Аортальный стеноз - динамика сердечно-сосудистой системы
Видео: Недостаточность трёхстворчатого клапана - "Просто о сложном"
Аортальный стеноз этиология
Препятствие, оказываемое пораженным аортальным клапаном выходящему из левого желудочка току крови, имеет всегда одни и те же анатомические и физиологические признаки, несмотря на причину этого поражения. Наиболее часто встречается ревматическое поражение аортального клапана с последующими фиброзом и кальцификацией, которому часто сопутствует поражение митрального клапана. Изолированный аортальный стеноз является результатом развития тех же процессов при врожденной аномалии этого клапана [41]. Кальцификация появляется при всех поражениях аортального клапана и сама по себе не имеет диагностического значения.
Аортальный стеноз, обнаруженный у пациентов моложе 30 лет, обычно является следствием врожденной деформации клапанов, чаще всего двустворчатого клапана.
Некоторые синдромы могут симулировать стеноз аортального клапана, например: 1) идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, при котором имеет место функциональная мышечная обструкция выхода из левого желудочка [42, 43]- 2) надклапанный аортальный стеноз, который интересен тем, что он встречается в комбинации с умственной отсталостью, гиперкальциемией и аномалиями зубов [44]- 3) подклапанный анатомический синтез с деформацией выхода из желудочка и клапана [45].
Патофизиология
Физиологические изменения при аортальном стенозе являются следствием постепенного сужения отверстия аортального клапана от 2,5— 3,5 см2 в норме до критической величины— 0,5—1 см2, при которой компенсаторные механизмы оказываются бессильными и вызывают клинические симптомы. В последних исследованиях, посвященных изучению препятствий кровотоку при аортальном стенозе, приведено детальное описание нарушения гемодинамики в этих условиях [46].
При далеко зашедших случаях обнаруживается значительный градиент давления между обеими сторонами аортального клапана. Максимальная разность давлений в левом желудочке, и аорте может превышать 100 мм рт. ст. Аортальный стеноз характеризуется медленной скоростью нарастания пульсовой волны в аорте (пониженный коэффициент dp/dt).
При выраженном аортальном стенозе сердечный выброс в условиях покоя остается в пределах нормы, но при физической нагрузке он может оказаться значительно пониженным. Нагрузка давлением увеличивает работу миокарда, но до наступления декомпенсации механический коэффициент полезного действия остается без изменений [47].
Таким образом, главным функциональным признаком аортального стеноза является увеличение давления в сокращающемся левом желудочке до уровня, обеспечивающего нормальный ударный объем, несмотря на повышенное сопротивление, возникающее вследствие стеноза.
Ответные реакции левого желудочка. В ответ на повышенное систолическое давление (последействие нагрузки) развивается гипертрофия миокарда. При помощи количественной ангиографии было показано, что при любой степени аортального стеноза имеет место увеличение толщины стенки и массы левого желудочка [48]. В начальном периоде гипертрофии уменьшаются конечно-систолический и конечно-диастолический объемы и размеры желудочка в период напряжения, вследствие чего напряжение стенки и модуль Юнга увеличиваются только незначительно [49]. С течением времени и усугублением болезни объем и размеры желудочка в фазу напряжения продолжают увеличиваться, что свидетельствует о развитии декомпенсации даже в том случае, когда у больного отсутствуют выраженные симптомы [48]. Механизмы, отвечающие за выброс из левого желудочка, также страдают от повышенного последействия нагрузки и некомпенсированного напряжения стенки, вследствие чего уменьшается фракция выброса (ударный объем/конечно-диастолический объем).
Увеличение мышечной массы и напряжения стенки миокарда намного повышают потребность его в кислороде. Когда потребности в кислороде превышают возможность доставки его путем увеличения коронарного кровотока, обеспечивающего снабжение миокарда кислородом, возникают ишемия миокарда и angina pectoris.
Количество крови, протекающей через коронарные артерии, зависит от:
- среднего градиента давления между выходом аорты и коронарными венами;
- сопротивления кровотоку в этих сосудах.
Коронарный кровоток может значительно ухудшаться как при относительно низком систолическом давлении в аорте, так и при длительном повышении интрамурального давления во время систолы, хотя относительный объем кровотока на единицу массы остается на прежнем уровне [50].
РИС. 13.11. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.
В ряд симптомов аортального стеноза входят обмороки, ангина и сердечная недостаточность. Типичным является грубый систолический шум нарастающе-убывающего типа (алмазного сечения, типа выброса), который выслушивается лучше всего на уровне второго — третьего межреберья и проводится в область шеи и каротидных артерий.
На фронтальной рентгенограмме видно концентрическое расширение левого желудочка и
Дальнейшее увеличение конечнодиастолического объема и конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшение сократительной силы миокарда приводят к застою в капиллярах легких с последующим отеком легких и постоянному уровню истинного выброса с возникновением недостаточности кровоснабжения тканей и обмороками во время нагрузки.
Клиническая картина
Примечательно, насколько недоброкачественным является течение аортального стеноза после возникновения симптомов этой болезни [51].
постстенотическое расширение аорты. На ЭКГ отклонение оси влево (средняя ось QRS> —30°) с признаками гипертрофии левого желудочка и деформации.
При гемодинамическом исследовании обнаруживаются значительный градиент давления между левым желудочком и аортой (затененная площадь) и повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке.
Часто больные знают о шумах в сердце в течение нескольких лет до того, как возникают застойная недостаточность сердца, обмороки или angina pectoris. С этого момента продолжительность их жизни составляет в среднем 2, 3 и 5 лет в зависимости от комплекса симптомов. 10—15% больных с симптомами аортального стеноза погибают внезапно. Детальное описание клинической картины приведено в статьях [51—54].
Симптомы. При отсутствии атеросклероза коронарных артерий, анемии или других наслаивающихся поражений сердца клинические симптомы аортального стеноза не проявляются, пока отверстие аортального клапана не становится меньше, чем 50% нормального.
В младшей возрастной группе наиболее частыми симптомами являются усталость и одышка, а в старшей — обмороки, angina pectoris и сердечная недостаточность. Обморок ео время физической нагрузки является симптомом, заставляющим серьезно думать о возможности аортального стеноза.
Признаки. При отсутствии расширения желудочка наличие гипертрофии левого желудочка при помощи наблюдения и перкуссии обнаружить трудно, хотя толчок верхушки желудочка почти всегда бывает резче и сильнее, даже если это не отражается на стенке грудной клетки.
Характерым для аортального стеноза является грубый, высокий нарастающе-убывающий шум во втором-третьем межреберье справа по краю грудины и на шее во время систолы (рис. 13.11). Такой шум может появляться уже при незначительном увеличении сопротивления току крови и не обязательно является показателем значительного физиологического сужения клапана. Через 0,04—0,08 с после первого тона может появиться звук выброса, совпадающий с шумом. При ограничении движений аортального клапана второй тон может не расщепляться.
При измерении пульса и давления крови может обнаруживаться замедленный анакротический подъем пульсовой волны (см. рис. 13.11). Аортальному стенозу часто сопутствует недостаточность аортального клапана, вследствие чего выявляется смешанная симптоматика.
Рентгенологическое исследование. Если мы имеем дело только с концентрической гипертрофией левого желудочка, то сердечная тень на обычной рентгенограмме грудной клетки может оказаться нормальной.
Часто возникает постстенотическое расширение аорты вследствие нарушения кровотока в пределах клапана. Легко уловимая кальцификация аортального клапана — также частое явление [55]. При количественной ангиокардиографии выявляются характерные изменения в виде селективного затемнения левого желудочка [48].
Электрокардиограмма. Значительная степень аортального стеноза почти всегда сопровождается увеличением амплитуды комплекса QRS из-за увеличения массы миокарда. При сохранении нормального уровня давления и объема предсердия сохраняется синусный ритм. Могут наблюдаться типичные для ишемии миокарда изменения ST и зубца Т как биоэлектрические симптомы «деформации» (см. рис. 13.11).
