Диагностические исследования при кардиомегалии - кардиомегалия
| Оглавление |
|---|
| Кардиомегалия |
| Физикальное обследование |
| Диагностические исследования при кардиомегалии |
| Диагностическая оценка кардиомегалии |
По сравнению с прошлыми годами, когда на вооружении исследователей были лишь ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода с помощью бария, сейчас накоплен значительный опыт в оценке кардиомегалии. При использовании комбинации электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, радиоизотопных методов исследования сердца, эхокардиографии и ангиографии достоверность диагностики причины кардиомегалии достигает 100%. Только при кардиомиопатиях установить этиологию кардиомегалии точно порой не удается в некоторых случаях даже после биопсии миокарда.
Рентгенография
Рентгенография является часто первым показателем кардиомегалии и возможного заболевания сердца. Кроме того, рентгенография оказывает большую помощь в оценке характера и причины увеличения сердца. Стандартная рентгенограмма в прямой проекции представляет собой наиболее простой способ оценки размеров сердца. Несмотря на то что разработаны методы количественной оценки тени сердца (поперечный размер, продольный размер, размер наиболее широкой части, площадь тени сердца во фронтальной плоскости и т. д., заключение об увеличении размеров сердца чаще всего основывается на субъективном визуальном впечатлении, базирующемся на опыте врача и его представлении, каким должно быть нормальное сердце. Для количественной оценки увеличения размеров сердца используется кардиоторакальный индекс, который, однако, является довольно грубым показателем. Данный индекс представляет собой отношение поперечного размера сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки в наиболее широкой ее части (рис.). У большинства здоровых взрослых субъектов кардиоторакальный индекс не превышает 50%. Однако рентгенологическая картина кардиомегалии складывается из многих факторов (описанных в последующей дискуссии) и некоторые из них не имеют никакого отношения к размерам самого сердца и его функции. Следует отметить, что увеличение сердца может наблюдаться при нормальном кардиоторакальном индексе и наоборот, истинные размеры сердца могут быть нормальными при увеличенном кардиоторакальном индексе.
Кардиоторакальный индекс (КТ).
КТ индекс равен отношению поперечного размера сердца (ПР+ЛР) за исключением жировой подушки верхушки сердца к внутреннему размеру грудной клетки (ВРГК): КТ индекс (ПР+ЛР): ВРГК, где ПР — расстояние от срединной линии до правой границы силуэта сердца, а ЛР — расстояние от срединной линии до левой границы силуэта сердца.
Известно несколько наиболее распространенных факторов, оказывающих влияние на оценку размеров сердца при рентгенологическом исследовании (см. «Причины псевдокардиомегалии» на предыдущей странице). У худых субъектов астенической конституции с удлиненной грудной клеткой вследствие низкого стояния диафрагмы и вертикального расположения сердца возможность диагностики увеличения сердца меньше. И наоборот, у коренастых субъектов гиперстенической конституции высокое стояние диафрагмы и горизонтальное положение сердца могут приводить к кажущейся кардиомегалии. Подобным образом при неадекватном вдохе во время рентгенографии или повышении уровня стояния диафрагмы любой этиологии, например, при увеличении живота, сердце располагается горизонтально, в результате чего его размеры кажутся увеличенными. С другой стороны, кардиомегалия может быть не видна при перераздутой грудной клетке (хронические заболевания легких). На интерпретацию размеров сердца также оказывает влияние положение пациента во время исследования. Если рентгенография в передней прямой проекции выполнена правильно, рукоятка грудины на снимке располагается по центру тел грудных позвонков. Даже при незначительном повороте тела больного конфигурация тени сердца и его размеры изменяются. Наложение тени перикардиальной или апикальной жировой подушки может привести к переоценке размеров сердца. Сердце может также смещаться в результате ателектаза, пневмоторакса и эвентрации органов брюшной полости через грыжевое отверстие в диафрагме, которые приводят к изменению конфигурации и видимых размеров сердца.
Наконец, к увеличению размеров сердца могут приводить изменения техники выполнения рентгенографии (недопустимые расстояния, использование портативной аппаратуры, снимок в задней проекции). Наилучшим показателем истинной кардиомегалии являются серийные рентгенограммы, выполненные по стандартной методике, на которых в динамике отмечается прогрессирующее увеличение сердца.
Прежде всего при рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки кардиомегалии, являющейся результатом увеличения полостей сердца. Как указывалось ранее, значительная гипертрофия желудочков может быть скрыта под видом сердца, имеющего на рентгенограмме нормальные размеры. По стандартной рентгенограмме, выполненной в передней прямой и боковой проекциях, бывает трудно судить об увеличении отдельных камер сердца. В норме на передней прямой рентгенограмме сердца границу правых отделов сердца образуют верхняя полая вена, правое предсердие и иногда нижняя полая вена, а левую границу —дута аорты, основной ствол и левая ветвь легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек (рис. 2). Однако при увеличении сердца взаиморасположение этих структур может подвергаться различным изменениям. Кажущееся расширение левой границы сердца на самом деле может быть вызвано увеличением правых отделов, приводящим к смещению левых отделов сердца кзади и наоборот. Традиционная рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода барием может дать более точную информацию об увеличении отдельных камер сердца, чем стандартная рентгеноскопия (рис. 3). Сейчас это исследование используется менее широко, поскольку эхо-кардиография дает более точную информацию о наличии гипертрофии миокарда, нарушениях движения стенки желудочка и наличии жидкости в полости перикарда.
Рис. 2. Сегменты силуэта сердца в норме, прямая проекция. Правая граница сердца: А — верхняя полая вена- Б — правое предсердие. Левая граница сердца: А — артерия- В — левое предсердие- Г — левый желудочек.
Рис. 3. Схематическое изображение силуэта сердца в 4 стандартных проекциях.
а — прямая проекций, видны левый желудочек (ЛЖ), правый желудочек (ПЖ) и правое предсердие (ПП)- б — боковая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка, задняя поверхность левого предсердия (ЛП) и левого желудочка- в — правая передняя косая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка и задняя поверхность левого предсердия- г — передняя левая косая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка и задняя поверхность левого желудочка.
Увеличение камер сердца
Заключение об увеличении отдельных камер сердца нередко можно сделать на основании стандартных рентгенограмм, выполненных в передней прямой и боковой проекциях.
Увеличение левого предсердия можно обнаружить по наличию удвоенной плотности рентгенологической тени вдоль правой границы сердца и повышению уровня стояния левого главного бронха. В редких случаях при значительном расширении левого предсердия, его край выступает наружу и фактически образует правую границу сердца. На боковой рентгенограмме при очень большом левом предсердии может наблюдаться его увеличение кзади. Левое предсердие увеличивается, при митральных пороках, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, недостаточности левого желудочка и во всех случаях увеличения общих размеров сердца (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки в случае выраженной кардиомегалии в результате длительно существующего тяжелого митрального стеноза.
а — прямая проекция, увеличение левого предсердия в виде тени двойной плотности справа, расширения левой верхней границы сердца и высокого стояния левого главного бронх. Заметно также усиление центрального рисунка сосудов легких, б — боковая проекция, отмечаются признаки увеличения правого желудочка, занимающего загрудинное свободное пространство, расширение кзади дилатированного левого предсердия.
Увеличение полости левого желудочка можно заподозрить при наличии на передней прямой рентгенограмме уменьшения тени сердца, увеличении выпуклости контура левого желудочка или смещении верхушки сердца книзу и кнаружи. Однако подобная рентгенологическая картина может наблюдаться и при увеличении правых отделов сердца. На боковой рентгенограмме увеличенный левый желудочек выступает кзади, за пределы контура нижней полой вены. В норме левый желудочек должен «прояснять» рентгенологическую тень нижней полой вены (рис. 5). Увеличение левого желудочка возникает при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, идиопатической гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, коронарной болезни и кардиомиопатиях (см. рис. 5).
Увеличение правого предсердия довольно трудно определить рентгенологически, однако оно может проявляться уменьшением кривизны силуэта правых отделов сердца. Правое предсердие увеличивается при дефекте межпредсердной перегородки, аномалии Эбштейна и пороках трехстворчатого клапана.
Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки в случае кардиомегалии, обусловленной значительным увеличением левого желудочка при тяжелой, длительно существующей аортальной недостаточности.
В прямой проекции (а) отмечается выступание контура левого желудочка, в боковой проекции — смещение кзади левого желудочка за тень нижней полой вены (б).
Увеличение правого желудочка может приводить к повышению уровня расположения верхушки сердца над диафрагмой на передней прямой рентгенограмме и выраженной загрудинной выпуклости тени сердца (уменьшению загрудинного пространства на боковой проекции) (см. рис. 4). Правый желудочек может увеличиваться в результате легочной гипертензии (эмболия легочной артерии, митральный порок сердца, легочное сердце, нарушения функции левого желудочка и т. д.), пороков трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.
Состояние сосудов легких
Оценка легочных сосудов также может дать важную информацию для диагностики увеличения сердца. О легочной гипертензии, т. е. пороках митрального клапана, левожелудочковой сердечной недостаточности, могут свидетельствовать усиление теней легочных вен, расширение и нечеткость контуров корней легких, перибронхиальные манжеты, линии Керли (горизонтальные линии в области реберно-диафрагмальных углов) и выпот в плевральные полости. С другой стороны, уменьшение наполнения сосудов легких, при котором на рентгенограмме определяются прозрачные легочные поля, в сочетании с кардиомегалией могут свидетельствовать о препятствии оттоку крови из легочной артерии и вторичном сбросе крови справа налево (врожденные пороки сердца). Ясные легочные поля в сочетании с расширенными, нечетко контурируемыми границами сердца без изолированного увеличения какой-либо из камер сердца могут свидетельствовать о выпоте в полость перикарда, аномалии Эбштейна, поражении трикуспидальнвго клапана со сбросом крови справа налево или, что бывает реже, выраженном стенозе устья легочной артерии. Кардиомиопатия также может протекать с увеличением сердца неспецифической конфигурации, в этих случаях обычно определяются усиление легочного сосудистого рисунка и признаки «застоя» (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки в случае пограничной кардиомегалии с признаками левожелудочковой недостаточности (энцефализация легочных вен, усиление рисунка корня легкого и линии Керли в нижних отделах легких).
Другие факторы
Ложные рентгенологические признаки увеличения сердца могут наблюдаться в результате перикардиальных или медиастинальных наложений, например, при кистах перикарда, тимомах и лимфомах, создающих иногда ложное впечатление об общем увеличении сердца или даже отдельных его камер.
Отложения кальция, которые лучше всего видны при флюороскопии органов грудной клетки, иногда можно увидеть и на четкой рентгенограмме. При обнаружении отложений кальция их локализация на аортальном или митральном клапане, перикарде или в коронарных артериях может оказать помощь в установлении причины увеличения сердца.
Электрокардиография
Стандартные 12 отведений ЭКГ могут оказать помощь в диагностике кардиомегалии. Электрокардиографические критерии гипертрофии предсердий и желудочков хорошо известны. Электрокардиографический диагноз гипертрофии или дилатации камер сердца не всегда означает, что специфическое увеличение камер сердца или кардиомегалия должны обнаруживаться на рентгенограмме грудной клетки или эхокардиограмме.
На основании ЭКГ могут быть подтверждены или заподозрены клинические признаки, касающиеся этиологии кардномегалии. Признаки явной гипертрофии левого желудочка и (или) увеличения левого предсердия совместимы с такими состояниями, как гипертоническая болезнь, идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные или митральные пороки сердца или кардиомиопатии (рис. 7). Признаки гипертрофии правого желудочка и (или) правого предсердия на ЭКГ могут быть связаны с определенными видами врожденных пороков сердца, легочной гипертензией и легочным сердцем. Ишемические изменения или признаки инфаркта миокарда свидетельствуют об ишемической болезни сердца.
Рис. 7. ЭКГ больного с длительно существующим аортальным пороком сердца.
«Сердце спортсмена» тоже имеет специфические электрокардиографические признаки, включая синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду первой степени, раннюю реполяризацию и неспецифические изменения зубца Т. При гипотиреозе. Отмечается увеличение вольтажа зубцов, особенно в прекордиальных отведениях (усиление 2: 1). Наблюдаются типичные изменения ST—Т в отведениях от левого желудочка. ЭКГ соответствует выраженной гипертрофии левого желудочка.
Поражение сердца может проявляться низким вольтажом ЭКГ и брадикардией. Изменение величины зубцов, неспецифические изменения сегмента S—Т и зубца Т, а также другие изменения ЭКГ нередко отмечаются при кардиомегалии, однако не являются специфичными для этого состояния.
Эхокардиографии
Несмотря на то что комбинация клинического обследования, рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ может значительно сузить рамки дифференциальной диагностики у больного с кардиомегалией, непосредственная причина увеличений сердца все-таки может оказаться невыясненной. При использовании М- или двухмерной эхокардиографии, позволяющих точно оценить анатомические особенности и функциональное состояние сердца, можно определить точный диагноз, а иногда и прогноз заболевания.
При эхокардиографии используется сфокусированный пучок ультразвуковых волн, попеременно излучаемых и воспринимаемых эхокардиографическим датчиком, помещенным в прекардиальную область. Получаемая информация воспроизводится на дисплее эхокардиографа и записывается на бумагу (М-режим) или видеокассету (двухмерная эхокардиографии). Нормальная М-эхокардиограмма, зарегистрированная на уровне середины тела левого желудочка, показана на рис. 8. Обратите внимание на нормальные размеры камер сердца и нормальный характер движения в систолу межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Рис. 8. Нормальная М-эхокардиограмма.
ГС — грудная стенка, ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЛЖ — левый желудочек, ЗС — задняя стенка.
Оценка эхокардиограммы
У больного с кардиомегалией комбинированная оценка М- и двухмерной эхокардиограмм может дать важную диагностическую информацию.
Клапаны сердца. На эхокардиограмме обычно можно увидеть все четыре клапана сердца. При исследовании можно без труда определить нарушения движения клапанов, утолщение створок и отложения кальция. Нередко удается выявить этиологию клапанного порока (ревматизм, врожденные пороки сердца, бактериальный эндокардит). Кроме того, изменения характера движения клапанов могут приводить к различным нарушениям гемодинамики, например, легочной гипертензии или повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке.
Размеры камер сердца. Все четыре камеры сердца обычно хорошо визуализируются с помощью ультразвука, что дает возможность выявить увеличение отдельных камер или общую кардиомегалию. В большинстве случаев удается произвести точное измерение в см размеров левого желудочка и левого предсердия. Определить анатомические особенности правого желудочка и правого предсердия обычно несколько труднее.
Гипертрофия. На эхокардиограмме можно точно измерить толщину стенок обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. Гипертрофия желудочков может быть концентрической (происходящей от перегрузки давлением) или асимметрической (при гипертрофической кардиомиопатии).
Рис. 9. М-эхокардиограмма при тяжелой кардиомиопатии в результате вирусного миокардита.
ГС — грудная стенка, ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек, ЗС — задняя стенка.
Характер движения стенок сердца. Характер движения стенок желудочков можно оценить на основании двухмерной и М-эхокардиограмм. Сегментарные или локальные нарушения сокращения мышечной стенки желудочка могут определяться при ишемической болезни сердца, в то время как диффузные нарушения сократимости — при длительно существующих пороках сердца, артериальной гипертензии и кардиомиопатии. На рис. 9 показан пример эхокардиограммы при тяжелой кардиомиопатии. Обращают на себя внимание большие размеры полости левого желудочка и уменьшение амплитуды движения стенки желудочка.
Поражения перикарда. Свободный выпот в полость перикарда на эхограмме имеет вид светлой зоны, по которой можно грубо оценить количество жидкости. Могут определяться утолщение перикарда, отложения кальция и наряду с этим — некоторые нарушения гемодинамики в результате сдавления сердца (тампонада сердца). На рис. 10 приводится пример массивного выпота в переднюю и заднюю части полости перикарда. Следует отметить, что по мере движения ультразвукового луча от левого желудочка по направлению к аорте и левому предсердию эхокардиографические признаки перикардиального выпота исчезают- это является классическим эхокардиографическим признаком наличия жидкости в полости перикарда.
Рис. 10. М-эхокардиограмма при массивном выпоте в передний и задние отделы полости перикарда.
ПЖ — правый желудочек, МК — митральный клапан. ЗС — задняя стенка.
Опухоли. Опухоли сердца и средостения могут давать ложную картину кардиомегалии на рентгенограмме. Внутрисердечные опухоли лучше всего выявляются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить их локализацию относительно различных структур сердца. С другой стороны, кардиомегалия, выявляемая при рентгенографии органов грудной клетки, и нормальные результаты ультразвукового исследования свидетельствуют о наличии экстракардиальных (медиастинальных) образований.
Использование получаемой при эхокардиографии информации для диагностики
На основании информации, полученной при эхокардиографии и физикальном обследовании, можно определить этиологию увеличения сердца. Например, увеличение полости левого желудочка с хорошими характеристиками движения стенки (и характерными шумами) наблюдается при митральной или аортальной недостаточности, в то время как увеличение левого желудочка со снижением амплитуды движения стенки может наблюдаться при кардиомиопатии, ишемическом повреждении миокарда или, что встречается реже, терминальных стадиях пороков сердца- в последних трех случаях прогноз неблагоприятный. Гипертрофия левого желудочка с утолщенными, кальцифицированными, малоподвижными створками аортального клапана характерна для аортального стеноза. Изолированное увеличение левого предсердия в сочетании с утолщением и нарушением подвижности створок митрального клапана свидетельствует о митральном стенозе. Увеличение полости левого желудочка с хорошей подвижностью задней стенки и гипокинезией перегородки и передней стенки могут свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда вследствие коронарной болезни.
Эхокардиография в значительной степени помогает в постановлении диагноза кардиомегалии на основании неинвазивных методик. В особенности ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику причины увеличения сердца при таких состояниях, как перикардиальный выпот, пороки клапанов сердца и первичные поражения миокарда.
Катетеризация камер сердца
Катетеризация камер сердца является «золотым стандартом», по которому судят об информативности всех других методик исследования сердца. Этот метод рассматривается в качестве комбинированного гемодинамического и ангиокардиографического исследования, предпринимаемого с целью подтверждения предполагаемого диагноза, подготовки к операции на сердце или дифференциальной диагностики заболевания сердца.
Катетеризация полостей сердца дает точную информацию о давлении в левых и правых отделах (легочная гипертензия, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке), позволяет количественно оценить степень регургитации и стеноза клапанов, объемы и функцию левого и правого желудочков сердца, состояние коронарных артерий, выраженность гемодинамических нарушений при поражениях перикарда (тампонада сердца, констриктивный перикардит), диагностировать врожденные пороки сердца и патологическое шунтирование крови.
Другие методы
Существует большое число дополнительных методов исследования, которые при их выборочном использовании могут оказать большую помощь в диагностике кардиомегалии. Эти методы перечислены в табл.
Методе исследования | Показания к использованию |
Общий анализ крови | Оценка тяжести анемии, полицитемии (хроническиеобструктивные заболевания легких) или выраженности лейкоцитоза,свидетельствующего о воспалительном процессе (эндокардит, миокардит) |
Биохимические исследования | Диагностика хронической почечной недостаточности, болезнейпечени, сахарного диабета, заболеваний паращитовидных желез, дефицита фосфораили магния |
Исследование содержания липидов в сыворотке крови | Ишемическая болезнь сердца |
Анализ мочи | |
Исследование Т3, T4 и ТТГ в | Гипертиреоз, гипотиреоз |
Воспалительные процессы | |
Тигр антиядерных антител и | Заболевания соединительной ткани Сифилитическое поражениеаортального |
Исследование содержания свободного и связанного железа | Анемия, гемохроматоз |
Бактериологический анализ крови | Бактериальный эндокардит |
Титр антистрептолизина | Острый ревматизм |
Газовый состав артериальной крови | Хронические заболевания легкие, легочное сердце, «синие»врожденные пороки сердца |
Тест с физической нагрузкой на тредмиле | Диагностика ишемической болезни, определениефункционального класса стенокардии |
Радиоизотопная вентрикулография | Определение фракции изгнания с целью количественной оценкифункции левого желудочка |
Фонокардиография | Оценка патологических шумов в сердце |
Векторкардиография | Оценка спорных электрокардиограмм (нарушения проводимости,блокада ножек пучка Гиса, инфаркт миокарда, гипертрофия) |
