Окклюзионная болезнь артерий конечностей - динамика сердечно-сосудистой системы
Атеросклеротические поражения встречаются не только в коронарных артериях, но развиваются также в сонных, подключичных, подвздошных артериях и их ветвях, снабжающих нижние конечности. Окклюзионная болезнь мозговых артерий встречается часто и имеет важное значение, но не будет рассматриваться в этом разделе. Окклюзионное поражение артерий верхних конечностей редко вызывает какие-либо симптомы и не представляет клинической проблемы. Наибольшее значение имеют окклюзионные поражения артерий нижних конечностей, обычно называемые облитерирующим атеросклерозом. Если кровоток в артерии руки или ноги затрудняется при раздувании манжетки, снабжаемые этой артерией мышцы могут работать лишь в течение очень короткого времени до того момента, пока не развивается мучительная боль. Боль такого типа является главным симптомом у больных с нарушением проходимости главных артериальных ветвей, снабжающих ноги. Она полностью снимается немедленно после прекращения работы. Состояние, при котором различные степени нагрузки сопровождаются болями такого типа, обычно называют перемежающейся хромотой.
1 Часть материала этого раздела была предоставлена д-ром D. Е. Strandness.
Важно знать точную локализацию мышечной боли, поскольку она дает возможность судить о наиболее проксимальном уровне артериальной окклюзии. Боли в икроножных мышцах могут встречаться при нарушениях артериального кровоснабжения проксимально по отношению к уровню подколенной артерии. Если при хромоте страдают также бедренные мышцы, обструкция расположена проксимальнее от начала глубокой бедренной артерии. Поражение общей подвздошной артерии или дистальной части аорты может привести к появлению боли в ягодицах, обусловленной нарушением артериального притока к подчревным артериям. Если закупоривается терминальная аорта, дополнительно к симптомам в нижних конечностях могут появиться жалобы на импотенцию.
«Хромота» икроножных мышц часто является единственным симптомом, даже если приток артериальной крови к мышечным группам, расположенным более проксимально, нарушен. Причина этого становится очевидной при рассмотрении характера коллатерального кровоснабжения. Крайне необходимые коллатеральные сосуды в основном расположены внутримышечно и в первую очередь снабжают кровью более проксимальные мышечные группы. Поэтому не исключено, что больные с окклюзией терминальной части аорты или общей подвздошной артерии могут жаловаться лишь на боль в икроножных мышцах.
Симптомы в состоянии покоя
В то время как при перемежающейся хромоте атеросклеротический процесс локализуется сегментарно, при наличии болевых симптомов и в состоянии покоя степень поражения сосудов обычно иная. Ишемические боли в покое, изъязвление или гангрена свидетельствуют об обширном поражении артерий, снабжающих данную область, поскольку коллатеральное кровоснабжение чрезвычайно эффективно лишь при обходе одиночных заторов. Болезненный процесс в этих случаях наиболее часто затрагивает множественные уровни артериального притока. Одиночная окклюзия редко вызовет ишемию в покое, если только она не располагается в критическом месте, блокируя и выходящие, и входящие коллатеральные артерии.
Развитие симптомов в покое или открытый некроз тканей является угрожающим признаком, указывающим на необходимость ранней ампутации (если нельзя эффективно увеличить артериальный приток к конечности при помощи операции на артерии). Это состояние противоположно перемежающейся хромоте, которая в такой мере не угрожает жизни конечности.
Данные физического обследования
Артериальная окклюзия обычно может быть подтверждена пальпацией и аускультацией. В норме пульс пальпируется в общей бедренной артерии, подколенной и задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы. При полной закупорке артерии дистальнее места поражения пульс не пальпируется- если же артерия сужена только частично, могут отмечаться слышимые звуки в месте стеноза и на различном расстоянии вниз по течению крови. Эти патологические звуки (называемые шумами) возникают преимущественно в связи с вибрациями артериальной стенки дистальнее места сужения (см. «Шумы», с. 459). При исследовании артерий нужно всегда проводить аускультацию, которую следует выполнять на уровнях от абдоминальной аорты до подколенной артерии.
РИС. 9.11. БЕДРЕННАЯ АРТЕРНОГРАММА.
Бедренная артериограмма дает необходимую информацию перед предполагаемой операцией на артерии. Эти данные включают: 1) локализацию окклюзии, 2) размеры и локализацию коллатеральных артерий, 3) калибр сосудов в предполагаемом месте операции, 4) состояние тех артерии, которые будут использованы как «спускные» сосуды.
Артериография
Если по анамнезу и данным физического исследования предполагается диагноз облитерирующего атеросклероза, должно быть принято решение относительно дальнейших исследований и лечения. Для точного определения локализации поражения, его степени и состояния коллатерального кровообращения в настоящее время в практике обычным является вслед за клиническим обследованием применять такие методы, как артериография, которая в общих чертах будет здесь описана (рис. 9.11). Методика артериографии зависит от наиболее проксимального уровня окклюзии. Когда предполагается поражение в аортоподвздошной области, применяют аортографию. Бедренную артериографию используют для оценки состояния тех сосудов, которые расположены дистальнее пупартовой связки. Хотя артериография безусловно необходима перед проведением прямого хирургического вмешательства, она имеет ограничения, которые должны приниматься во внимание. Приводим следующие недостатки артериографии: 1) метод дорогостоящий и длительный;
- должен выполняться только в стационаре- 3) процедура неприятная и до некоторой степени опасная- 4) не всегда дает полное представление об артериальном снабжении пораженной конечности- 5) процедура не может выполняться повторно- 6) метод, не определяет скоростей кровотока и не дает других функциональных данных, что так существенно при определении степени инвалидности пациента.
Физиологические методы исследования
Поскольку по результатам клинического обследования и артериографии можно получить объективные данные лишь об анатомической локализации поражения, необходимы другие методы исследования для оценки функциональных последствий или патофизиологии сужения или полной закупорки артерий. Атеросклероз нарушает нормальные отношения между давлением и кровотоком, геометрию артерий и вязкоэластические свойства стенки. В идеале было бы желательно оценить эти изменения на всех уровнях циркуляции, но это неосуществимо вследствие отсутствия соответствующих методов. Традиционная методика сводится к измерению кровяного давления, кровотока и записей пульсовой волны. С помощью вновь разработанных методов в будущем можно будет проводить более тщательное исследование функциональных изменений, что увеличит возможность полной оценки заболевания.
Измерение давления
Сужение артериального просвета приводит к патологическому падению давления, если уменьшение области поперечного сечения достаточно, чтобы увеличить сопротивление кровотоку. При сужении имеется снижение пульсового давления дистальнее места поражения [39, 40]. Когда артерия полностью закрывается и кровь вынуждена течь по коллатеральным артериям, уменьшается также среднее артериальное давление. Степень, до которой падает среднее давление, зависит от сопротивления, оказываемого коллатеральными артериями.
У пациентов с окклюзионной болезнью артерий стандартная сфигмоманометрия (см. рис. 5.5) неэффективна и должны применяться непрямые методы измерения [41, 42]. Возобновление пульсаций после снижения давления в манжете на конечности можно зарегистрировать некоторыми приборами (такими, как заполненные ртутью тонкие резиновые трубки, тензометры, емкостные пульсовые датчики, ультразвуковой детектор скорости и т.д.). При проведении исследования манжета, сдавливающая артерию, должна располагаться на определенных уровнях конечности (голеностопный сустав, икра, над коленом, верхняя часть бедра), а чувствительный элемент— над артериями стопы или у конца пальца.
Могут быть использованы и существующие в настоящее время непрямые методы, позволяющие измерять только систолическое давление. Так как при сужении артерии систолическое давление уменьшается в первую очередь, его величина является надежным индексом, отражающим возможности артериального кровообращения, проксимальнее места регистрации.
Поскольку пульсовое давление увеличивается по мере того как артериальный пульс распространяется дистально, к периферии (см. рис. 5.3 и 5.4), систолическое давление в области голеностопного сустава должно превышать то, которое регистрируется в верхней конечности. Если кровяное давление в области голеностопного сустава ниже, чем давление в руке, имеется, несомненно, артериальный стеноз или окклюзия в проксимальном отделе (рис. 9.12). Лишь в том случае, когда стеноз недостаточен, чтобы вызывать значительный перепад давлений в состоянии покоя, измерение давления в покое не определит поражения.
Чрезвычайно ценным является то, что метод измерения артериального давления в области голеностопного сустава можно использовать, чтобы следить как за развитием болезни, так и за улучшением функции коллатеральных артерий. При новом поражении или при дальнейшем нарастании существующего уже стеноза систолическое давление дистальнее области поражения будет продолжать снижаться и патологический перепад давлений будет увеличиваться.
Дополнительным полезным тестом функционального состояния артериального русла является измерение систолического давления после физической нагрузки. В норме при умеренной физической нагрузке систолическое давление в области голеностопного сустава не изменяется или увеличивается. При закупорке, возникающей проксимальнее начала артерии, питающей голень, кровяное давление в области голеностопного сустава падает часто до нерегистрируемых уровней и требуется несколько минут, чтобы восстановился уровень, который был определен до нагрузки (рис. 9.13). 
РИС. 9.12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ ДАВЛЕНИЯ КРОВИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
Сниженное систолическое давление, регистрируемое на всех уровнях левой конечности, наводит на мысль о том, что окклюзия локализуется проксимально по отношению к пупартовой связке.
Почему после нагрузки давление в области голеностопного сустава снижается, не совсем понятно, но, вероятно, это обусловлено несколькими факторами:
- коллатеральные артерии, имеющие патологически высокое сопротивление, не могут обеспечить достаточный кровоток, чтобы предупредить ишемию- 2) ишемия в работающих мышцах происходит в результате заметного падения сопротивления артерий;
РИС. 9.13. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ВЕЛИЧИНОИ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ НА УРОВНЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И КРОВОТОКОУ В ГОЛЕНИ ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ.
Взаимоотношение между кровяным давлением в голеностопном суставе и кровотоком в голени после физической нагрузки у больного с обструкцией поверхностной бедренной артерии.
3) это заметное падение сопротивления мышечных артерий приводит к шунтированию крови из кожи подошвы, вызывая заметное уменьшение кожного кровотока.
Большое преимущество метода определения давления в покое и после физической нагрузки состоит в том, что результаты, полученные для каждого пациента, можно использовать для будущего сравнения. Исследование комбинации этих показателей является на сегодняшний день наиболее чувствительным методом для объективного наблюдения за больным с поражением артерий в течение длительного времени.
Измерения скорости кровотока
Для исследования относительных скоростей кровотока вдоль главных артерий нижних конечностей могут быть использованы допплеровские ультразвуковые датчики (см. рис. 2.17). В самой простой форме флоуметр испускает слышимые звуки, частота которых зависит от скорости движения частиц крови, протекающей под датчиком [43]. При относительно небольшом навыке по этим сигналам можно на слух определить наличие нормального кровотока, струйного тока крови через место сужения сосуда и уменьшение скорости кровотока ниже места обструкции.
Чтобы убедиться в том, что ограниченный по сравнению с нормальным кровоток вызван хронической окклюзией главной артерии, необходимо выделить коллатеральный кровоток либо путем физической нагрузки, либо с помощью временной остановки артериального притока. Обычно полезны лишь измерения кровотока в постнагрузочном периоде. В норме сразу после нагрузки кровоток в конечности достигает максимума и быстро возвращается к исходным уровням. У больных облитерирующим атеросклерозом обычно даже минимальная нагрузка уже выявляет изменения кровотока. Характер наблюдаемой постнагрузочной реакции кровотока зависит от локализации и степени окклюзии: [44]. При закупорке одиночного сегмента, расположенного проксимальнее голени, кровоток сразу после нагрузки значительно выше уровней контроля и возвращается к этим уровням медленно (см. рис. 9.13). При множественных уровнях окклюзии и ограниченном коллатеральном кровоснабжении кровоток сразу после нагрузки может быть очень низким, в некоторых случаях ниже уровня покоя, и в течение нескольких минут, очень медленно увеличиваясь, достигает своего максимального значения. В этих случаях период постнагрузочной гиперемии может превышать 30 мин.
Полезно и показательно определение уровня максимального кровотока, который может быть достигнут при временном прекращении кровообращения. Hillestad [45] обнаружил, что если при 5-минутной окклюзии максимальный кровоток меньше 15 мл/мин на 100 мл ткани, то это указывает на наличие артериальной окклюзии.
При помощи электромагнитных флоуметров (см. рис. 2.13) осуществлялись измерения кровотока во время операций, чтобы непосредственно оценить их эффективность. В большинстве случаев измерения проводились до и после операции. Основная проблема при оценке изменений кровотока, которые происходят во время операции, связана с условиями, при которых производятся эти измерения. Анестезия сама по себе имеет тенденцию вызывать глубокие изменения деятельности сердечно-сосудистой системы [46]. Минутный объем сердца уменьшается, а периферическое сопротивление увеличивается, в результате чего кровоток становится, несомненно, гораздо ниже тех его значений, которые регистрируются даже в спокойном состоянии при бодрствовании.
Для исследования скорости кровотока от уровня подключичной артерии до пальцевых артерий в руке и от подвздошной артерии до артерий стопы в ноге можно использовать ультразвуковой допплеровский детектор скорости.
Для того чтобы правильно применять прибор при клинической оценке облитерирующего атеросклероза, необходимо соблюдать определенные основные правила, которые заключаются в следующем. Во-первых, важно, чтобы угол между датчиком и артерией был относительно постоянным. Для практического применения относительно легко поддерживать угол в 45°. Во-вторых, исследователь должен хорошо знать нормальную локализацию основных сосудов. В-третьих, врач должен изучить типы скоростных сигналов, связанных с отдельными патологическими состояниями.
Процедура исследования может быть различной в зависимости от поставленной задачи, но в основном должны быть исследованы следующие участки: 1) наружная подвздошная и общая сонная артерии;
- поверхностная бедренная артерия- 3) подколенная артерия- 4) большеберцовая — тыльная артерия стопы на уровне голеностопного сустава. Хотя обычно нет возможности исследовать брюшную аорту или общие подвздошные артерии, о состоянии этих проксимально расположенных сосудов можно судить по сигналам кровотока, зарегистрированным на уровне паха.
Нормальные изменения скорости артериального кровотока связаны с фазами сердечного цикла. При регистрации звуковых сигналов, возникающих в ультразвуковом допплеровском флоуметре, можно выделить два или три их компонента (рис. 9.14). Первый, с наибольшей частотой (около 3—4 кГц), совпадает с систолой. Если имеется обратный ток, может быть слышен второй тон, который выявляется в период ранней диастолы. Третий компонент (если он слышен) появляется позднее во время диастолы и, несомненно, связан с током незначительной величины.
РИС. 9.14. АНАЛИЗ СПЕКТРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ.
Здесь представлены характерные по спектили пораженных периферических артерий (см. Моральной плотности сигналы, которые могут быть лее подробное разъяснение в тексте), зарегистрированы при исследовании нормальных
Частота второго и третьего тонов ниже (500 Гц — 1 кГц). Если обратного тока нет, будут слышны два тона. Обнаружение описанных сигналов достаточно, чтобы исключить наличие артериальной окклюзии или заметного сужения проксимально к месту регистрации.
В областях сужения артерий скорость кровотока увеличивается и возникает намного больший результирующий частотный сдвиг. Когда ток крови остается непрерывным на всем протяжении пульсового цикла, слышимый сигнал может достигать 8—10 кГц (см. рис. 9.14). Если кровь течет по коллатеральному сосудистому руслу, регистрируемые максимальные частоты обычно довольно низкие (1—2 кГц), а второй и третий тоны не слышны (см. рис. 9.14). Отсутствие сигнала над большой артерией является несомненным доказательством окклюзии сосуда. Такой вывод нельзя сделать при обнаружении тех же явлений над передней и задней большеберцовой артериями в области голеностопного сустава. На этом уровне скорость кровотока может быть излишне низка, чтобы ее можно было определить с помощью современной техники Однако, если сигнал от одной артерии стоны определяется, а от другой нет, сосуд либо закупорен, либо имеется его врожденное недоразвитие.
Хотя данные, получаемые исследователем, количественные и требуют некоторого опыта для интерпретации, они могут быть использованы для получения следующей информации: 1) локализация артериальной окклюзии- 2) определение состояния сосудов (что так важно для сосудистой хирургии)- 3) оценка непосредственных результатов создания искусственных коллатералей или удаления внутренней оболочки артерии (эндартерэктомия)- 4) оценка жалоб, которые могут быть связаны с синдромом «грудного стока»- 5) установление диагноза врожденных артериовенозных фистул- 6) непрямое измерение кровяного давления в конечности, когда метод пальпации пульса или коротковских тонов использован быть не может.
