Клиническая картина - ревматизм
Видео: 2
| Оглавление |
|---|
| Ревматизм |
| Ревматизм - специалисту |
| Клиническая картина |
| Классификация и номенклатура |
| Диагностика |
| Лечение ревматизма |
Видео: Медицинские тайны - Попав в ДТП, парень сумел восстановить здоровье, но... возомнил себя биороботом
Острая ревматическая лихорадка чаще всего возникает в школьном и подростковом возрасте, значительно реже у дошкольников. Пол существенного влияния на заболеваемость ревматизмом не оказывает.
Согласно наблюдениям отечественных и зарубежных исследователей, ревматизм характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений и вариабельностью течения.
А.А.Кисель (1939) дал блестящее описание основных проявлений ревматизма, назвав их абсолютным симптомо-комплексом болезни. К ним относятся: полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.
Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще в различных сочетаниях друг с другом.
Ревматический полиартрит
Суставной синдром наблюдается у 1/3заболевших ревматизмом впервые, и примерно у половины пациентов с повторной атакой заболевания. Преобладающей формой поражения в условиях современной действительности следует считать преходящий олигоартрит, реже моноартрит. Классический полиартрит в последние годы встречается реже. Основными симптомами ревматического артрита являются острое начало, лихорадка, боли в суставах, припухлость, ограниченность движений, возможно повышение температуры и покраснение кожи над ними, т.е. он обычно носит реактивный характер. Ревматический артрит отличается вовлечением в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных и голеностопных,симметричностью поражения, летучестью, быстрым обратным развитием патологического процесса (особенно на фоне противовоспалительной терапии). У 10-15% больных отмечаются полиартралгии.
Особенностью современного течения суставного синдрома нередко является как редуцированный характер, так и возможность пролонгированного артрита.
Ревматический артрит чаще всего сочетается с кардитом, реже протекает изолированно.
Ревматический кардит
Ведущим в клинической картине ревматизма, определяющим тяжесть его течения и прогноз, является поражение сердца - ревмокардит. Последний встречается у 70-85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и несколько чаще - при возвратном ревмокардите. Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда и перикарда. Однако в связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил термин «ревмокардит». Диагностика последнего основывается на субъективных и объективных данных.
Согласно наблюдениям, субъективные жалобы нередко отходят на второй план и только 4-6% больных при тщательном расспросе отмечают неприятные ощущения в области сердца в начале заболевания. Жалобы на повышенную утомляемость предъявляют 12-15% больных.
Одним из самых ранних клинических симптомов впервые возникшего ревматического процесса (60-70%) является нарушение общего состояния и повышение температуры. Одновременно с этими признаками или после них могут появиться первые проявления начинающегося кардита.
К ранним симптомам первичного ревмокардита относится нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии (30-40%) или брадикардии (20-30%). У 30-40% больных частота сердечных сокращений в начале заболевания заметных отклонений от нормы не имеет.
К характерным клиническим признакам заболевания относится расширение границ сердца, выявляемое у 80-85% пациентов. Последнее, как правило, бывает умеренным и происходит преимущественно влево. Перкуторное расширение границ сердца находит подтверждение при рентгенологическом обследовании.
Важным диагностическим признаком первичного ревмокардита следует считать ослабление тонов сердца, которое выявляется у подавляющего большинства больных и находит отражение при фонокардиографическом исследовании в виде снижения амплитуды, деформации, уширения и обеднения высокочастотными осцилляциями преимущественно I тона.
Сравнительно часто при первичном ревматическом поражении сердца удается обнаружить дополнительный III (45-75%) и реже IV (15-25%) тоны, при этом частота их обнаружения, как правило, коррелирует с тяжестью кардита.
К наиболее постоянным признакам первичного ревмокардита относится появление систолического шума. В зависимости от преимущественного поражения миокарда или эндокарда клапанов систолический шум имеет различную локализацию, интенсивность, длительность, тембр и проводимость. Так, при миокардите шум обычно бывает слабым или умеренным, лучше прослушивается в V точке, реже - на легочной артерии- за пределы сердечной области, как правило, не проводится. На ЭКГ при ревматическом миокардите довольно часто регистрируется дисфункция синусно-предсердного узла, что находит отражение в виде тахикардии, брадикардии и дыхательной аритмии.
Реже, особенно в ранних стадиях развития ревматического поражения сердца, выявляются нарушения ритма: миграция водителя ритма, интерференция с диссоциацией. Наряду с этим может наблюдаться нарушение атриовентрикулярной проводимости I и значительно реже II степени. На ЭКГ нередко регистрируются нарушения биоэлектрических процессов в миокарде желудочков.
При эндомиокардите с поражением митрального клапана систолический шум чаще всего имеет дующий характер, характеризуется продолжительностью, лучше всего прослушивается в зоне проекции митрального клапана (верхушка сердца, V точка), нередко проводится влево за пределы сердечной области, усиливается после нагрузки. Дующий тембр систолического шума, его апикальная локализация дают основание уже в сравнительно раннем периоде болезни заподозрить эндомиокардит с поражением митрального клапана.
Объективизировать признаки клапанного поражения помогает ультразвуковое исследование сердца. При вальвулите митрального клапана у 75% выявляется утолщение и «лохматость» эхосигнала от створок и хорд клапана. У части пациентов определяется ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Нередко обнаруживается небольшое пролабирование створок в конце систолы, свидетельствующее о поражении подклапанного аппарата.
В последующие годы с использованием допплерэхокардиографии (ДЭХОКГ) выделены ДЭХОКГ-критерии ревматического эндокардита, которые могут быть с успехом использованы в любой возрастной группе.
Ревматический эндокардит митрального клапана характеризуется следующими признаками:
- краевым булавовидным утолщением передней митральной створки;
- гипокинезией задней митральной створки;
- митральной регургитацией;
- преходящим куполообразным диастолическим изгибом передней митральной створки.
Одновременно с систолическим шумом в митральной области может прослушиваться мезодиастолический шум, который чаще регистрируется на ФКГ, чем при аускультации. Появляясь в разгар ревмокардита, мезодиастолический шум под влиянием активного лечения довольно быстро исчезает. Наблюдение за его динамикой позволяет отнести этот шум к числу основных признаков первичного ревмокардита.
При электрокардиографическом исследовании с выраженным митральным вальвулитом отмечается наличие признаков острой перегрузки левого предсердия с митрализацией зубца Р, у части больных эти изменения сочетаются с начальными симптомами увеличения левого желудочка.
Рентгенологическое обследование больных с митральным вальвулитом позволяет констатировать наличие так называемой митральной конфигурации сердца за счет выполнения «талии» сердца ушком левого предсердия, увеличения размеров обеих левых сердечных камер- в ряде случаев отмечаются признаки нарушения легочной гемодинамики в венозном русле легких.
Большую диагностическую значимость, несмотря на относительную редкость (3-5%), представляет выслушивание «льющегося» диастолического шума вдоль левого края грудины, записываемого на ФКГ в виде высокочастотного, протодиастолического шума и свидетельствующего о поражении аортального клапана.
Ультразвуковое обследование при вальвулите аортального клапана позволяет выявить у 50% больных мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок. У части больных обнаруживается утолщение эхо сигнала от створок аортального клапана. ЭХОКГ-признаки ревматического эндокардита аортального клапана следующие:
- ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов-
- преходящий пролапс створок-
- аортальная регургитация.
На ЭКГ при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка.
Рентгенологически для вальвулита аортального клапана характерна тенденция к горизонтальному положению и аортальной конфигурации сердца, преимущественное увеличение левого желудочка, относительное усиление его пульсации и аорты.
При первичном ревмокардите возможно появление шума трения перикарда, однако клинически последний определяется при современном течении заболевания крайне редко (1-2%). В то же время при рентгенологическом обследовании пациента признаки ограниченного слипчивого плевроперикардита удается обнаружить несколько чаще.
Недостаточность кровообращения при современном течении первичного ревмокардита наблюдается редко, и обычно бывает I и, значительно реже, II стадии (по классификации Н.Д.Стражеско и В.X.Василенко).
Одним из важнейших клинических критериев, подтверждающих наличие первичного ревматического поражения сердца, является положительная динамика его клинических и параклинических проявлений под влиянием активной антиревматической терапии. Так, у преобладающего большинства больных на фоне лечения наступает нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Динамическое изучение эволюции симптомов болезни имеет большое значение для диагностики первичного ревматического поражения сердца.
Для характеристики ревмокардита можно руководствоваться предложенными А.И.Нестеровыми (1969-1973) наиболее важными определениями: ярко, умеренно и слабовыраженный ревмокардит.
Для дифференцированной оценки выраженности кардита используется широкий комплекс клинических и инструментально-графических методов исследования. К группе с ярким кардитом могут быть отнесены больные, у которых имеются выраженные патологические изменения в виде панкардита или эндомиокардита с вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца, характеризующиеся отчетливым расширением границ сердца и застойной сердечной недостаточностью (недостаточность кровообращения II-III стадии)- вторую группу (с умеренным кардитом) составляют больные с миокардитом или эндомиокардитом без отчетливых признаков клапанного поражения, имеющие умеренное расширение границ сердца, без застойной сердечной недостаточности (недостаточность кровообращения не выше I стадии), третья группа включает больных с очаговым миокардитом и реже - слабовыраженным эндокардитом без расширения границ сердца.
Сдвиги параклинических показателей прямо коррелируют с выраженностью кардита.
В настоящее время у преобладающего большинства пациентов после 1-й атаки ревматизма выявляется умеренно и слабовыраженный кардит, реже наблюдаются более отчетливые изменения в сердце. Однако в отечественной и зарубежной литературе последних лет появились сообщения о возможном тяжелом течении первичного ревмокардита.
Установлено, что исход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца. Процент случаев формирования порока сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза и составляет в настоящее время 20-25%. Сохраняется прямая зависимость между тяжестью перенесенного ревмокардита и частотой формирования порока сердца.
В структуре ревматических пороков сердца преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность, реже формируется недостаточность аортального клапана, митрально-аортальный порок и митральный стеноз.
С помощью ультразвукового исследования удается выявить уже в исходе первичного ревмокардита комиссуральный митральный стеноз, который, как правило, не имеет клинических проявлений, а определяется только при эхосканировании.
Примерно у 7-10% детей после перенесенного первичного ревмокардита происходит формирование пролапса митрального клапана.
Особенностью сформированных пороков сердца следует считать более медленный (по сравнению с предыдущими десятилетиями) темп их возникновения, нерезкую степень их выраженности и стойкую компенсацию на протяжении ряда лет.
Возвратный ревмокардит часто развивается на фоне приобретенного порока сердца, а нередко и с практически интактным сердцем, т.е. без сформированного во время предыдущей атаки клапанного порока.
Характерным проявлением заболевания следует считать обнаружение новых шумов или нарастание их интенсивности, изменение звучности тонов, появление признаков недостаточности кровообращения.
Как и при первичном ревмокардите, аускультативные данные дополняются результатами электрофизиологического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Особенностью возвратного ревмокардита является рост числа случаев последующего формирования порока сердца.
Малая хорея
Это заболевание, являясь уделом детского возраста, встречается у 12-17% больных ревматизмом. Хорея поражает преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет.
Заболевание начинается постепенно с появления неустойчивого настроения, астенизации ребенка, плаксивости, раздражительности. Позднее присоединяется основной симптомокомплекс хореи, характеризующийся гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса.
Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями различных мышечных групп и сопровождаются нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений. Ребенку трудно поднести ложку ко рту, самостоятельно пить и есть.
Гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна, чаще бывают двусторонними, реже односторонними (гемихорея). Выполнение координационных проблем затруднено. Зажмурив глаза, ребенок не может после разведения рук точно коснуться указательным пальцем кончика носа и долго удерживать высунутый язык (> 15 с), испытывает затруднения при надувании щек и оскале зубов.
В положении лежа, положив пятку одной ноги на колено другой, скользящими движениями не может коснуться большого пальца ступни.
При выраженной форме хореи положителен симптом «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи)- отмечается втягивание эпигастральной области при вдохе, задержка обратного сгибания голени при проверке коленного рефлекса.
Встречаются больные с выраженной мышечной гипотонией.
Малой хорее часто сопутствуют симптомы вегетативной дистонии.
В условиях современной действительности выраженность клинических проявлений хореи уменьшилась, практически не встречается «хореическая буря» и «паралитическая форма». На фоне адекватной терапии проявления хореи исчезают через 1-2 мес, однако у части детей патологический процесс затягивается на более длительное время.
Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь)
Наблюдается у 7-10% больных на высоте ревматической атаки. Клинически она проявляется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, обычно не сопровождается зудом или другими субъективными ощущениями, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании. Преимущественно локализуется на коже туловища, реже на руках и ногах. Кольцевидная эритема обычно быстро исчезает, иногда задерживается на более длительный срок.
У детей может наблюдаться аннуляроподобная сыпь. Согласно современным воззрениям, кольцевидная эритема может встречаться не только при ревматизме, но и при других заболеваниях (токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита, аллергические состояния).
Ревматические узелки
В последние годы ревматические узелки наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1-2 см,безболезненные образования. Преимущественная локализация - у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. Цикл обратного развития составляет в среднем 1-2 мес, без остаточных явлений.
Поражение внутренних органов
При современном течении ревматизма внутренние органы поражаются редко, это проявляется преимущественно в виде абдоминального синдрома, отмечающегося у 5-7% больных, как правило, в дебюте ревматической атаки. Проявляется болями в животе, которые могут быть различными по своей выраженности и локализации. На фоне антиревматического лечения, как правило, отмечается быстрое, обратное развитие симптомов.
Поражение легких (ревматическая пневмония, легочный васкулит и плеврит), почек (гломерулонефрит) и других органов, наблюдаемое преимущественно при тяжелом течении первой атаки и возвратном ревмокардите, в настоящее время встречается крайне редко.
Лабораторные исследования
Исходя из признаков ведущей роли стрептококка группы А в развитии ревматизма и рассматривая данное заболевание как клинико-иммунологическую проблему, большое значение в его ранней диагностике отводится сдвигам иммунологических показателей. Согласно наблюдениям большинства исследователей, частота обнаружения стрептококкового антигена в сыворотке крови в ранних стадиях первичного ревмокардита составляет 60-75%, повышение титров АСЛ-0 наблюдается у 70-85% больных, АСГ - у 80-90% больных.
Отражением аутоиммунных процессов является обнаружение антикардиальных аутоантител, обладающих выраженной перекрестной активностью со стрептококком группы А. У 1/3детей в ранней стадии заболевания обнаруживаются циркулирующие антитела к соединительнотканным антигенам, а именно к структурным гликопротеидам и растворимой фракции основного вещества соединительной ткани.
Изучение гуморальных показателей иммунитета свидетельствует об увеличении всех классов иммуноглобулинов (А, М и G).
Нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы. Отмечаются также сдвиги показателей воспалительной активности. Отмечается увеличение СОЭ, повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения у-глобулинов, отмечается тенденция к лейкоцитозу.
Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.
Значительная нейроэндокринная и морфофункциональная перестройка организма у подростков (15-17 лет) отражается на клинических проявлениях заболевания и его дальнейшей эволюции. Чаще, чем у детей, в этой возрастной группе ревматизмом болеют лица женского пола, при этом заболевание у них имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.
Ревматизм у подростков характеризуется раз нообразием клинических проявлений и вариабель ностью течения.
У преобладающего большинства подростков имеет место суставной синдром, особенностью которого следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов кистей и стоп.
У половины больных первая атака протекает остро, у 1/3 пациентов имеет место малосимптомное развитие болезни. У этих больных отмечается относительно слабая выраженность экссудативного компонента воспаления, им свойствен продуктивный характер тканевых изменений в сердечно-сосудистой системе. Преобладает умеренная степень активности. Основным клиническим синдромом является медленно эволюционирующий ревмокардит, который у 60% больных сопровождается вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата. К особенностям ревматического кардита у подростков относится слабая выраженность субъективных симптомов в сочетании с отчетливыми объективными признаками поражения сердца.
Характерным для подросткового возраста следует считать нарастание процента сформированных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита. Последние определяются у 1/2пациентов, перенесших первую атаку. У подростков в отличие от детей имеет место более быстрый темп формирования пороков сердца. При этом обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита.
Сопоставление структуры пороков сердца с возрастом больных показывает, что доля изолированной недостаточности митрального клапана у подростков уменьшается, тогда как частота сочетанных митральных пороков возрастает. Это свидетельствует о том, что именно трансформация недостаточности митрального клапана в сочетанный порок происходит в подростковом возрасте. У значительного большинства подростков образование пороков сердца или их усложнение является следствием вторичного латентного прогрессирования ревматического процесса. Сформированные в подростковом возрасте пороки сердца нередко сопровождаются недостаточностью кровообращения и нарушением ритма.
Существенной особенностью ревматизма у подростков является высокая частота церебральной патологии (25-30%) в виде хореи и различных нервно-психических нарушений. Хорея встречается преимущественно в раннем пубертатном периоде, отличается торпидным течением.
Рецидивы ревматизма отмечаются чаще, чем у детей, и составляют 10-15%. При этом к числу характерных черт ревматизма в пубертатном периоде следует отнести нередко наблюдающуюся трансформацию характера течения заболевания. Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая довольно благополучно, процесс может бурно рецидивировать в возрасте 12-15 лет, приобретая в дальнейшем затяжное и даже непрерывно рецидивирующее течение.
Клинические проявления современного ревма тизма в юношеском возрасте (18-21 год) детально изучены. У 86% пациентов атаке предшествовала стрептококковая инфекция. Первым клиническим признаком ревматической атаки был классический летучий полиартрит с высокой лихорадкой, что напоминало детский ревматизм прежних лет.
Особенностью суставного синдрома у юношей следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов стоп и кистей, а также грудино-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, что свидетельствует о генерализованном характере поражения опорно-двигательного аппарата.
Практически у всех больных отмечается ревмокардит. Последний характеризуется сочетанием субъективных и объективных признаков. Ведущими симптомами в клинической картине поражения сердца были проявления миокардита, который у 1/3 больных сопровождался вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата, и у 10% - перикардита.
Особенностью ревмокардита у юношей является частое обнаружение нарушений ритма и проводимости, в том числе сложных, при этом обращала на себя внимание быстрая динамичность этих изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
У 90% заболевших ревматическая атака протекала с максимальной степенью активности процесса, отчетливыми клиническими симптомами и значительными сдвигами лабораторных показателей.
Течение атаки чаще всего было острым и подострым. Формирование порока сердца имело место у 20% пациентов. В структуре пороков сердца преобладала недостаточность митрального клапана (50%), реже формировался сочетанный митральный и митрально-аортальный пороки.
Особенностью первичного ревмокардита у юношей явилось формирование у 27% больных синдрома пролапса митрального клапана от незначительного до пансистолического.
Клиническая характеристика ревматизма у взрослых подробно изучена и отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Несмотря на это, основным клиническим синдромом ревматизма у взрослого контингента больных остается ревмокардит, который наблюдается у 90% пациентов с первичным и у 100% - с возвратным ревматизмом. При этом выраженный ревмокардит встречается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма. Симптомокомплекс первичного ревмокардита независимо от степени его выраженности наряду с объективными данными нередко сопровождается астенизацией больного, субъективными жалобами на одышку, сердцебиение, перебои, кардиалгии. Формирование порока сердца после одной атаки происходит в 39-45% случаев. При этом максимальная частота их возникновения наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. По мере возникновения новых обострений кардиальная патология прогрессирует, и возвратный ревмокардит протекает уже на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца.
Частота поражения суставов при первичном ревматизме у взрослых составляет 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания. Особенностью суставного синдрома, по мнению большинства исследователей, следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений.
Хорея наблюдалась в анамнезе только у 11-13% пациентов, заболевших в детском и подростковом возрасте. Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе также отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Характерной чертой современного ревматизма у взрослых следует считать учащение латентных форм.
У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, однако наблюдаются рецидивы болезни, начавшейся в молодом возрасте. Они чаще всего проявляются висцеритами, преимущественно слабовыраженным ревмокардитом или полиартритом, ревматическими узелками.
