Значение изменений привычных климатических условий - санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней

Переезд в измененную климатическую зону неизбежно связан с реакциями адаптации к новым природным и климатическим условиям или реакциями акклиматизации, возвращение в привычные климатические условия — с реакциями реакклиматизации. Реакции адаптации проявляются как при смене климатических условий, так и при использовании специальных климатических процедур в период курортного лечения.

Различные аспекты сложной проблемы акклиматизации в курортологии представлены в специальных монографиях В. П. Казначеева (1980), Н. М. Воронина (1981), В. Г. Бокши (1983), руководстве «Курортология и физиотерапия», I том [Овчарова В. Ф., Терентьева Л. А., 1985], оригинальных статьях и в материалах проблемных научных конференций, поэтому мы ограничиваемся кратким рассмотрением некоторых частных вопросов данной проблемы, имеющих непосредственное отношение к акклиматизации и реакклиматизации больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Исследования, проведенные в данном направлении, выявили определенные закономерности.

При курортном лечении акклиматизация происходит к различным физическим свойствам климата. Так, в приморском климате Черного моря первостепенное значение имеет адаптация к гипертермии, избыточной ультрафиолетовой радиации, а также к повышенной влажности (в климате влажных субтропиков), в приморском климате Балтийского моря — к фактору охлаждения, ветрам. В прибрежных районах муссонного климата — зимой к сильным морозам, летом — к жарким и влажным погодам. Акклиматизация к горному климату связана с внешней гипоксией, повышенной солнечной радиацией и суточными колебаниями температуры. Легче протекает адаптация в зоне умеренного климата, однако, учитывая значительную протяженность этой зоны, следует иметь ввиду существенные различия температурного и ультрафиолетового режима каждые 10° в широтном направлении.

Климатические особенности различных зон, вызывая реакции разной направленности (физиологические, патологические), могут повлиять на течение болезней сердечно-сосудистой системы.

Еще в 50—60-е годы Н. М. Воронин со своими сотрудниками показал, что любой переезд в зону с измененными климатическими условиями, даже благоприятными для здоровья, всегда сопровождается акклиматизацией — кратковременными приспособительными физиологическими сдвигами многих функциональных систем, чтобы обеспечить необходимый уровень жизнедеятельности в новых условиях.

Приспособительные сдвиги имеют фазовый характер: кратковременное снижение функций многих систем сменяется постепенным усилением их, и, наконец, стабилизацией функций на высоком уровне, что достигается лишь при длительной акклиматизации (месяцы, годы).

При акклиматизации кардиологических больных во время непродолжительного срока курортного лечения (24 дня) важную роль играют сдвиги в системе обеспечения организма кислородом: увеличение минутного объема легких за счет углубления дыхания с увеличенным, уменьшенным или неизмененным коэффициентом использования кислорода, возрастание частоты сердечных сокращений, минутного объема крови. Более эффективная реакция в виде нормальной вентиляции легких, но с увеличением коэффициента поглощения кислорода, соответствующая улучшению состояния здоровья (2-я фаза), наступает позже (иногда через 1—3 нед). В самом начале акклиматизации выполнение физической нагрузки сопровождается кислородным долгом только по мере акклиматизации кислородный долг снижается- усиливается нервная регуляция кровообращения и дыхания, активизируется деятельность эндокринных желез, обменные процессы. По Данным Н. М. Воронина (1981), только через 2—3 нед пребывания б непривычном климате наступает 3-я фаза, характеризующаяся экономизацией всех функций организма: нормализуется вентиляционная функция легких, повышается коэффициент использования кислорода, увеличивается минутный объем крови за счет увеличения удельного объема, возрастает работоспособность организма. Однако эта фаза еще неустойчивой акклиматизации, она совпадает со сроком окончания курортного лечения. При возвращении в привычные климатические условия быстро развивается реакклиматизация, которая протекает примерно по тем же фазам.

В то же время у больного человека приспособительные сдвиги во 2-й фазе могут выходить за грани физиологических и превышать функциональные и адаптационные возможности организма, и в первую очередь патологически измененной системы. В таких случаях акклиматизация приводит к временному ухудшению течения заболевания.

Степень выраженности реакций акклиматизации, их направленность (физиологическая, патологическая) зависят от многих причин: степени контрастности изменений климата, погодных условий конкретного периода, адекватности санаторного режима и лечения, индивидуальной чувствительности больного к изменению погодных условий, выраженности патологии сердечно-сосудистой системы и др.

Большое число исследований показывает, что у больных с начальными формами заболевания, например, гипертонической болезни, адаптация к приморскому климату протекает с реакциями, не выходящими за грани физиологических: не большое учащение сердечного ритма, колебания артериального давления и показателей ЭКГ в первые 5—10 дней, реже до 14—20 дней [Гавриков Н. А., 1978- Бокша В. Г., 1976- 1983], повышение активности симпатико-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников [Пихл Ю. П., 1979]. К этому времени наступает стойкий терапевтический эффект, что доказывает положительную роль реакций, не выходящих за грани физиологических. Вероятно, некоторая перестройка гемодинамики и гуморальных систем ее регуляции в процессе адаптации к новым климатическим условиям выступают в роли тренирующего фактора тонуса сосудов и других систем регуляции артериального давления.

В связи с изучением роли курортного лечения в этапной реабилитации больных инфарктом миокарда в последние годы прослежены процессы адаптации и реадаптации у таких больных. Данному вопросу посвящен ряд работ. В частности, в совместной работе ЦНИИКиФ и Абхазского филиала НИИ курортологии и физиотерапии Грузинской ССР М. Ю. Устиновым (1982) проведены клинические и инструментальные исследования 100 больных — жителей Москвы (зона умеренного климата), перенесших инфаркт миокарда за 12—16 мес до курортного лечения в Сухуми (зона влажных субтропиков). Исследуя динамику клинических симптомов и вентиляционные показатели в конце каждой декады 30-дневного курса лечения, автор установил урежение (прекращение) приступов стенокардии, нормализацию артериального давления и др. наряду с уменьшением гипервентиляции (достоверное снижение МОД) и достоверным приростом использования кислорода в легких (КиO₂) по мере накопления и суммирования эффекта в процессе курса лечения (рис. 8). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном течении акклиматизации к приморскому климату влажных субтропиков больных инфарктом миокарда (I и II ФК) в позднем периоде III фазы реабилитации. Только у отдельных больных, как правило, с более тяжелой степенью функциональных нарушений (III ФК) наблюдались неблагоприятные (патологические) реакции в виде усугубления симптомов заболеваний (учащение приступов стенокардии, возобновление экстрасистолии и др.). В то же время у больных в более раннем периоде III фазы реабилитации (5—6 мес от начала инфаркта), когда еще не закончено формирование процессов компенсации, патологические реакции акклиматизации в Ялте (зона средиземноморского климата) наблюдались значительно чаще (у 31%) [Сорокина Е. И., Ахмеджанов М. Ю. и др., 1983]. Установлена аналогичная закономерность реакций реакклиматизации — они более часто имели место у больных в раннем периоде III фазы реабилитации (у 8%), чем в позднем (у 2%).

Рис. 8. Подекадная динамика МОД под влиянием курортного лечения.

1 — до лечения- 2 — после I декады лечения- 3 — после II декады лечения- 4 — после III декады лечения.

Значительно чаще патологические реакции акклиматизации и реакклиматизации выявляются на горных курортах по сравнению с приморскими. Так, результаты наших совместных исследований с Пятигорским НИИ курортологии и физиотерапии позволили установить такие реакции у 17% больных постинфарктным кардиосклерозом, направленных нами из Москвы в Кисловодск (низкогорный курорт) через 12—14 мес от начала инфаркта. Притом эти реакции в 3 раза чаще возникали в месяцы с неустойчивой погодой на курорте (март, апрель), чем летом и зимой.

На основе данных литературы можно придти к заключению о значении «контрастности» изменений климатопогодных условий в проявлениях реакций адаптации в виде утяжеления заболевания. Так, по данным В. Н. Мухонина (1977), ухудшение состояния в Кисловодске наблюдалось у 38,7% больных постинфарктным кардиосклерозом, приехавших из Томска, т. е. в 2 раза чаще, чем у приехавших из Москвы (у 17%). Вероятно, это обусловлено резкими изменениями не только климатопогодных условий, но и временного фактора и возникновением при этом рассогласованности ритмов внешней среды и физиологических ритмов организма.

У больных гипертонической болезнью при лечении на горных курортах реакции акклиматизации определяются также чаще, чем на приморских курортах. На Южном берегу Крыма, по данным С. Р. Татевосова (1968), они выявлялись у 16,5—15,2% больных, тогда как на горном курорте Авадхара — у 26% [Мгеладзе Н. В., Джагашвили О. А., 1977].

Новым в работе последних лет явилось то, что в них была изучена адаптация к климату гор разной высоты над уровнем моря (800, 1600, 1900 и 2050 м) у больных гипертонической болезнью и ИБС. Показано, что с повышением высоты над уровнем моря увеличивается нагрузка на систему кровообращения в период адаптации, что приводит к учащению неблагоприятных реакций в ранний период адаптации. Так, на курорте Иссык-Куль (1600 м над уровнем моря) изменения ЭКГ в виде углублений ишемии миокарда наблюдались почти у 1/3 больных постинфарктным кардиосклерозом [Быховский В. М., 1985], т. е. чаще, чем выявлялись неблагоприятные реакции акклиматизации в Кисловодске (у 17%).

В то же время у более легких больных ишемической болезнью сердца со стабильном стенокардией I и II ФК реакции адаптации к климату среднегорья (курорт Иссык-Куль) были кратковременны и выражались в основном учащением сердечного ритма, колебаниями АД и легко преодолевались соблюдением щадящего двигательного режима [Пефти О. И., 1976].

У больных гипертонической болезнью I и НА стадий в климате низко- и среднегорья реакции адаптации в виде повышения артериального давления, учащения сердечного ритма кратковременны, наблюдаются в первые 2—3 дня пребывания на курорте [Быховский В. М. и др., 1985], тогда как адаптация к высокогорной гипоксии (курорт Джермук, 2080 м) более длительная и сопровождается максимальным использованием резервов кардиореспираторного аппарата |Овчарова В. Ф., Уянова АН. 1977- Топчан Ж. С. и др., 1981].

Имеются отдельные работы, показывающие возможность преодоления отрицательных реакций адаптации. Так, исследивания гемодинамических и гуморальных сдвигов у больных гипертонической болезнью II стадии на курорте Ходжа-Оби-Гарм (1900 м над уровнем моря) показали, что применение парарадоновых ванн с 1—2-го дня пребывания на курорте способствовало значительному субъективному улучшению уже после первых процедур, уменьшению тахикардии, снижению артериального давления, благоприятной перестройке центральной гемодинамики, уменьшению числа кризов в период ранней адаптации [Гройсман В. М., 1986].

Имеющиеся данные дают основание рассматривать адаптацию организма к кислородной недостаточности горного климата как эффективное средство тренировки системы кровообращения, повышения ее резервов. Вся сложность еще нерешенного вопроса заключается в правильном определении адекватности стимуляции (тренировки). Имеется большое число работ, показывающих пользу от курортного лечения в низко- и среднегорье преимущественно при начальных стадиях заболевания: гипертоническая болезнь I—IIА стадий, латентная коронарная недостаточность и др.

Таким образом, резюмируя сказанное, можно считать доказанным, что климатические факторы горных курортов и адаптации к ним важнейших систем организма можно использовать в лечении ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы с целью расширения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и организма в целом.

При перемещении в разные климатические зоны организм должен приспосабливаться не только к изменениям климатопогодных условий, но и к временному фактору — измененным суточным и сезонным ритмам. Изменения суточных ритмов наиболее выражены при перемещении в широтном направлении, тогда как изменения сезонных ритмов — при перемещении в меридианном направлении. Резкие изменения ритмов внешней среды, особенно при быстрых переездах, сопровождаются постепенной перестройкой физиологических ритмов (суточных, сезонных), с временным рассогласованием физиологических функций организма или десинхронизмом. Заметим, что при перелетах на расстоянии в 7 часовых поясов рассогласование вегетативных функций заканчивается только к 7-му дню [Матюхин В. А. и др., 1976].

Десинхроноз сказывается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы (особенно гипертонической болезни, ИБС, нейроциркуляторной дистонии) и процесса акклиматизации. Например, реакции акклиматизации больных гипертонической болезнью, прибывших в Сочи из северных районов страны, носят затяжной характер. Ряд показателей (условно-рефлекторная деятельность, ферментативные процессы и др.) нормализуются только на 2—3-й неделе [Гавриков Н. А., 1978]. Как уже говорилось, более частые патологические реакции акклиматизации наблюдаются у больных ишемической болезнью сердца, прибывших в Кисловодск из Томска, по сравнению с больными ИБС — жителями Москвы.

Следует иметь в виду предрасположенность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями к реакциям на смену погодных условий. Особенно часто реакции возникают на снижение барометрического давления, высокую температуру и влажность, сильный ветер, колебания парциальной плотности кислорода, на прохождение выраженных фронтов с резкими изменениями метеофакторов, глубоких циклонов, а также на процессы, происходящие на солнце, и последующие магнитные бури.

Изменения погодных и гелиогеофизических условий приводят к напряженности функционирования многих систем организма и прежде всего нервной, нейроэндокринной, кардиореспираторной, гемостаза [Воронин Н. М., 1965- 1981- Терентьева Л. А., 1975, 1985- Овчарова В. Ф., 1977- Bier-mann J., 1980].

Особенно ярко эти изменения проявляются у больных с патологией сердечно-сосудистой системы, так как влияния изменений внешней среды накладываются на измененные функции ряда систем, патологическую реактивность их. В этих случаях погодные, гелиогеофизические изменения усугубляют нарушения в ключевых звеньях патогенеза заболевания, и, следовательно, клинические проявления его: повышение артериального давления у больных гипертонической болезнью или снижение при артериальной гипотонии, учащение приступов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца, появление или возобновление нарушений сердечного ритма и др.

Метеотропные реакции проявляются по-разному: от общего дискомфорта, головных болей, повышенной утомляемости до обострения заболевания. Проявления повышенной метеочувствительности в виде обострения заболевания относят к метеопатическим реакциям.

В патофизиологических механизмах метеопатических реакций у больных гипертонической болезнью важную роль играет центральная нервная система, что доказано изменением клинических проявлений заболевания и параметров электроэнцефалограмм [Герасименко В. Н., 1962]. Изменения в состоянии центральной нервной системы за 1—2 сут предшествуют гипертензионным реакциям.

Усиление процессов, происходящих на солнце с последующим повышением магнитной активности Земли, у больных ишемической болезнью сердца способствует напряженности нервных регуляторных аппаратов, преобладанию симпатической активности, повышению коагулирующих свойств крови на фоне угнетения ферментативных и неферментативных фибринолитических процессов [Беляева Н. Е., 1986].

Одним из важных патофизиологических механизмов метопатических реакций является усиление наклонности к ангиоспастическим реакциям. Используя термографию для изучения реакций сосудов на холод (холодовая проба заключалась в погружении кисти одной руки в холодную воду 2—4°С), в нашем отделении Н. В. Ксенафонтова и Е. М. Стрельцова установили у больных ишемической болезнью сердца с метеопатическими реакциями (учащения стенокардии) более длительную (до 15 мин) сосудосуживающую реакцию (понижение температуры на 2,2— 1,8°С) охлаждаемой руки, чем у больных ишемической болезнью сердца неметеопатов (продолжительность реакции не более 10 мин). Одновременно авторы наблюдали спазм сосудов содружественной руки у метеопатов, тогда как у неметеолабильных больных регистрировалась сосудорасширяющая реакция (повышение температуры на 1,5—2°С)- у части больных-метеопатов выявлялась также спастическая реакция сосудов головного мозга продолжительностью более 10 мин. На рис. 9 термограммы лица больного С, реагировавшего стенокардией на изменение погоды (особенно на холодную, ветреную, влажную), демонстрируют снижение температуры лица на 0,6—1,8—2°С в бассейнах параорбитальных, суправентрикулярных и височных артериях на 1, 5 и 10-й минутах после холодовой пробы и восстановление температуры только к 15-й минуте.

У больных неметеопатов закономерной была вазодилатирующая реакция сосудов головного мозга на холодовую пробу, что выражалось при термографическом исследовании повышением температуры на 1,5—2,2°С.

Значение результатов термографических исследований заключается в доказательстве предрасположенности больных ишемической болезнью сердца с повышенной метеочувствительностью к распространенным и затянутым спастическим реакциям (периферических и мозговых сосудов).

Возможны сдвиги не только в термограмме кожи, но и в ЭКГ (смещение интервала S—Т"). Предрасположенность к спазмам коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца доказана электрокардиографическими исследованиями [Сидоренко Б. А. и др., 1986].

Кроме того, холодовая проба с регистрацией термограммы может служить объективным критерием одного из проявлений метеопатии у больных ишемической болезнью сердца.

Метеопатические реакции оказывают отрицательное влияние на процессы акклиматизации, а при возникновении их в процессе курортного лечения — на его результаты.

Рис. 9. Термограмма лица больного с метеопатическими реакциями.

а — до холодовой пробы- б — через 15 мин после пробы,

По нашим данным, патологические реакции акклиматизации у больных постинфарктным кардиосклерозом наблюдаются б 2 раза чаще у метеолабильных по сравнению с метеостабильными больными. Если реакции акклиматизации, не выходящие за грани физиологических, способствуют повышению уровня функционирования ряда систем организма, то значение патологических реакций не решается однозначно.

Результаты наших исследований и данные литературы [Ермолаев Г. Т., 1980- Станишевская Ю. Г., 1985] показали, что у больных постинфарктным кардиосклерозом с патологической акклиматизацией на курорте (Ялта, Сочи, Кисловодск) обычно наблюдалась и патологическая реакклиматизация по возвращении на постоянное место проживания (соответственно курортам у 12, 8 и 18% больных). Она проявилась возобновлением прекратившейся на курорте стенокардией, экстрасистолией, повышением АД. Осложнения в периоде реакклиматизации, потребовавшие специального лечения, отрицательно сказывались на трудоспособности больных в ближайшие сроки после курортного лечения. Только у отдельных больных с патологической акклиматизацией на курорте, курортное лечение было эффективным (данные клиники и велоэргометрии). Вероятно, имеют значение клинические проявления патологической акклиматизации, адекватность примененного лечения и режима на курорте.

Обобщая действие природных климатических факторов курортных зон, предназначенных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, следует заключить, что, зная механизмы действия климатопогодных факторов, можно целенаправленно использовать их для лечения и предупреждения заболеваний сердечно-сосудистой системы, реабилитации больных, перенесших обострение заболевания.

Направляя больного на курорт с климатопогодными условиями, исключающими неблагоприятное влияние привычной внешней среды (холод, ветры, чрезмерная жара, высокая влажность, загрязненность атмосферы, недостаточное содержание кислорода и ультрафиолетовая недостаточность, частые резкие изменения погодных условий и др.), можно облегчить существование больного, ликвидировать кислородную и ультрафиолетовую недостаточность, снизить метеопатические реакции и тем самым ослабить «напряженность» процессов адаптации, облегчить функционирование системы кровообращения и в конечном итоге улучшить течение заболевания. Такой подход может быть использован для климатопрофилактики неблагоприятных метеотропных реакций и лечения большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы в благоприятные сезоны на приморских курортах Черного моря, зоны умеренного климата, а также в привычном климате.

Принципиально другой подход заключается в использовании реакций акклиматизации к непривычным климатическим условиям для стимулирования механизмов адаптации с целью мобилизации компенсаторных возможностей организма и повышения выносливости к разного рода воздействиям (температурным, барометрическим, гипоксическим и др.), тогда важнейшей задачей применения природных физических факторов является тренировка системы кровообращения, общей и иммунологической реактивности для предупреждения рецидивов заболеваний.

Такой подход открывает большие возможности использования курорта не только для лечения, но и для профилактики, и реабилитации.

Сложность данного подхода, особенно активно изучаемого в настоящее время, заключается в определении адекватности силы стимулирующего действия акклиматизации приспособительным способностям организма и патологическим изменениям сердечно-сосудистой системы. При выборе лечебных факторов климатических курортов учитываются основные характеристики заболевания: стадия недостаточности кровообращения, степень коронарной недостаточности, нарушения сердечного ритма, характер и тяжесть анатомического поражения миокарда, клапанного аппарата сердца, миокарда и коронарных сосудов, особенности поражения других органов и систем (нервной системы, легких, почек, органов опоры и движения и др.). Более всего такому назначению соответствует лечение гипоксией в горном климате, морскими ветрами и изменчивостью погод Прибалтики, суровым климатом Сибири или в осенне-зимний период в зоне умеренного климата.

Следует отметить, что оба подхода не являются взаимоисключающими, так как всегда при курортном лечении в той или иной степени присутствуют оба компонента: улучшение климатических воздействий и тренировка компенсаторных механизмов при адаптации. Последнее достигается, в частности, посредством широкого использования лечебных климатических процедур.