Изменения в течении острого ревматизма - динамика сердечно-сосудистой системы
За последние 70 лет обычное течение острого ревматизма в США претерпело изменения. Смертность от ревматизма снизилась от 5 на 100 000 случаев в 1900 г. до 0,3 на 100 000 случаев в 1953 г. [16]. Это снижение началось до эры антибиотиков. Снизилась не только смертность, по и распространение ревматического поражения сердца. Снижение заболеваемости шло параллельно с расширением применения антибиотиков, улучшением питания и повышением жизненного уровня в США.
В каждом большом госпитале 10—20 лет назад обычно лежало несколько больных острым ревматизмом. В настоящее время больной острым ревматизмом является необычным пациентом, а больной тяжелым кардитом — редкостью.
РИС. 13.4. ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА.
Данные Bland и Jones были получены при 10-летнем наблюдении за 1000 больными острым ревматизмом в период 1930—1940 гг. Эти данные сопоставлены с данными группы Feinstein, которые получены приблизительно на 20 лет позже, и показывают изменения в течении острого ревматизма, возникшие за последние 10 лет. Данные разделены на четыре группы: выраженное ревматическое поражение сердца (РПС), отсутствие ревматического поражения сердца, ревматическое заболевание сердца под вопросом п смертельный исход. Наиболее выраженные изменения видны в процентуальном количестве смертельных случаев и в числе больных без остаточных явлений в сердце.
На рис. 13.4 сопоставлены данные Blond и Jones за 1951 г. [17] с данными Feinstcin с сотр. за 1964 г. [18]. Между ними имеются интересные различия. Из 1000 пациентов первой группы 20% умерло в течение первых 10 лет, а из 441 пациента второй группы 2,7% умерло в течение 7,8 года. Вторым разительным отличием является разница в числе пациен тов, не имеющих ревматического поражения сердца: 26% в первой группе и 64% во второй.
Последние данные противоречат более ранним сведениям о том, что 3% лиц со стрептококковым фарингитом впоследствии заболевают острым ревматизмом. Такое соотношение может встречаться в случае эпидемии, вызванной особо вирулентным штаммом. При эндемических стрептококковых инфекциях заболевают острым ревматизмом только 0,3% пациентов, страдающих стрептококковым фарингитом [19]. Частота ревматических поражений сердца и смертность при острых приступах ревматизма резко изменились.
Целесообразно подчеркнуть две прогностические особенности, вытекающие из данных современной статистики. Пациенты, заболевшие истинным стрептококковым фарингитом, но отреагировавшие при этом только небольшим увеличением титра антител, очень редко заболевают острым ревматизмом, а те из них, кто во время острого приступа ревматизма не имеет признаков кардита, очень редко заболевают хроническим ревмокардитом [18].
Лечение острого ревмокардита
Постельный режим. По сложившейся традиции больного острым ревматизмом укладывают в постель сроком до нескольких месяцев. Полной уверенности в том, что это необходимо, особенно в отношении пациентов, не заболевших кардитом, нет. Проведенное Lendrum с сотр.
- сравнительное изучение лечения с длительным постельным режимом и с ранним переходом на амбулаторный режим не выявило никаких различий. Длительность и строгость постельного режима должны в отсутствие дополнительных данных определяться симптомами, лабораторными исследованиями и здравым смыслом.
Медикаментозное лечение. Эффективным, хотя и неспецифическим средством лечения острого ревматизма являются салицилаты, под
воздействием которых обычно быстро исчезают клинические признаки воспаления (повышение температуры тела, артрит, СОЭ) и восстанавливается хорошее самочувствие. Однако весьма сомнительно (хотя еще не доказано), чтобы салицилаты влияли на последующее заболевание хроническим ревмокардитом. Дозы салицилатов следует выбирать так, чтобы они были достаточны для подавления клинических признаков воспаления, но в то же время не оказали бы токсичного действия. Салицилаты дают до утихания воспаления, после чего дозу постепенно уменьшают. Если признаки воспаления возобновляются после уменьшения дозы, необходимо снова увеличить дозу.
Стероидные гормоны действуют так же, как неспецифические противовоспалительные средства, но по сравнению с салицилатами оказывают более выраженное действие. Данные некоторых значительных исследований [10—12], однако, не подтверждают преимущества стероидных гормонов перед салицилатами в предупреждении остаточных явлений ревмокардита. По данным ретроспективного невыборочного исследования Czoniczer с сотр. [13], наблюдается значительное снижение смертности среди пациентов с тяжелым кардитом, леченных стероидными гормонами. В настоящее время еще нельзя дать абсолютных указазаний относительно выбора медикаментов для лечения острого ревматизма, однако кажется, что стероидные гормоны имеют преимущество в лечении больных с тяжелым кардитом и недостаточностью сердца, но не имеют никакого преимущества перед салицилатами в предупреждении остаточных явлений ревмокардита.
Стероидные гормоны следует также применять в дозах, достаточных для подавления клинических и лабораторных признаков воспаления. При утихании клинических и лабораторных признаков воспаления следует уменьшить дозу. Если во время уменьшения дозы наблюдается рецидив, необходимо увеличить дозу до подавления воспалительных явлений.
Антибиотики. Пенициллин следует давать от 10 дней до 2 нед с целью прекращения стрептококковой инфекции, вслед за этим надо продолжить лечение профилактическими дозами пенициллина или сульфаниламидов.
Профилактика. Доказано, что острый приступ ревматизма можно предупредить при помощи антибиотиков. Catanzaro с сотр. [1] показали, что острый приступ ревматизма можно предотвратить введением пенициллина даже через 9 дней после начала стрептококкового фарингита. Denny с сотр. [14] показали, что адекватным лечением стрептококкового фарингита можно предупредить острый приступ ревматизма в 95% случаев, необходимо только продолжать введение пенициллина в течение 10 дней.
Профилактика повторной стрептококковой инфекции внесла существенный вклад в лечение острых приступов ревматизма и хронического ревмокардита. В настоящее время рекомендуется проводить обязательную профилактику у всех больных с хроническим ревмокардитом [15].
Показано, что профилактика уменьшает частоту рецидивов острых приступов ревматизма на 80— 90%. Эффективной профилактики можно добиться при помощи принятия пенициллина (250 000 ЕД 2 раза в день), или сульфаниламидов (1 г) через рот, или введением депо пенициллина (1 200 000 ЕД в месяц). Наиболее удачно применение последнего метода, потому что препараты, вводимые через рот, могут принимать не каждый день и потому что инъекция дает более высокую концентрацию пенициллина в тканях, полностью уничтожающую стрептококковую инфекцию.
