Симптомы закрытия просвета коронарной артерии - динамика сердечно-сосудистой системы
Наиболее общим симптомом нарушенного коронарного кровотока является боль в области сердца. У пациентов с коронарным атеросклерозом может развиться синдром, состоящий из довольно специфической сжимающей боли, которая, по-видимому, возникает за грудиной и часто распространяется по всей левой предсердечной области и вдоль внутренней поверхности левой руки. Для этого особого типа боли применяется термин «грудная жаба». Эта боль обычно появляется в виде относительно коротких приступов, возникающих наиболее часто при физическом напряжении или любой другой активности, при которой увеличивается минутный объем сердца. Быстрая ходьба в гору против холодного ветра является, вероятно, наиболее частой комбинацией обстоятельств, провоцирующих атаку. Дискомфорт часто сопровождается ощущением надвигающейся смерти, что заставляет больного прекратить всякую деятельность до тех пор, пока боль не отступит.
Этиология грудной жабы
Причиной, провоцирующей приступы грудной жабы, является ишемия миокарда. Ангинозная боль обычно сравнима с болью, возникающей в работающих мышцах предплечья, когда их кровоснабжение выключено раздутой манжетой. В сокращающихся мышцах, получающих слишком мало кислорода, накапливаются кислые метаболиты, и эти вещества могут возбуждать болевые окончания прямо или через изменение pH.
В основе болезни лежит неадекватный кровоток через коронарные артерии, который может происходить в результате: а) увеличения сопротивления току крови через коронарные сосуды- б) уменьшения перфузионного давления- в) увеличения потребности миокарда в кислороде- г) комбинации этих факторов. Увеличение сопротивления кровотоку возникает при коронарном атеросклерозе, спазме коронарных сосудов или когда имеется и то и другое. В происхождении стенокардии большую роль обычно приписывают коронаросиазму из-за короткой продолжительности атак и из-за того факта, что их могут провоцировать сильные эмоции, в покое боль исчезает и между атаками ишемические симптомы могут отсутствовать. Облегчение боли после введения нитроглицерина также указывает на то, что во время атаки имел место спазм коронарных сосудов.
Вообще стенокардия может вызываться любой комбинацией условий, которые одновременно увеличивают нагрузку на сердце и препятствуют коронарному кровотоку. Однако картина не так ясна, как можно было бы думать, основываясь на этом утверждении. Многие пациенты имеют сильную стенокардию, по-видимому, без существенных изменений в коронарных сосудах, а у других стенокардия не развивается даже после возникающей острой коронарной окклюзии. К тому же не у всех пациентов бывают типичные загрудинные боли с иррадиацией в левую руку. Боль может ощущаться в различных областях в пределах прекордиальной области или спины или в более отдаленных местах. Эти отклонения от типичной реакции связаны с особенностями восприятия и иррадиации боли от сердца.
Особенности висцеральной боли, исходящей от сердца
Боли при стенокардии описываются различно: как сжимающие, рождающие ощущение полноты и напряжения в грудной клетке, чувство удушья или стеснения, ноющее неприятное ощущение. В большинстве случаев, по-видимому, боль концентрируется тотчас позади средней части грудины, иррадиируя преимущественно в левую прекордиальную область, но иногда распространяясь до элигастрия, основания шеи, челюсти, плечевого сустава, спины и нижней части рук (обычно левой). В противоположность соматическим ощущениям осязания или боли, исходящей от кожи&bdquo- для висцеральных ощущений характерно то, что они плохо локализуются. Соматическая боль во многих областях тела распознается как исходящая из вполне определенных областей- это легко продемонстрировать при покалывании пальца или языка булавкой. Напротив, боль, возникающая при проведении иглы через кожу в скелетные мышцы или в кровеносный сосуд, может вызвать диффузное, глубокое, ноющее чувство, которое распространяется на большую область, даже целую руку или ногу. Нечеткость локализации и диффузное распространение боли от висцеральных органов лежит в основе иррадиации болей при стенокардии.
Иррадиация ангинозной боли может привести к необходимости дифференцировать коронарную недостаточность с болезнями других внутренних органов, таких, например, как желчный пузырь. У больных холециститом или пептической язвой стенокардия может быть смягчена при удалении источника раздражения в желчном пузыре и желудке, но она редко исчезает совсем. Поскольку большинство атак стенокардии преходящи, дифференцировка между ними и хроническим холециститом или пептической язвой не должна быть трудной. Важно помнить о том факте, что боль в этих отдаленных областях может быть связана с поражением коронарных артерией.
Висцеральная боль даже относительно слабой интенсивности мучительна и нестерпима. Боль очень неприятна субъективно и, кроме того, стимуляция висцеральных афферентных нервных окончаний склонна возбуждать мощную автономную рефлекторную активность, часто приводящую к обильному потоотделению, неприятным ощущениям в эпигастрии, брадикардии, гипотонии и обмороку.
Диагноз стенокардии является неполным до тех пор, пока не исключаются другие источники прекордиальной боли и не определяется как можно более точно причина ишемии миокарда. Bean [35] перечислил более 100 различных состояний, которые были неправильно диагностированы как стенокардия или окклюзия коронарных сосудов. Если стенокардия является результатом коронарного атеросклероза, предположительно в любой момент может возникнуть острый массивный инфаркт миокарда и внезапная смерть.
