Физиологические основы аускультации - динамика сердечно-сосудистой системы
Тело человека непрерывно бомбардируется сенсорными стимулами всякого рода, но осознание их возможно лишь при направлении внимания На отдельные элементы этого хаоса афферентных раздражений. Невозможно внимательно слушать и одновременно осознавать и анализировать зрительные образы, запахи, проприоиептивные стимулы или болевые ощущения. Если пытаться сконцентрировать внимание одновременно на двух источниках ощущений, то внимание быстро смещается от одного источника к другому, затрудняя детальную оценку и анализ информации, поступающей из каждого источника. Таким образом, способность концентрироваться на одиночном источнике стимулов является существенной чертой человеческого восприятия. Известно, что на ухо непрерывно воздействует бесчисленный набор звуковых волн, но большинство из этих звуков не достигает сознания.
Однако одной лишь концентрации внимания все же недостаточно для плодотворной аускультации. Если врач прислушивается сразу ко всем звукам, исходящим от сердца, его внимание обычно направляется на наиболее интенсивные из них, которые могут и не быть самыми важными.
Необходимо использовать в высшей степени «выборочное» внимание, чтобы получить от данных аускультации максимальную информацию. Ведь известно, что источник многих из окружающих нас звуков можно определить точно, например радио, знакомый голос, звук машины, скрип стула или ступенек. Некоторые из этих звуков существуют длительно, другие же возникают периодически, а третьи могут появляться в разное время, но если они знакомы, сразу же можно определить, откуда они исходят. Эта способность идентифицировать различные комбинации звуковых волн и обертонов представляет важный отличительный признак слуха. Например, при игре симфонического оркестра возникают звуковые волны почти непостижимой сложности. При этом можно слушать музыку как гармоническое целое, составленное из звуков всех инструментов.
РИС 11.20. ВРЕМЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПУТЕМ ЭЛЕКТРОННОГО ЗАСЛОНА.
Избирательная аускультация может быть имитирована при помощи электронной «заслонки», которая запускается от электрокардиограммы и открывается в определенное время каждого сердечного цикла, позволяя наблюдателю слышать поочередно сердечные тоны и шумы в систолу и диастолу, как показано для случаев (А) аортальной недостаточности, (Б) острой ревматической атаки и (В) незаращенного артериального протока.
Видео: ч6-2 #Методы тренировки, миофибрилл, #окислительные мышечные волокна, #ОФК #Селуянов
С другой стороны, из этой массы сложных звуковых волн можно выделить звуки, производимые одним инструментом, если внимание направлено только на него. Дирижер постоянно внимателен ко всем возникающим звукам и к тем, которые выбиваются из общего строя (нарушителя он может мгновенно остановить недовольным взглядом). Подобно этому и сердечные тоны и шумы можно анализировать по отдельности и определить их временные отношения внутри сердечного цикла. Ценной в этом отношении оказывается система аускультации, описанная ниже.
Концентрация внимания во время аускультации (последовательная аускультация)
Аускультацию сердца лучше всего начать с обнаружения первого тона. Если стетоскоп размещен около верхушки, момент возникновения первого тона можно сопоставить с сердечным толчком. Когда подлинность первого тона точно установлена, в течение нескольких последовательных циклов внимание должно быть направлено лишь на этот звук. Если стараться произвольно отбрасывать все другие звуки в цикле, первый тон можно слышать изолированно. Этот субъективный процесс можно иллюстрировать посредством электронных стробирующих схем (рис. 11-20). Затем нужно отметить свойства первого тона по отдельности или один за другим, включая интенсивность, продолжительность, относительную частоту или высоту, расщепление и т. д. Громкость тона нужно сопоставить с условиями проведения и состояния гемодинамики у данного человека. Например, громкий первый тон у тучного человека имеет гораздо большее значение, чем тон такой же интенсивности у астенического взрослого или у юноши с тонкой грудной стенкой. На интенсивность вибраций влияет также сила и частота сердечных сокращений, минутный объем, интервал Р—R и подобные им факторы. Относительная интенсивность первого и второго тонов дает дополнительные сведения об этих показателях деятельности сердца.
После того как исследован первый тон, внимание должно быть направлено только на второй тон в течение периода, достаточного, чтобы установить его характеристики. Затем можно сравнить громкость первого и второго тонов, но окончательное заключение об этом показателе нужно отложить до тех пор, пока не будут исследованы другие участки предсердечной области. В этой стадии первый и второй тоны на верхушке должны быть изучены так тщательно, чтобы их можно было распознать независимо от верхушечного толчка.
Систематический поиск шумов начинается с концентрации внимания только на интервале, который следует за каждым первым тоном. Требуется некоторый опыт для того, чтобы сосредоточиться на этом интервале, фактически не слыша первый тон. Лучше сначала выслушать низкочастотные звуки и лишь затем высокочастотные, потому что внимание так дискретно, что ожидание низкочастотных вибраций может непроизвольно явиться причиной того, что высокочастотный шум будет не замечен. Выяснив, есть ли шум в период ранней систолы, необходимо направить внимание на позднюю часть систолы. Если имеется шум в течение обеих частей систолы, следует затем сосредоточить внимание на всем систолическом интервале с тем, чтобы определить, в какой момент шум достигает максимальной интенсивности. Этот метод является наилучшим способом дифференцировки ранних систолических шумов от среднесистолических и поздних систолических.
Диастолический интервал тщательно исследуется таким же образом. Сначала особое внимание обращается на часть интервала, следующего непосредственно после второго тона. Очень важно в течение нескольких последовательных ударов сконцентрировать внимание на ранней части диастолического периода, так как только в этом случае можно надеяться различить третий сердечный тон, или ранний диастолический галоп, «щелчок открытия» стенозированного митрального клапана и некоторые ранние диастолические шумы. Выслушивать отдельно низко- и высокочастотные звуки во время этого интервала более важно, чем в период систолы.
Затем анализируется период, непосредственно предшествующий первому тону. Это является наиболее трудным моментом для многих, поскольку в этом случае нет никакого специфического стимула для включения внимания именно на этот период каждого сердечного цикла. Но если сердце бьется регулярно, эту трудность легко преодолеть, поскольку устанавливается определенный ритм концентрации внимания. С опытом приходит умение внимательно исследовать пресистолический интервал даже при аритмии.
Сосредоточить внимание на отдельном интервале и в то же время как бы не слушать все другие труднее всего во время тахикардии. И тем не менее этот метод не только применим, но абсолютно необходим, когда сердце бьется быстро или нерегулярно.
Когда детальный анализ тонов и шумов в области верхушки сердца закончен, тот же процесс повторяется в легочной, аортальной областях и в области трехстворчатого клапана. Если в каком-либо из интервалов обнаружен шум, нужно установить место его максимальной интенсивности и степень распространения. При внимательном исследовании только данного шума эти характеристики можно определить очень быстро, систематически исследуя ряд точек вокруг главных областей его выслушивания. Часто желательно установить относительную интенсивность сердечных тонов и шумов, в быстрой последовательности повторяя цикл аускультации и оценивая каждый тон поочередно. Это выполняется быстро, если звуки уже хорошо изучены во время тщательного их анализа в каждой области.
Процесс избирательной аускультации можно имитировать при помощи автоматически регулируемой заслонки, которая может запускаться от определенных зубцов ЭКГ и открываться в любое установленное время в каждом из последовательных сердечных циклов [43]. Устанавливая момент открытия этой заслонки, наблюдатель сможет последовательно слушать первый тон сердца, второй тон, раннюю или позднюю систолу или раннюю или позднюю диастолу, как показано на рис. 11.20.
Когда этот метод рекомендуется студентам-медикам, им обычно кажется, что выполнить эту задачу невозможно. В большинстве случаев эти сомнения можно уменьшить или устранить, предложив им делать схематические рисунки того, что они слышат. Полезно сравнить такие рисунки с фонокардиограммами. Даже квалифицированные специалисты соглашаются с тем, что процесс схематической зарисовки субъективных впечатлений о тонах и шумах может быть ценным для накопления опыта.
Второе возражение против систематической аускультации описанного типа связано с необходимостью увеличения времени, затрачиваемого на аускультацию. Нет никакого сомнения, что данный метод требует более длительного времени (особенно вначале). Однако постоянное его использование способствует быстрому накоплению опыта. После нескольких недель работы по этому методу можно проводить полный и точный анализ сердечных тонов и шумов при очень небольшой потере времени. С опытом становится возможным внимательно исследовать каждую фазу сердечного цикла поочередно, прослушивая лишь несколько циклов во время выполнения каждого этапа. Затраченное время и усилия вполне вознаграждаются замечательным совершенствованием точности аускультаторной диагностики. После многих лет бессистемной аускультации многие врачи впервые начинают распознавать некоторые типы шумов при использовании потенциальной способности произвольно концентрировать внимание на определенных интервалах сердечного цикла.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тоны и шумы сердца представляют собой слышимые вибрации, исходящие от сердца и крупных сосудов. Поскольку стенки сердца не могут вибрировать одни без одновременной вибрации крови (и наоборот), происхождение сердечных тонов было рассмотрено нами с точки зрения колебаний, возникающих при быстрых изменениях скорости кровотока (обусловленных закрытием клапанов и т. д.). Сердечные шумы появляются в быстротекущей крови в том случае, когда возникает турбулентное течение. Турбулентность развивается, когда жидкости низкой вязкости быстро протекают через трубки большого калибра. Скорость, необходимая для появления турбулентности, значительно уменьшается при наличии локального препятствия в трубке, благодаря которому жидкость течет через малое отверстие в большой канал или камеру. Большинство сердечных шумов можно легко объяснить высокой скоростью кровотока или резкими изменениями калибра сосудов.
Таким же образом возникают систолические и диастолические шумы и при стенозе или недостаточности клапанов сердца.
