желудочек и предсердие не являются особенно расширенными, но имеет место значительный застой в легочных венах. Гемодинамические показатели на схеме свидетельствуют о «желудочковом» типе левого предсердия. Выраженная V-волна на кривой левого предсердия является постоянным спутником острой митральной регургитации и отражает недостаточность компенсаторного расширения левого предсердия. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке также повышено, а скорость нарастания давления в левом желудочке (dp/dt) уменьшена.

  Даже при небольшом дефекте закрытия митрального клапана возможна значительной величины регургитации, потому что систолический градиент давления от левого желудочка к левому предсердию исключительно большой.
Острая митральная регургитация. При остром развитии митральной регургитации вследствие разрыва сухожильных нитей или папиллярной мышцы регургитация достигает такой величины, что левое предсердие и левый желудочек становятся как будто единой камерой (рис.

1. . Крайне высокое давление как во время систолы, так и во время диастолы передаются сосудам легких, вызывая быстрое развитие легочной гипертензии. За это. время не успевает развиться гипертрофия правого желудочка, которая обычно следует за такой большой нагрузкой давлением и обнаруживается недостаточность правого желудочка с системным венозным застоем.

Компенсаторные механизмы
Во время развития митральной регургитации включаются компенсаторные механизмы, которые являются причиной возникновения некоторых симптомов и признаков.
Левое предсердие. Из-за увеличения количества и повышения давления крови в левом предсердии во время диастолы расширение левого предсердия достигает большей степени, чем при митральном стенозе. Расширение левого предсердия является компенсаторным механизмом, защищающим легочные капилляры от повышенного давления. Во многих случаях хронической митральной регургитации левое предсердие имеет гигантские размеры, а прирост давления крови остается небольшим [37]. Повышенная растяжимость левого предсердия является, вероятно, наиболее важным обстоятельством, позволяющим пережить острое развитие митральной регургитации.
Левый желудочек. Нагрузка объемом ложится и на левый желудочек, который реагирует на это как расширением, так и гипертрофией. До развития сердечной недостаточности наблюдается значительное увеличение конечно-диастолического объема при неизменном пли незначительно увеличенном конечно-диастолическом давлении в левом желудочке. В условиях покоя левый желудочек может обеспечить нормальный выброс, но резервные возможности его во время физической нагрузки снижены.
Клиническая картина
Симптомы. Начальными симптомами хронической митральной регургитации являются, вероятно, утомляемость и слабость [38], хотя у большинства больных в момент посещения врача наблюдается комбинация утомляемости, диспноэ и приступов сердцебиения. Механизм возникновения этих симптомов не отличается от такового при митральном стенозе. При митральной регургитации преобладают симптомы острого застоя в легочных венах, одышки в условиях покоя, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и острого, часто очень упорного отека легких (рис. 13.10).
Кашель и кровохарканье встречаются и при митральной регургитации, но появляются позже, чем при митральном стенозе. Отек легких, развивающийся у больных с митральной регургитацией, является последствием недостаточности левого желудочка. Отеки, асцит и ощущение дискомфорта в правом верхнем квадранте грудной клетки — поздние проявления митральной регургитации, возникающие вследствие недостаточности правого сердца.

РИС. 13.10. ХРОНИЧЕСКАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ.
Наверху слева перечислены наиболее частые симптомы. Типичный шум — пансистолический дующий — выслушивается лучше всего на верхушке сердца с типичным распространением в левую подмышку и спину. Первый сердечный тон (St) нередко перекрывается шумом. Виден галопирующий тон (S3) во время диастолы желудочка.
Рентгенограмма грудной клетки показывает расширение левого желудочка, левого предсердия и левого ушка (выпуклая линия на левой границе
сердца) во фронтальной проекции. На типичной ЭКГ видны фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка и «деформация».
Наиболее выраженными гемодинамическими признаками являются выраженные V-волны левого предсердия, повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке и уменьшенная скорость нарастания давления в левом желудочке (dp/dt).
Признаки. Левый желудочек расширяется и вызывает выраженную, иногда журчащую пульсацию стенки. Как при митральном стенозе, так и при митральной регургитации могут наблюдаться пульсации легочной артерии и ушка левого предсердия.
Пальпация подтверждает данные наблюдения — сердечный толчок ощущается на очень большой площади, могут ощущаться систолическая дрожь и галопирующий ритм на S3.
При аускультации обнаруживается пансистолический или холосистоличеркнй шум с максимальной интенсивностью на верхушке сердца, который проводится в область левой подмышки (см. рис. 13.10).
Шум митральной регургитации можно услышать и над трахеей, на шейной части позвоночника, черепе и сонных артериях. Такая необычная локализация связана с реактивными нарушениями бронхов, позвоночника и больших артерий. При наличии разрыва сухожильных нитей можно услышать высокий, звонкий музыкальный шум.
Первый на верхушке бывает ослабленным в силу извращения быстрых колебаний внутрижелудочкового давления при митральной регургитации. Часто встречается галопирующий ритм на S3 или шум наполнения желудочка. Этот третий тон появляется через 0,12—0,16 с после второго тона сердца.
Если объем ретроградно текущей крови большой, то может появиться шум диастолического наполнения, возникающий от большой скорости струи и симулирующий митральный стеноз. Такой шум имеет обычно большую частоту, чем при органическом митральном стенозе.
Рентгенологическое исследование. При митральной регургитации рентгенограмма сердца характеризуется расширением левого желудочка и предсердия, причем последнее расширено больше, чем при митральном стенозе. В заднепередней проекции левый желудочек выбухает вниз и влево (см. рис. 13.10). Левое предсердие отражается в виде двойной тени. При большой степени расширения оно составляет правый контур сердечной тейи. В латеральной проекции левое предсердие накладывается на пищевод. Гипертрофированный левый желудочек заполняет ретростернальное пространство.
Электрокардиограмма. Основное различие между митральным стенозом и митральной регургитацией составляют признаки гипертрофии левого желудочка. При хронической митральной регургитации может иметь место комбинированная гипертрофия желудочков. Часто встречается митральный зубец Р или фибрилляция предсердий (см. рис.13.10).
Для ангиографической оценки митральной регургитации потребуется введение контрастного вещества в левый желудочек. Скорость образования контрастной тени в левом предсердии и легочных венах во время систолы желудочков и продолжительность существования контрастной тени в левом предсердии являются основными критериями оценки митральной регургитации.
Для количественного ангиографического измерения митральной регургитации потребуется измерить объем левого желудочка. В дополнение к этому при помощи принципа Фика определяют истинный сердечный выброс. Объем регургитации получают при вычислении величины определенного по принципу Фика сердечного выброса от величины выброса, определенного ангиокардиографическим способом. Примеры хронической и острой митральной регургитации приведены в табл.
13.2.
Т а б л и ц а 13.2. Митральная регургитации

Приведенные гемодинамические и ангиокардиографические данные показывают наличие разности в соотношениях давления и объема в поисутствии острой и хронической митральной регургитации. При хронической регургитации объем левого желудочка большой, а давление — нормальное или умеренно повышенное. При острой митральной регургитации объем левого желудочка бывает нормальным или умеренно повышенным, а давление — высоким. Значение этих явных различий будет обсуждено ниже (см. «Лечение заболеваний клапанов сердца»,— с. 557).
Естественное течение
Прогноз острой митральной регургитации без хирургического вмешательства плохой. Существует общее мнение о том, что продолжительность жизни при хронической митральной регургитации больше, чем при митральном стенозе, но оно не имеет прямых доказательств.
ПОРАЖЕНИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Этиология регургитации через трехстворчатый клапан бывает такой же разнообразной, как этиология митральной регургитации. Наиболее часто встречается «функциональная регургитация», которая наблюдается на фоне расширения и недостаточности правого желудочка, возникших вследствие других первичных нарушений. Морфологические изменения, лежащие в основе регургитации, могут возникнуть вследствие острого ревматизма, бактериального эндокардита, травмы и метастазов злокачественного карциноида.
Стеноз трехстворчатого клапана почти всегда обусловлен острым ревматическим процессом, но его могут симулировать опухоли или тромбы, как это бывает при митральной болезни. Стеноз трехстворчатого клапана по всей вероятности имеет клиническое значение примерно в 5% случаев, пациентов, страдающих ревматическим заболеванием сердца, но только в очень редких случаях встречается изолированно.
Клиническая картина
Симптомы. Основными симптомами как изолированного стеноза, так и изолированной регургитации через трехстворчатый клапан являются утомляемость, отеки и асцит. Так как заболевания трехстворчатого клапана редко встречаются изолированно, обычно преобладают симптомы поражения других клапанов. Раннее развитие отеков и асцита у больных с заболеванием клапанов сердца свидетельствует о поражении трехстворчатого клапана.
Признаки. Наиболее ценный признак как регургитации, так и стеноза опознается при наблюдении за пульсом на яремной вене. При нормальном синусном ритме регургитация через трехстворчатый клапан отражается как увеличение волны V и стеноз трехстворчатого клапана как увеличение волны А. При наличии фибрилляции предсердий волна А исчезает.
При перкуссии выявляется притупление звука справа от грудины вследствие расширения правого предсердия. Пансистолический шум по нижней части левого края грудины характерен для регургитации через трсхстворчатый клапан. Интенсивность шума нарастает во время вдоха (признак Корвалло) и во время длинных диастолических пауз, сопутствующих фибрилляции предсердий. Может встречаться галопирующий ритм на S3.
При аускультации сердца со стенозом трехстворчатого клапана обнаруживается жесткий диастолический шум, который особенно хорошо выслушивается слева в четвертом или пятом межреберье. Этот шум имеет обычно большую частоту, чем митральный диастолический шум, иногда он носит убывающий характер и напоминает аортальную или легочную регургитации . Во время вдоха шум становится более интенсивным. Второму тону на легочной артерии может через 0,06—0,08 с последовать звук открытия клапана.
Так как почти всегда заболеваниям трехстворчатого клапана сопутствует митральный стеноз или регургитация, то аускультаторные признаки поражения трехстворчатого клапана могут оказаться неуловимыми, что делает наиболее ценным внешним признаком данные тщательного исследования пульса на яремной вене.
Рентгенологическое исследование. Наиболее выраженным изменением на рентгенограмме сердца, как при стенозе, так и при регургитации через трехстворчатый клапан является расширение правого предсердия. При регургитации расширяется и правый желудочек, что наиболее заметно в латеральной проекции (см. главу X).
Электрокардиограмма. Наиболее выраженным изменением является высокий, заостренный или двуглавый зубец Р при наличии нормального синусного ритма. Сопутствующие нарушения клапанов также оказывают заметное влияние на электрокардиограмму.
Гемодинамические и ангиокардиографические симптомы. Волна V может быть выражена сильнее обычного, как и при митральной регургитации, и среднее давление в правом предсердии бывает обычно больше 10 мм рт. ст. Демонстрация регургитации сложная, так как контрастное вещество вводится в правый желудочек, а объем ретроградного тока определяется в правом предсердии. Количественные методы для -врачебной практики отсутствуют полностью.
Стеноз трехстворчатого клапана, так же как митральный стеной, характеризуется наличием градиента давления по обе стороны стенозированного клапана. Отверстие с площадью сечения, равной 1,5 см2, рассматривается как значительно суженное.
При наличии стеноза трехстворчатого клапана на ангиокардиографии обнаруживаются утолщения и сводчатость пораженного клапана.