Ревматический эндокардит - пороки сердца

Ревматизм представляет собой системное заболевание организма, сенсибилизированного гемолитическим стрептококком группы А (по классификации Лансфельда) и выражается в аллергически-гиперергической реакции мезенхимальной ткани.
Этиологическая роль стрептококковой инфекции при ревматизме установлена Н. Д. Стражеско (1930), который указал, что повторное внедрение стрептококков, например из миндалин, в сенсибилизированный организм вызывает бурную реакцию мезенхимальной ткани в сердце и других органах. Стрептококковой теории придерживаются большинство ученых.
Локализация процесса в коллагеновой соединительной ткани позволила Klemperery (1942) отнести ревматизм к группе коллагенозов.
В табл. 3 представлена классификация ревматизма, принятая в 1964 году.

Клиническая картина.

Ревматизм — заболевание лиц преимущественно молодого возраста, первая атака чащо всего наблюдается в возрасте 5—18 лет. Симптоматология болезни складывается из синдрома общеинфекционного заболевания и синдрома органных поражений — сердечно-сосудистой системы, кожи, суставов и других органов. Лихорадка наблюдается в острый период заболевания- она начинается через 1—2 нед после инфекции — тонзиллита, катара верхних дыхательных путей, скарлатины и т. п. Температура повышается до 38—39°, имеет ремиттирующий характер- отмечается выраженная потливость. Без лечения лихорадочное состояние длится 2—3 нед, а при полициклической форме — значительно дольше (несколько месяцев). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) всегда увеличена, часто очень резко (30—50 мм в 1 ч) с выраженной диспротеинемией- повышение СОЭ длительнее лихорадки. В сыворотке крови несколько уменьшается количество альбумина и происходит относительное увеличение содержания глобулина (в острой стадии a1- и a2-, в дальнейшем у-глобулина). В сыворотке крови обнаруживается С-реактивный белок, лабильность белков сыворотки повышена (тимоловая и другие пробы положительные).
Содержание в крови глюкопротеинов возрастает, протромбиновое время (по Квику) увеличивается- дифениламиновая проба в ряде случаев положительная. О перенесенной или продолжающейся стрептококковой инфекция свидетельствует повышение титра антистрептолизина (более 200 вд.), антистрептокиназы, антигиалуронидазы и кардиальных антител в сыворотке крови.

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
(по А. И. Нестерову, 1964)
Таблица 3

В ранних фазах болезни отмечается умеренный лейкоцитоз (10 000—15 000) с увеличением числа нейтрофилов- наряду с этим обнаруживается умеренная гипохромная анемия.
Ревматический кардит — поражение миокарда и эндокарда—представляет серьезную социальную проблему, тан как является очень частой причиной инвалидности и преждевременной смерти больных в молодом и зрелом возрасте.
Симптомы поражения сердца в острой стадии ревматизма выражены более или менее отчетливо. Часто больные жалуются на сердцебиение. Неприятные ощущения или боли в области сердца могут быть связаны с перикардитом или ревматическим коронаритом (М. А. Ясиновский, 1944) и создают картину стенокардии.
Объективные признаки ревматического поражения сердца можно обнаружить при первой атаке болезни, если больной тщательно обследован. Почти всегда определяется умеренная тахикардия, не соответствующая температурной кривой. Реже отмечается экстрасистолия и совсем редко — мерцательная аритмия. Одышка бывает при значительном поражении миокарда и увеличении сердца, а также при накоплении экссудата в перикарде (главным образом у детей). Увеличение сердца, обнаруживаемое перкуторно и по смещению верхушечного толчка, а также рентгенологически, служит прямым свидетельством развивающегося ревматического миокардита. Увеличение сердца сохраняется в течение всего периода активности ревматического процесса. Если рецидив ревматизма возникает при имеющемся пороке сердца, то увеличение сердца особенно заметно.
При повторной и тщательной аускультации почти всегда обнаруживают ослабление, приглушение или недостаточную отчетливость I тона. В области верхушки сердца выслушивается дующий систолический шум, обычно проводящийся в левую подмышечную область. В начале заболевания он зависит от поражения миокарда, расширения желудочков, а также от расширения клапанного кольца, то есть обусловлен функциональной недостаточностью двустворчатого клапана. Остающийся после затихания активного процесса систолический шум даже при нормальных размерах сердца может свидетельствовать о наступившей деформации митрального клапана. Иногда, особенно у детей, прослушивается трехчленный ритм протодиастолического галопа.
Наиболее частым и показательным признаком ревматического миокардита является удлинение интервала Р—Q на электрокардиограмме. Реже обнаруживаются изменения зубца Р, деформация зубца Т и изменения комплекса QRS.
Клиническая симптоматология ревматического поражения сердца зависит главным образом от миокардита, который представляется относительно доброкачественным, то есть не оставляет таких тяжелых последствий, как ревматический эндокардит.
При ревматизме в большинстве случаев развивается ревматический эндокардит, или вальвулит, однако в острой фазе болезни признаки поражения клапанного аппарата весьма неопределенны. Клинически важно, что ревматический эндокардит — причина порока часто протекает латентно без повышения температуры (по Н. Н. Кипшидзе, 1955, в 30,3% случаев).
Эндокардиальные шумы — систолический и диастолический, если они предшествовали обострению ревматического процесса, в острой фазе ослабевают, иногда весьма значительно, особенно диастолический шум недостаточности аортальных клапанов (В. X. Василенко, 1972).
Если при первой атаке ревматизма возникла органическая недостаточность двустворчатого клапана, то с восстановлением функции миокарда систолический шум усиливается. Длительное течение активного ревматического процесса в виде полициклической формы почти всегда сопровождается эндокардитом, поражающим митральный, а нередко аортальный клапаны- клапаны правого сердца вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже.
Наибольшую опасность для больного представляют рецидивы ревматического процесса, почти неизбежно приводящие к прогрессированию ревматического вальвулита и дальнейшей деформации клапанного аппарата сердца. Опасность рецидива тем более значительна, что активация процесса может не проявляться выраженными клиническими симптомами. В детском возрасте уже в течение первого года после атаки ревматизма может быть обнаружена недостаточность митрального клапана, а иногда даже аортально-митральная недостаточность.

Диагностика.

Классическая форма ревматизма в виде летучего ревматического полиартрита, сопровождающегося значительным повышением температуры, потливостью, представляет скорее исключение, чем правило. Вяло текущие формы встречаются в 3—4 раза чаще, чем классические. В случае повышения температуры через 1—2 нед после острого тонзиллита (или другого стрептококкового заболевания) или ощущения недомогания и слабости необходимо внимательное исследование сердца.
Существенным, почти решающим признаком является обнаружение увеличения сердца, тахикардии, ослабление I тона, появление систолического шума на верхушке, удлинение интервала Р—Q. Диастолический шум, признаки перикардита и значительные изменения электрокардиограммы (комплекса QRST, интервала S—Т, зубца Т) — прямые указания на органическое поражение сердца.
Все эти симптомы также существенны для выявления рецидива ревмокардита, хотя нередко активизация процесса может происходить почти без повышения температуры. Всякое нарушение функций или ухудшение деятельности сердца у больного с пороком сердца заставляет заподозрить рецидив ревматизма и проверить симптоматику по определенному плану. С этой целью используют основные лабораторные и иммунобиологические пробы, определяющие ревматический процесс.
Основные показатели ревматического процесса следующие: анамнез — связь болезни со стрептококковой инфекцией, в частности носоглотки- признаки миокардита, эндокардита и перикардита- острый полиартрит- хорея- узловатая и аннулярная эритема- ревматические подкожные узлы- повышение температуры- потливость, бледность кожных покровов- быстрая утомляемость, общая слабость- умеренный нейтрофильный лейкоцитоз- повышение СОЭ- появление в сыворотке С-реактивного белка- увеличение содержания а1, а2- и у-глобулинов, мукопротеинов, гликопротеинов и фибриногена в сыворотке крови- повышение титров антистрептолизина-0 (более 1:250), антистрептокиназы (более 1:300), антигиалуронидазы (более 1:300), кардиальных антител (более 1:2- 1:4)- обнаружение гемолитического стрептококка при посеве из зева- благоприятное действие антиревматических средств (доказательство ex juvantibus).
Известно, что ни один лабораторный признак или симптом не патогномоничен для ревматизма. Наиболее доказательным является сочетание нескольких показателей, например, синдрома поражения сердца и синдрома гуморальных изменений и т. п.

Лечение ревмокардита

Лечение ревмокардита такое же, как и при ревматизме:

Видео: Денис Пушкаш. СРОЧНО НУЖНЫ ДЕНЬГИ НА СПАСЕНИЕ ЖИЗНИ!

1. строгий постельный режим в стационаре в течение нескольких недель до исчезновения признаков активности процесса;
2. препараты салициловой кислоты (салициловый натрий — 6—10 г в сутки или ацетилсалициловая кислота — 4—6 г в сутки, или амидопирин — 2—2,5 г на протяжении 4—6 нед- дозы постепенно уменьшают)- пиразолоновые производные—бутадион (суточная доза 0,45—0,6 г), противовоспалительные препараты — индометацин (100— 125 мг в сутки);
3. гормональные препараты (преднизон или преднизолон — около 30 мг в сутки либо триамцинолон — 16 мг в сутки). Противопоказанием для приема гормональных препаратов являются язвенная и гипертоническая болезни, сахарный диабет, туберкулез и другие инфекции, нарушения психики;
4. введение антибиотиков в течение 2—4 нед (пенициллин — 600 000— 1 000 000 ЕД в сутки);
5. дробное питание, ограничение поваренной соли, назначение комплекса витаминов В и аскорбиновой кислоты.

После курса противоревматического лечения в стационаре больные должны находиться на учете в ревматологических кабинетах поликлиник для наблюдения и систематического проведения профилактического лечения.
Профилактика рецидива ревматизма должна быть длительной и систематической. Профилактические курсы лечения проводятся круглогодично бициллином-5 и противоревматическими средствами.
Существенным для профилактики является борьба со стрептококковой инфекцией (тонзиллит, синусит, ринофарингит, отит и т. п.). Следует учитывать, что часть стрептококковых поражений (почти 20%) протекает почти бессимптомно. Поэтому необходимо периодически производить посевы из зева.