Инфаркт миокарда - динамика сердечно-сосудистой системы
Острая коронарная окклюзия
Наиболее часто коронарные артерии закупориваются тромбом, образовавшимся в просвете сосуда. Шероховатость эпителиальной поверхности над атероматозными бляшками и выбухание их в просвет артериального сосуда вызывает вихревые потоки позади места обструкции и способствует тромбообразованию. Фрагменты атероматозных бляшек могут отрываться и застревать в некоторой отдаленной точке. Тромбозу может способствовать и воспалительный процесс в стенке сосуда. В последние годы значительное внимание уделяется образованию гематом внутри атероматозных бляшек. Внезапное увеличение гематомы может закрыть артериальный просвет без разрыва интимы сосуда. Дифференцировка между таким состоянием и пристеночным тромбозом при посмертном исследовании затруднительна, но данные, свидетельствующие об интрамуральной геморрагии, становятся все более убедительными. Сообщалось и о закупорке коронарных артерий эмболами, но это явление редкое.
Диагностика инфаркта миокарда
У любого больного с острым инфарктом миокарда могут быть или неопределенные симптомы, или комбинация громадного количества жалоб. В табл. указана распространенность различных симптомов в группе случаев, изученных Bean [36]. Эти признаки и симптомы можно сгруппировать по функциональному принципу, который поможет осуществить индивидуальный подход к реакциям различных пациентов (табл. 9.1).
Боль при инфаркте миокарда. Происхождение боли при инфаркте миокарда, по-видимому, такое же, как при стенокардии. Боль от инфаркта обычно более сильная и продолжается в течение более длительного времени, не облегчаясь при прекращении физической нагрузки. Действительно, атаки случаются нередко в то время, когда больной находится в состоянии покоя или даже во сне.
Таблица 9. 1. Функциональное группирование признаков и симптомов инфаркта миокарда
I. Боль | |
II. Вегетативныереакции | |
А. Бледность | Д. Обморок |
Б. Потоотделение | Е. Тахикардия |
В. Рвота | Ж- Шок |
Г. Брадикардия | 3. Нарушение со |
знания | |
III. Снижение сократимости миокарда | |
А. Застойная сердечная недостаточность | |
1. Левожелудочковая недоста | 2. Правожелудочковая недоста |
точность | точность |
а. Диспноэ | а. Периферический |
б. Ортопноэ | застой |
в. Кашель | б. Увеличенная |
печень | |
в. Отек | |
г. Цианоз | |
Б. Сердечные симптомы Видео: Восстановление сердечно-сосудистой системы. Сеанс Надежды Колесниковой | |
1. Слабые тонысердца | 5. Увеличение желудочка |
2. Ритм галопа | 6. Парадоксальная |
3. Систолический шум | пульсация 7. Шум трения пе |
4. Альтернирующийпульс | рикарда 8. Изменения ЭКГ |
Больные используют широкое разнообразие терминов и выражений, чтобы обозначить тип боли, который они испытали (табл. 9.3). Вообще применяются обычно примерно те же слова, которые используются для описания болей при стенокардии, которыми страдают около половины пациентов до первой атаки инфаркта миокарда.
Т аблица 9.3. Типы боли при инфаркте миокарда 1
% | |
Давящая | 44 |
Сжимающая,стягивающая как тисками | 29 Видео: Надежда Колесникова - видеокурс «Сердечно-сосудистая система» |
Удушье. Видео: симптомы инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца у мужчин | 18 |
Острая, колющая, как ножом . . | 11 |
Тягостная, ноющая- тупая . . . | 11 |
«Мучительная» | 7 |
Жгучая. | 5 |
1 По: Bean W. В.: Infarction of the heart. II, Symptomatology of acute attack. Ann. Intern. Med., 1938, 11, 2086—2108.
У некоторых больных острый инфаркт миокарда может не сопровождаться никакой болью, но по поводу того, как часто это случается, имеются разногласия. Bean [36] сообщил о 28% атак, протекающих без боли, тогда как Kennedy [37] обнаружил такие случаи лишь в 4%. При обзоре литературы Pollard и Harvill [38] обнаружили, что распространенность безболевой формы инфаркта миокарда по разным сообщениям варьирует от 61 до 4%. Истинная распространенность, вероятно, лежит где-то между этими цифрами, но никакая величина не может быть названа достоверной. Когда случается инфаркт миокарда без боли, обычно можно обнаружить определенную комбинацию других возможных симптомов и признаков (табл. 9.2). При отсутствии типичной боли в области сердца эти «замещающие симптомы» особенно важны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ишемия миокарда происходит всякий раз, когда кровоток недостаточен по сравнению с потребностями миокарда в кислороде. Многие типы болезней сердца одновременно увеличивают требования к освобождению энергии в миокарде и препятствуют доставке к нему кислорода. По этой причине ишемия миокарда значительно ограничивает сердечный резерв практически при всех типах болезней сердца.
Прямое вмешательство в коронарный кровоток наиболее часто происходит в результате коронарного атеросклероза, выраженная степень которого обнаруживается более чем у 70% людей после 50 лет. Нарушения кровотока при умеренном коронарном склерозе могут быть компенсированы расширением терминальных ветвей коронарного артериального дерева и коллатеральных сосудов. Однако прогрессивно развивающееся закрытие просвета коронарных сосудов обычно затрагивает несколько ветвей венечных артерий, и резерв коронарного кровотока истощается. У некоторых пациентов с коронарным атеросклерозом во время напряжения появляется характерная боль в прекордиальной области (стенокардия), часто иррадиирующая в другие области, которая быстро и полностью исчезает в покое. Важное значение в происхождении этого типа прекордиальной боли, вероятно, имеет спазм коронарных сосудов.
При постепенной окклюзии коронарных сосудов успевает развиться коллатеральное кровообращение, и это предупреждает деструкцию миокардиальной ткани. Внезапная же окклюзия коронарных артерий вызывает гибель миокарда, лишенного кровоснабжения. Удивительно то, что большая часть сердец, в которых инфаркт подтвержден при посмертном исследовании, не имеет явных признаков недавней коронарной окклюзии. Основные признаки и симптомы инфаркта миокарда могут быть представлены в следующем виде: а) интенсивная иррадиирующая боль в области сердца- б) выраженные вегетативные реакции-
в) сердечная недостаточность из-за снижения сократимости миокарда-
г) изменение тонов сердца и кровяного давления- д) рентгенологические данные- е) электрокардиографические признаки. Хотя интерпретация электрокардиографических признаков инфаркта миокарда является в основном эмпирической, исследование динамики изменений ЭКГ в сочетании с тщательным клиническим исследованием обычно помогают установить диагноз. Поскольку электрокардиографические изменения являются до некоторой степени неспецифическими, подобные же изменения могут возникнуть при ряде других состояний (например, при расширении желудочка). По этой причине обоснованность диагноза подтверждается при рассмотрении полной клинической картины болезни.
