Лабораторные данные и диагноз - ревматизм у детей

Видео: как поставить диагноз животному. лабораторные исследования

Лабораторные данные. Каждого больного с подозрением на ревматизм необходимо обследовать с целью обнаружения признаков недавней стрептококковой инфекции. Посев отделяемого из зева не годится для этого, поскольку к моменту развития ревматизма обычно получают отрицательные результаты. Гораздо более информативны тесты на антистрептококковые антитела, так как они специфичны для инфекций, вызванных стрептококками, и, кроме того, уровень антител достигает максимума приблизительно к моменту начала атаки ревматизма. Приблизительно у 80% больных повышен титр антистрептолизина О (АСЛО). Титры АСЛО 200—300 ед. часто встречаются у здоровых детей школьного возраста, поэтому лишь титры, превышающие 300 ед., следует считать отклонением от нормы. Когда у больных с подозрением на ревматизм не повышен титр АСЛО, необходимо провести тесты на другие антистрептококковые антитела, например к ДНКазе В и ДПНазе.
В связи с тем что через 2 мес после начала заболевания уровни антистрептококковых антител начинают снижаться, у больных с постепенным развитием кардита, обнаруженным через несколько месяцев после начала заболевания, к моменту установления диагноза титры антител уже могут нормализоваться. Аналогичная ситуация возможна и у больных с «чистой» хореей, поскольку это проявление ревматизма также может развиться через несколько месяцев после стрептококковой инфекции. Не обнаружено корреляции между уровнем и продолжительностью персистенции антител, с одной стороны, и тяжестью и длительностью ревматического процесса, с другой. Таким образом, после обнаружения у больного повышенного титра антител повторное определение его не имеет смысла.
Среди показателей, обычно применяемых для оценки наличия и выраженности воспалительного процесса, следует отметить СОЭ и С-реактивный белок (СРВ). Они не специфичны для ревматизма, однако помогают определить момент завершения острого воспалительного процесса. СРВ обладает некоторыми преимуществами в связи с тем, что на СОЭ оказывают влияние внешние факторы, такие, как анемия. Легкая или умеренная анемия довольно часто встречается при ревматизме- она носит нормоцитарный, нормохромный характер.
Приблизительно у 1/3 больных острым ревматизмом отмечается увеличение интервала Р—R. Выявление блокады сердца может способствовать постановке диагноза, однако сама по себе она не служит признаком кардита и не имеет прогностического значения. К другим электрокардиографическим изменениям относятся уплощение и инверсия зубца Т, обусловленные миокардитом, а также повышение сегмента 5—Т, связанное с перикардитом.
Изучение рентгенограмм грудной клетки позволяет выявить увеличение размеров сердца и выпот в полость перикарда. Больным ревматическим полиартритом не следует делать снимки суставов.

Диагноз. Ревматизм поражает целый ряд органов и тканей. Ни один из клинических признаков или лабораторных показателей не является достаточно характерным, чтобы иметь диагностическое значение. Потребность в унификации диагностических подходов привела Т. D. Jones к формулировке диагностических критериев, основанных на комбинации клинических признаков и лабораторных данных. Клинические признаки, имеющие наибольшее диагностическое значение, называются большими критериями и включают в себя кардит, артрит, хорею, подкожные узелки и кольцевую эритему. Определение «большие» касается диагностической значимости, а не частоты, тяжести или прогностического значения конкретного проявления. Другие симптомы, хотя и менее характерны для ревматизма, могут также оказаться полезными при постановке диагноза. К таким малым критериям относятся лихорадка, артралгия, ревматизм или ревматический порок сердца в анамнезе, увеличение интервалов Р—R, присутствие реактантов острой фазы. Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев означает высокую степень вероятности ревматизма (табл. 14-16).

Таблица. Критерии диагностики ревматизма, предложенные Джонсоном (пересмотренные)

Кроме того, данные, свидетельствующие о перенесенной стрептококковой инфекции: повышение уровня АСЛО или других антистрептококковых антител- обнаружение стрептококка группы А в отделяемом из зева- недавно перенесенная скарлатина.

Клинические критерии не позволяют охватить весь спектр проявлений ревматизма и не дают возможности полностью исключить болезни со сходной симптоматикой. Так далеко не у всех больных ревматизмом клиническая картина полностью укладывается в критерии Джонса, особенно если атака ревматизма носит невыраженный характер, а также в тех случаях, когда, больные обследуются на ранних этапах заболевания. Вместе с тем встречаются клинические состояния, которые полностью соответствуют диагностическим критериям ревматизма, однако являются заболеваниями неревматической природы. Тем не менее указанные критерии имеют важное значение, особенно для предупреждения гипердиагностики. Многие диагностические ошибки связаны с неправильной интерпретацией анамнестических сведений, симптомов и лабораторных данных.

Дифференциальный диагноз. Тот факт, что симптомы ревматизма часто встречаются в виде комбинаций, зачастую существенно облегчает постановку диагноза. В тех случаях, когда у больного наблюдается какой-либо один клинический признак ревматизма, круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать эту болезнь, зависит от характера конкретного признака.
Боли в суставах, которым не сопутствуют объективные изменения, т. е. артралгию, иногда трудно отличить от неспецифических болей в конечностях, относящихся к весьма распространенным жалобам детей. Боли в подколенной области и икроножных мышцах, из-за которых дети часто просыпаются по ночам (так называемые боли роста), не имеют отношения к ревматизму. Патологические изменения стоп, хондромаляция надколенника, различные виды остеохондроза и другие ортопедические заболевания могут протекать под маской ревматической артралгии. Боли в конечностях могут также быть проявлением функциональных нарушений. Скрининговым тестом, полезным для отличия этих состояний от истинной ревматической артралгии, может служить СОЭ.
Остро возникший ревматоидный полиартрит на ранних этапах может протекать под видом ревматизма. Полиартрит у детей в возрасте до 3 лет почти всегда обусловлен ЮРА. В таких случаях мигрирующий характер полиартрита менее выражен, болезнь хуже поддается лечению салицилатами, чаще сопровождается высокой интермиттирующей лихорадкой, спленомегалией, лимфоаденопатией и мимолетной макулезной сыпью, т. е. проявлениями, нехарактерными для ревматизма. Артралгии и артрит иногда наблюдаются во время инфекций, вызванных Yersinnia enterocolitia, сальмонеллами, шигеллами, вирусами краснухи и гепатита. Реакции гиперчувствительности, серповидно-клеточная анемия и лейкоз также могут сопровождаться болями и припухлостью в области суставов, т. е. протекать под маской ревматизма.
Самой частой диагностической ошибкой, связанной с поражением сердца, является неправильная интерпретация функциональных («невинных») шумов, особенно у детей с неопределенными жалобами на боли в конечностях и небольшой температурой. Функциональные шумы часто встречаются у детей и делятся на 2 типа: систолический шум изгнания над клапаном легочного ствола и «музыкальный» парастернальный систолический шум. В связи с тем что эти шумы зачастую довольно интенсивны, их можно отличить от дующего пансистолического шума, выслушиваемого в области верхушки сердца и связанного с недостаточностью митрального клапана, не по интенсивности, а на основании качественных характеристик, продолжительности и локализации.

Вирусный миокардит обычно нетрудно отличить от ревматического, поскольку последний почти всегда сопровождается поражением клапанов сердца и выраженными шумами. Исключением является молниеносная форма ревматического миокардита, наблюдаемая у очень маленьких детей. Ревматический перикардит сопровождается также другими признаками кардита при перикардите без симптомов кардита следует думать о вирусной этиологии. Острый ревмокардит редко путают с врожденным пороком сердца, в то же время хронический ревматический порок сердца можно спутать с врожденным пороком.
При отсутствии других проявлений ревматизма за малую хорею можно принять другие состояния, сопровождающиеся нарушением движений. Навязчивые стереотипные движения, наблюдаемые при множественном тике, довольно легко отличить от хаотичных резких хореоподобных движений. Хорея Гентингтона может начаться в детстве, однако движения при этом заболевании обычно носят хореоатетоидный характер, и оно отмечается в семейном анамнезе.
Чрезмерное значение, придаваемое повышенному титру АСЛО, часто служило источником диагностических ошибок. Повышение титра АСЛО, независимо от его степени само по себе не является подтверждением диагноза. Для подтверждения диагноза необходимы точно документированные клинические данные, свидетельствующие о ревматизме. Сомнительные ревматические проявления в сочетании с повышенным титром АСЛО недостаточны для постановки диагноза. В подобных ситуациях показано тщательное наблюдение за больным.
Лечение. Всем больным с острым ревматизмом показан постельный режим, а если возможно — госпитализация. Больных необходимо ежедневно обследовать с целью раннего выявления кардита, который в большинстве случаев возникает в течение 2 нед с начала заболевания. Впоследствии продолжительность и строгость постельного режима определяются характером и тяжестью ревматической атаки. Показания к назначению постельного режима и активизации больного приведены в табл.

Таблица . Показания к назначению постельного режима и активизации больных острым ревматизмом

Как правило, ограничение следует соблюдать вплоть до стихания ревматического процесса. Процесс следует считать активным при наличии любого из следующих признаков: суставная симптоматика, новые органические шумы, увеличение размера сердца, пульс, превышающий во время сна 100 уд/мин, подкожные узелки. Сердечная недостаточность, наблюдаемая при отсутствии длительного поражения клапанов сердца, также является признаком активности ревматического процесса. Сохранение повышенной СОЭ на протяжении более 6 мес при отсутствии клинических проявлений не следует считать признаком активности ревматизма.
Противовоспалительные средства весьма эффективно подавляют острые проявления ревматизма. Однако при лечении больных, единственным проявлением заболевания у которых является артралгия или легкий артрит, следует воздержаться от противовоспалительных препаратов и при необходимости пользоваться другими анальгетиками. Такой подход особенно обоснован в тех случаях, когда диагноз неясен, поскольку анальгетики не подавляют развитие мигрирующего полиартрита.

Больных с явными признаками артрита или кардита, но без кардиомегалии следует лечить салицилатами: 100 мг/(кг-сут) в первые 2 нед заболевания и 75 мг/(кг-сут) в последующие 4— б нед. Иногда для подавления артрита может понадобиться доза в 150 мг/(кг-сут).
Больных с кардитом и кардиомегалией необходимо лечить преднизоном, начиная с дозы 2 мг/(кг-сут). Примерно через 2 нед можно начать отмену преднизона, постепенно снижая суточную дозу на 5 мг каждые 2—3 дня. В момент начала снижения дозы преднизона следует добавить салицилаты в дозе 75 мг/(кг-сут) и давать их в течение месяца после полной отмены преднизона. Такая терапия снижает частоту рецидивов, которые могут возникать через 1—2 нед после прекращения приема противовоспалительных препаратов. При изменении лабораторных показателей и при большинстве клинических проявлений синдрома отмены, за исключением наиболее тяжелых, лучше всего воздерживаться от лечения.

Рекомендации, указанные выше, а также в табл., ограничивают применение стероидов только при лечении больных с умеренным или тяжелым кардитом. Это объясняется тем, что на основании клинических наблюдений сложилось впечатление, что такие больные быстрее отвечают на стероиды, лучше переносят стероиды, чем салицилаты, и, кроме того, подвержены меньшему риску летального исхода во время острой атаки. Вместе с тем результаты большинства хорошо контролируемых исследований свидетельствуют о том, что стероидная терапия не снижает частоту пороков сердца.

При умеренных проявлениях сердечной недостаточности часто эффективными оказываются строгий постельный режим, оксигеация, ограниченный прием жидкости и стероидная терапия. При тяжелой сердечной недостаточности показаны диуретики и сердечные гликозиды. Однако сердечные гликозиды следует применять с осторожностью, поскольку некоторые больные с острым миокардитом необычайно чувствительны к ним.

Таблица14-18.Противовоспалительные препараты, рекомендуемые для лечения больных острым ревматизмом

У больных с хореей неплохой эффект дают барбитураты и хлорпромазин- в последнее время стали применять галоперидол, однако ни один из этих препаратов не обладает абсолютной эффективностью. При отсутствии признаков активного ревматического воспалительного процесса не рекомендуется применять стероидные препараты.