Системная артериальная и ортостатическая гипотония - динамика сердечно-сосудистой системы
СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
На рис. 5.12 показаны значения системного артериального давления соответственно частоте их распределения для большой группы здоровых людей. Среди людей, кровяное давление которых ниже «нормального диапазона», многие испытывают преходящее головокружение, или даже изредка они теряют сознание, если они слишком быстро встают, особенно при первом вставании утром. Эти симптомы можно смягчить либо путем более медленного вставания или же им нужно спать в кровати со слегка приподнятым головным концом. У таких людей эти симптомы часто развиваются также при внезапном вставании из положения на коленях или корточках. «Ортостатическая гипотония» у них связана главным образом с ограниченной симпатической констрикторной активностью, и реакция на вставание у них всегда слишком медленная или слишком слабая. Например, Stead и Ebert [29] сообщили, что у таких людей в вертикальном положении в ответ на падение кровяного давления не было нормального сужения сосудов кистей рук. Частота сердечных сокращений оставалась неизменной или умеренно увеличивалась. Эти признаки и симптомы развивались, когда систолическое давление было равно 50 мм рт. ст. или ниже. На отсутствие нормальной вазоконстрикции в ответ на падение артериального давления указывали следующие наблюдения: а) диастолическое давление значительно падало, когда человек стоял- б) кровоток в кисти руки был выше, чем кровоток у здоровых людей при данной степени уменьшения артериального давления- в) задержка крови в конечностях вызывала большее снижение артериального давления у этих пациентов, чем у здоровых людей. Таким образом, рефлекторной вазоконстрикции, которая в норме сопровождает вставание, у пациентов с ортостатической гипотонией не происходит.
Такого же рода симптомы выявляются после хирургического иссечения симпатической цепочки, применяемого как метод лечения при тяжелых формах артериальной гипертонии.
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТОНИЯ НА ФОНЕ СИМПАТЭКТОМИИ
Если ортостатическая гипотония и глубокий обморок происходят в связи с неадекватным симпатическим констрикторньш ответом, удаление симпатических нервов должно вызвать подобную же реакцию, только еще более сильную. Перевязка симпатических волокон, идущих к различным органам, снижает вазоконстрикторный тонус и увеличивает кровоток через большинство тканей (кроме мозга и почек). Возможность влияния симпатэктомии на коронарное кровообращение сомнительна (по причинам, описанным в главе IX). Поскольку симпатический констрикторньш механизм преобладает в поддержании системного артериального давления, удаление этой системы вызывает быстрое и сильное уменьшение артериального кровяного давления. Однако увеличенный периферический кровоток, вызываемый снижением периферического сопротивления, не сохраняется длительно, даже если обе симпатические цепочки удалены с двух сторон. У экспериментальных животных через один-два дня периферическое сопротивление начинает подниматься снова и достигает предоперационного уровня в течение одной или двух недель. Это восстановление кровяного давления является выражением повышенной чувствительности периферических сосудов к действию катехоламинов и других сосудосуживающих веществ. Это так называемое постденервационное повышение чувствительности пока не имеет удовлетворительного объяснения. Поскольку артериальное давление возвращается к предоперационному уровню даже после экстирпации надпочечников, точный механизм восстановления сосудистого тонуса остается одной из наиболее запутанных проблем.
Симпатэктомия менее чем удовлетворительный способ лечения гипертонии, поскольку артериальное давление возвращается к уровню, близкому к предоперационному, примерно у 80% пациентов в пределах двух лет. Сразу после симпатэктомии все больные страдают от гипотонии при вставании. Эта ортостатическая гипотония сохраняется в резко выраженной форме в течение нескольких дней или недель, в большинстве случаев постелено спонтанно убывая. Через несколько месяцев эти пациенты способны жить совершенно нормально и без симпатической цепочки. В последние годы для лечения гипертонии стали применять адреноблокаторы. Эти лекарства уменьшают системное артериальное давление, блокируя симпатическую нервную систему. Как и хирургическая симпатэктомия, они могут вызвать постуральную гипотонию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные примеры иллюстрируют, каким образом физиологические механизмы регуляции системного артериального давления могут участвовать в развитии циркуляторного коллапса. Очевидно, снижение кровяного давления может быть результатом комбинации тех факторов, которые снижают частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объемы, уменьшает периферическое сопротивление, задерживая или уменьшая вазоконстрикцию, которая является нормальным компонентом реакции сердечно-сосудистой системы на вставание. Judson [30] дал более всестороннее обсуждение этих механизмов на основании классификации, представленной в табл. 6.1.
Таблица 6,1. Типы ортостатической гипотензии
В основе — неадекватный минутный объем сердца
Синдром каротидного синуса — кардиальный или вагальный тормозной тип Синдром Адамса — Стокса:
Желудочковая асистолия Желудочковая фибрилляция Пароксизмальные тахикардии Тампонада сердца
Поражение сердечных клапанов (аортальный и митральный стеноз)
Вентиль — шариковый тромбоз и снабженная ножкой миксома сердца Повреждение миокарда
Инфекция (дифтерия, ревматизм)
Острая коронарная недостаточность Инфаркт (кардиогенный шок)
Массивная легочная эмболия Послекашлевой обморок (проба Вальсальвы)
Беременность: лежачее положение при большой беременной матке
В основе — неадекватное периферическое сопротивление
Нейрогенные поражения Осуществляемые через автономную нервную систему
Хроническая ортостатическая гипотония Хирургическая спланхэктомия Изнуряющие инфекции (атипичная пневмония)
Осуществляемые через вазомоторные центры Прямые
Опухоль мозга Поражение мозговых сосудов Непрямые
Вазодепрессорный обморок Синдром каротидного синуса — пери
ферический вазомоторный тип Первичная легочная гипертония Гипотензивные лекарства (модифицировано по Wilkins)
Симпатолитические или адренолитические блокирующие агенты
Ганглиоблокаторы, например тетраэтиламмоний и гексаметоний Центрально действующие (агенты), например дегидрированный алкалоид спорыньи, 1-гидрозинофталазин Периферически действующие, например дибенамин сосудорасширяющие агенты, например ннтриты (периферически действующие), вератрум (действующий через центральную нервную систему)
Агенты, механизм действия которых еще неясен, например тиоцианаты, пирогены Остро вспыхнувшие инфекции Аллергические реакции
В основе — неадекватный эффективный объем крови
Геморрагический и травматический шок Венесекция
Венозный застой в конечностях Варикозные вены и ангиомы нижних конечностей
Гипотония после напряжения
Механизмы смешанные или не совсем ясные
Недостаточность коры надпочечников, кризис
Диабетическая кома Низкосолевой синдром Аноксия Анемия
Врожденный порок сердца, право-левый шунт
