Лечебное действие курортных факторов - санаторно-курортное лечение сердечно-сосудистых болезней

Видео: Природное лечение - углекислые ванны

На климатических курортах имеется большой выбор специальных климатических воздействий или климатопроцедур.

Приморский климат средиземноморского типа или влажных субтропиков создает особо благоприятные условия для проведения климатопроцедур благодаря отсутствию резких колебаний суточных и годовых метеоэлементов, длительному теплому периоду года, обилию солнечной радиации и морелечению.

Климатотерапевтические процедуры в адекватной дозировке включают в комплексное лечение больных на всех климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиологических санаториях, но на климатических курортах они составляют основу курортного лечения.

К специальным методам климатотерапии относятся аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия (морские купания и весь пляжный комплекс).

Аэротерапия — важнейший метод климатотерапии является фоном любого курортного лечения. Аэротерапия используется в любых климатических условиях и при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Аэротерапия осуществляется в виде прогулок, экскурсий, спортивных игр на воздухе, длительного пребывания на открытых верандах, в специальных климатопавильонах, в виде сна у моря и воздушных ванн. Все виды аэротерапии способствуют оксигенизации организма (природная оксигенотерапия), увеличению потребления кислорода, повышению окислительных процессов в организме. Сообщается, что физическая нагрузка на улице выполняется с большим потреблением кислорода (ЧССхАД), чем в помещении [Szuba Y., 1983].

Воздушные ванны — применение их в курортной терапии обусловлено тренирующим закаливанием, действием на терморецепторы кожи и реактивность сосудов, механизмы термоадаптации. Холодные и прохладные воздушные ванны возбуждают нервную систему, теплые и индифферентные — успокаивают. Тренирующее действие воздушных ванн достигается постепенным увеличением охлаждающего действия процедур. Под влиянием курса воздушных ванн с постепенным увеличением охлаждающего действия их достигается возрастание толерантности к охлаждению, что выражается снижением сосудистой реактивности (ангиоспазм) на охлаждение [Крамских В. Я., 1974, 1984].

Для дозировки холодовых процедур (воздушные ванны, купания в море и бассейнах) В. Г. Бокша и Г. Д. Латышев (1961 —1966) предложили в качестве основного параметра использовать холодовую нагрузку.

Холодовая нагрузка, выражаемая в ккал/м², представляет собой разницу между теплоотдачей и теплопродукцией, т. е. той частью теплоотдачи, которая не компенсируется теплопродукцией за время процедуры. Сильная холодовая нагрузка составляет 40—45, средняя — 30—35, слабая — 20—25 ккал/м².

Между интенсивностью охлаждения и условиями внешней среды существует функциональная зависимость, поэтому для дозировки воздушных ванн используют эквивалентно-эффективную температуру (ЭЭТ), дающую представление об охлаждающей силе процедуры. Для удобства дозирования воздушных ванн рассчитана таблица по холодовой нагрузке в зависимости от ЭЭТ [Бокша В. Г., Богуцкий Б. В., 1980].

Воздушные ванны разделяют на холодные (1—8°С), умеренно холодные (17—20°С), индифферентные (21—22 °С) и теплые (выше 22 °С).

Все воздушные ванны относятся к охлаждающим процедурам, поэтому для предупреждения охлаждения организма, особенно в условиях климата Сибири, их часто сочетают с физической нагрузкой по специально разработанной методике [Станишевский Ю. Г., 1982].

У больных с патологией сердечно-сосудистой системы термоадаптационные механизмы снижены, поэтому воздушные ванны начинают применять по окончании периода акклиматизации, охлаждающее их действие увеличивают постепенно. Согласно рекомендациям Ялтинского института физических методов лечения и медицинской климатологии им. И. М. Сеченова, воздушные ванны назначают по слабо тепловой нагрузке до 25 ккал/м² при ЭЭТ от 22 до 17—20°С. В процессе лечения предельная ЭЭТ может быть снижена. Больным в фазе выздоровления после обострения заболевания назначают воздушные ванны при ЭЭТ 22°С и выше (теплые ванны).

Воздушные ванны при полностью или частично обнаженном теле с адекватной холодовой нагрузкой применяют при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы, включая фазу реконвалесценции инфаркта миокарда. Они могут проводиться как на курортах и в санаториях, так и в больницах и поликлиниках. Их проводят в палатах при открытых окнах, на верандах, пляже, в парке и в специальных климатопавильонах.

Воздушные ванны не применяют при обострении хронических воспалительных заболеваний, высокой степени активности ревматического эндомиокардита, недостаточности кровообращения III стадии, частых пароксизмах нарушений сердечного ритма.

Гелиотерапия — применение солнечных лучей с лечебной и профилактической целью. При гелиотерапии на организм человека действует солнечная радиация, исходящая от солнца (прямая радиация), от небесного свода (рассеянная радиация) и от поверхности различных предметов (отраженная радиация).

Энергия солнечной радиации оказывает действие на организм человека двумя путями — через кожу и глаза.

Развивающиеся при этом фотобиологические процессы обусловлены воздействием УФ-лучей- инфракрасные (ИК) лучи оказывают тепловое действие.

Местная реакция на солнечное облучение заключается в последовательном развитии гиперемии кожи, вызванной ИК-лучами, и УФ-эритемы, представляющей собой асептическое воспаление кожи. Повышение местной температуры кожи и образование в коже биологически активных веществ — гистамина, серотонина и др., являются пусковыми механизмами сложных рефлекторных и гуморальных реакций.

Реакция сердечно-сосудистой системы заключается в дилатации сосудов кожи, учащении сердечного ритма, повышении минутного объема крови, изменении процессов микроциркуляции (агрегация форменных элементов крови, вязкость и свертываемость крови). Выраженность и направленность реакций зависит от дозы облучения: при умеренных (лечебных) дозах изменения гемодинамики и гемостаза не выходит за пределы физиологических колебаний- при высоких дозах выявляются патологические сдвиги [Гавриков Н. А., 1978- Бокша В. Г., Богуцкий Б. В., 1980].

Высокочувствительной к воздействию солнечной радиации является нервная система. Афферентная импульсация от кожных рецепторов, действие видимой части солнечного спектра через оптикоталамический путь на подкорковые отделы головного мозга повышают возбудимость центральной нервной системы, усиливают тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, стимулируют нейрогормональную функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, функцию щитовидной железы, повышают иммунологическую реактивность организма, с чем сопряжено повышение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям и снижение рецидивов воспалительных заболеваний. Однако при чрезмерных дозах солнечного облучения, что нередко наблюдается при бесконтрольном пользовании солнечными облучениями на южных курортах, возникает противоположный эффект — угнетение иммунологической реактивности, повышение склонности к простудным и инфекционным заболеваниям, обострениям хронически протекающего воспалительного процесса.

В процессе курса дозированных солнечных облучений происходит постепенная адаптация к воздействиям солнечной энергии, проявляющаяся в виде более экономных и выгодных для организма реакций: снижения симпатического тонуса и усиления парасимпатического, улучшения центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, повышения физической работоспособности [Воронин Н. М., 1981]- возрастает сопротивляемость инфекциям, выявляется противовоспалительное действие.

В курортной практике используют строго дозированную солнечную радиацию в виде ослабленной, рассеянной и суммарной.

Для проведения процедур ослабленной радиации используют специальные навесы, тенты, рассеянной радиации — затененные места.

Дозировка солнечных ванн суммарной солнечной радиации проводится в калориях или биодозах.

Исследованиями сотрудников Ялтинского института физических методов лечения и медицинской климатологии им. И. М. Сеченова было показано, что одна и та же доза солнечного облучения может дать различный эффект в зависимости от тепловых условий внешней среды. Тепловые условия определяются радиационной эквивалентно-эффективной температурой (РЭЭТ), они учитываются при расчете дозировок процедур по специальным таблицам [Бокша В. Г., Богуцкий Б. В., 1980].

Кардиологическим больным гелиотерапия проводится в виде местных (воротниковая зона) и общих ванн суммарной, а также и ослабленной радиации.

Общие солнечные ванны суммарной радиации назначают с исходной дозой 5 кал (или 1/4 биодозы). Каждые 2 дня прибавляют по 5 кал и доводят дозу до 20—30 кал. Тепловые условия ограничиваются 17—26° РЭЭТ. Дозированную гелиотерапию применяют при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы на всех курортах, в том числе в теплый период года и на курортах зоны умеренного климата, Сибири и Дальнего Востока.

Гелиотерапия противопоказана при гипертонических кризах, гипертонической болезни выше IIА стадии, стенокардии покоя и напряжения выше II ФК, нарушениях сердечного ритма (за исключением редких экстрасистол), недостаточности кровообращения выше IIА стадии, а также при сопутствующих тиреотоксикозе, новообразованиях и красной волчанке.

Талассотерапия — один из методов комплексной климатотерапии, включающий аэротерапию, гелиотерапию и морские купания. Воздух на берегу моря насыщен аэроионами и гидроаэроионами, солями моря (йод, бром и др.).

Действие морских купаний, т. е. талассотерапия в узком понимании, связано с термическим, механическим и химическим факторами морской воды, физическими упражнениями в воде. Термическое действие заключается в охлаждении организма, активизировании процессов физической и химической терморегуляции с последующей вазодилатацией. Механическое сдавление поверхностных вен (гидромассаж) в совокупности с мышечной работой ведет к увеличению возврата венозной крови к сердцу, стимулированию механизма Франка — Старлинга, увеличению сердечного выброса. Раздражение кожных рецепторов и проприорецепторов термическим, механическим и химическим факторами воды (образование солевого плаща) вызывает ответные реакции со стороны многих систем организма. Действие воды дополняется влиянием солнечной радиации, вдыханием морского воздуха, физическими упражнениями и благоприятными психоэмоциональными воздействиями.

В последнее десятилетие этот вопрос всесторонне изучался [Мгеладзе Н. В., Джугели М. С, 1979- Бокша В. П., Богуцкий Б. В., 1980- Ахмеджанов и др., 1984]. Определенным достижением явился клинико-функциональный подход к дозированию морских купаний по холодовой нагрузке. Общая закономерность заключается в том, что одна и та же доза купания может оказывать различное действие в зависимости от температуры воды и ЭЭТ [Латышев Г. Д., 1967- Бокша В. Г., Богуцкий Б. В., 1980- Стоматов С. Т., 1982]. Так, патологические реакции (резкое повышение артериального давления, учащение пульса, аритмии) при дозе купания 25 ккал/м² и температуре воды 19°С наблюдались у 25% больных гипертонической болезнью, а при 21—23°С только у 6,5%. Среди больных ишемической болезнью сердца патологические реакции (резкое учащение пульса, изменения ЭКГ) при температуре воды ниже 21 °С возникали у 16,7%, а при температуре воды 23°С и выше только у 7,3% [Бокша В. Г., 1982]. Важным выводом данной работы является положение о том, что чем ниже температура воды, тем меньше должна быть доза купания, а ее повышение в процессе курса лечения целесообразно только при повышении температуры воды и ЭЭТ.

Учитывая, что в море, помимо действия воды, на купающегося воздействует и физическая нагрузка плаванием, для обеспечения оптимального уровня нагрузки во время плавания предложено учитывать индивидуальную толерантность к физической нагрузке, которая по времени плавания соответствует 25, 50 и 75% продолжительности работы на велоэргометре до пороговой мощности. Особую важность данный подход к дозированию плавания имеет у больных ишемической болезнью сердца: стенокардией, инфарктом миокарда, в III фазе реабилитации, при сочетании ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Кроме того, при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни охлаждение является фактором, провоцирующим стенокардию, экстрасистолию, гипертонические кризы. Поэтому М. Ю. Ахмеджановым и соавт. (1984) было предложено для больных ишемической болезнью сердца дозирование плаваний с учетом индивидуальной переносимости охлаждения, устанавливаемой по результатам холодовой пробы и анамнеза. При сниженной толерантности к охлаждению проводится коррекция времени плавания, устанавливаемого по холодовой нагрузке (обычно соответствует слабой и средней холодовой нагрузке). Применение такой методики морских купаний позволило избежать частых отрицательных реакций у больных постинфарктным кардиосклерозом и более эффективно осуществлять адаптацию к физическим нагрузкам, следовательно, повысить эффективность курортного лечения.

Значительно меньше разработаны принципы дозирования купаний и плаваний на курортах Балтийского моря. Резко охлаждающее действие купаний в Балтийском море не позволяет широко их использовать в лечении сердечно-сосудистых больных. Вместе с тем несомненное закаливающее и тренирующее их действие на организм в целом и сердечно-сосудистую систему не подлежит сомнению.

Купания в Балтийском море используют у больных нейроциркуляторной дистонией (при всех вариантах заболевания) и с факторами риска (особенно при ожирении, гиподинамии, утомлении, вегетососудистых нарушениях).

На курортах Балтийского моря в ГДР применяют обтирания морской водой, частичные купания или хождения по морю у берега [Yungmann Н., 1979]. Этот метод назначают как один из видов тренировок холодом в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда, а также в лечении больных стенокардией, возникающей на холод.

На южных приморских курортах дозированные морские купания непременно входят в комплекс курортного лечения большинства кардиологических больных.

Противопоказания к морским купаниям: ИБС со стенокардией III и IV ФК, нестабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, гипертоническая болезнь НБ и III стадии, эпилепсия, воспалительные процессы.

Итак, все виды климатических процедур оказывают тренирующее, закаливающее действие на механизмы термоадаптации, сосудистую реактивность, улучшают кислородообеспечение организма, а при сочетании их с физической нагрузкой (морские плавания, лечебная гимнастика в сочетании с воздушной ванной) мобилизуют резервы кровообращения. Использование комплекса климатических процедур, как это принято при курортном лечении, обеспечивает стимулирующее действие на многие физиологические функции организма, формирование приспособительных реакций.

Климатические курорты для лечения больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

Приморские: Гагра, Геленджик, Кобулети, Новый Афон, Мюссера, Владивостокская, Калининградская, Одесская группа курортов, Паланга, Пярну, Феодосия, Юрмала и Ленинградская курортная зона, Южный берег Крыма.

Лесные равнинные: Ворзель, Боровое (Щучинский), Васильевский, Зеленый Городок, Кисегач, Курьи, Михайловское, Оболсуново, Прокопьевский, Славяногорск, Сигулда, Тишково, Юматово.

Горные: Иссык-Куль (Чолпон-Ата).

Бальнеологические факторы курортов. Для лечения кардиологических больных используют бальнеологические курорты с углекислыми, сероводородными, радоновыми, азотно-термальными, хлоридными натриевыми, йодобромными водами.

Питьевые минеральные воды (ессентуки, боржоми, джермук и др.) усиливают желчеобразование и желчевыделение, улучшают функции печени и поджелудочной железы, секреторную и моторную функцию кишечника. Поэтому курс приема минеральных вод внутрь способствует коррекции нарушений обмена: липидного, углеводного и электролитного [Ткаченко А. Ф., 1970- Волошина Е. Б., 1982]. Показано, что благоприятные сдвиги в электролитном обмене согласуются с инструментальными признаками регрессии начальной сердечной недостаточности.

Прием минеральной воды внутрь включают в комплексное лечение на бальнеологических кардиологических курортах больным ИБС с нарушениями липидного, углеводного и мочекислого обмена, а также при сопутствующих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Поскольку действие ванн различного химического состава уже рассмотрено в гл. 3, то в данном разделе мы ограничиваемся указанием бальнеологических курортов, предназначенных для лечения кардиологических больных.

Курорты с углекислыми водами: Анкаван, Арзни, Аршан, Боржоми, Дарасун, Кисловодск, Шмаковка и др.

Курорты с сероводородными водами: Ключи, Любень Великий, Менджа, Немиров, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи, Чимион.

Курорты с радоновыми водами: Арасан-Капал, Белокуриха, Пятигорск, Увильды, Хмельник, Цхалтубо.

Курорты с хлоридными натриевыми водами: Ангара, Б. Тараскуль, Друскининкай, Лётцы, Нарочь, Новое Усолье.

Курорты с йодобромными водами: Усть-Качка, Чартак, Кудепста.

Неспецифические лечебные факторы курортов. Курортное лечение наряду с природными или специфическими средствами обязательно включает так называемые неспецифические факторы, общие для всех курортов и санаториев. Они играют чрезвычайно важную роль (иногда ведущую) в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

К ним относятся различные виды физической культуры, массаж, лечебное питание, электротерапия, при показаниях и медикаментозные средства, санаторно-курортный режим в широком понимании.

Лечебная физическая культура. Среди неспецифических лечебных средств важную роль играют различные виды лечебной физической культуры: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, подвижные игры, гребля, ходьба на лыжах, плавание, туризм, специальные тренировки на велоэргометре или тредмиле и др.

Интерес к физической тренировке кардиологических больных в курортных условиях значительно возрос за последние 10—15 лет, а это повлекло за собой изучение процессов адаптации к физической нагрузке и лечебного влияния физических тренировок.

Применяя лечебную физическую культуру, можно добиться существенного улучшения функций сердечно-сосудистой системы, адаптации организма к возрастающим нагрузкам- при возросшей работоспособности работа сердца становится более экономной.

В последние годы представлены веские доказательства снижения функциональных резервов системы кровообращения в периоды неблагоприятных погод (III, IV типы), повышения коагулирующих свойств крови при магнитных бурях [Беляева Н. Е., 1985], и др., и в этой связи учащения патологических реакций на физические нагрузки. Показано, что снижение объема всех видов физических нагрузок на 20% и даже 40% в дни с неблагоприятными типами погод, жаркими и влажными (душными) или морозными и ветреными, особенно в условиях сурового климата Сибири [Станишевская Ю. Г., 1982, 1985], а также при возникновении магнитных бурь при солнечных возмущениях позволяет избежать неблагоприятных реакций на физические нагрузки.

На горных курортах объем лечебной гимнастики, методики проведения тренировок строятся с учетом внешней гипоксии, вызывающей напряженность функционирования кардиореспираторной системы [Симоненко Т. Н., 1974- Пефти О. И., 1975- Быховский В. М., 1975, 1985].

Лечебный массаж часто включают в комплекс курортного лечения больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Его назначение включает следующие задачи: оказать стимулирующее действие на периферическую и центральную гемодинамику (массаж конечностей), на регионарную гемодинамику — церебральную, коронарную (массаж воротниковой зоны, области сердца), на сократительную функцию миокарда (массаж области сердца и левой лопатки), обезболивающее действие при кардиалгиях (массаж области сердца, левой лопатки, левого плеча), гипотензивное действие (массаж воротниковой зоны, конечностей).

Рефлекторные и нейрогуморальные механизмы действия механических раздражений кожи и мышц при массаже вызывают улучшение ответных реакций многих систем: микроциркуляции, частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов (снижение тонуса артериальных и повышение тонуса венозных, улучшение венозного оттока) и АД (направленность изменений зависит от зоны воздействия). Кроме того, механическое раздражение кожных рецепторов после кратковременного возбуждения способствует снижению порога их чувствительности к внешним раздражениям (механическим, термическим и др.). Этот механизм лежит в основе обезболивающего действия массажа при кардиалгиях.

Массаж способствует повышению процессов торможения в центральной нервной системе, уравновешиванию нервных процессов, оказывает седативное действие (улучшает сон), обезболивающее действие при сопутствующих заболеваниях позвоночника, суставов и периферической нервной системы.

В зависимости от задач применения массажа разработаны различные варианты методик и отдельных приемов массажа, подробно изложенные в монографии [Белая Н. А., 1983].

Лечебное питание является непременным фоном любого санаторно-курортного лечения. При сердечно-сосудистых заболеваниях оно предусматривает (стол 10) адекватное энерготратам обеспечение калорийности рациона, ограничение животных жиров, простых углеводов, поваренной соли и экстрактивных веществ. Питание должно быть дробным, частым, необильным.

Диета должна быть сбалансирована не только по энергетическому принципу, но и по химическому составу. Она должна включать липотропные вещества, растительные продукты и масла, продукты, содержащие соли калия и магния, витамины (С, В6), продукты моря, содержащие йод, цинк, полисахариды. Продукты моря повышают активность липопротеидной липазы, снижают активность свертывания крови. В последнее время сообщается о липотропном действии диеты, содержащей определенные сорта рыб (скумбрия и др.).

Диета и набор продуктов варьируют в зависимости от особенностей заболеваний. Так, при гипертонической болезни или при сочетанных формах с ишемической болезнью сердца  диета должна быть более строгой по содержанию поваренной соли (3—5 г за сутки): при сердечной недостаточности — по содержанию поваренной соли и ограничению питьевого режима, одновременно богатой солями калия. То же можно сказать и о диете для больных с нарушениями сердечного ритма.

Больным с ожирением необходима сбалансированность диеты по калорийности, рекомендуются разгрузочные дни (молочные, фруктовые, мясные).

Лечебный санаторно-курортный режим. Фоном всего комплексного санаторно-курортного лечения всегда является режим, включающий правильное чередование отдыха и физических тренировок, режим ночного сна, питания, режим лечебного процесса (правильное чередование климато-бальнеологических процедур и постепенное повышение их тренирующего воздействия, ЛФК, электротерапии, массажа). Следует учитывать существенное лечебное и профилактическое значение выключения из повседневной бытовой и служебной обстановки, благоприятное воздействие красивого ландшафта (ландшафтотерапия) и моря на психоэмоциональное состояние больного, психотерапевтическое значение медицинского наблюдения и всего охранительного санаторно-курортного режима.

Лечебный процесс на всех курортах и в местных санаториях строится по трем основным режимам.

Режим № 1 (слабого воздействия) назначают в первые 4— 5 дней пребывания на курорте в период акклиматизации, когда происходит приспособление организма к новой климатической среде. Все лечебные воздействия направлены на щажение реактивности больного. Климатолечение проводят преимущественно в виде прогулок, пребывания на верандах, воздушных ванн по режиму слабого воздействия. Двигательную активность в этот период не расширяют, бальнеотерапию применяют лишь с 3—4-го дня, часто начинают лечение с местных (2- или 4-камерных) ванн.

Режим № 2 (умеренного воздействия) назначают после подготовки к тренирующему воздействию организма в период режима № 1. Он предусматривает умеренно тренирующее воздействие климатотерапевтических процедур: прогулок, воздушных и солнечных ванн, морских купаний, плавания в бассейне, водолечебных процедур, на бальнеологических курортах — газовых и минеральных ванн небольшой продолжительности (8—10 мин) и невысоких концентраций химических ингредиентов, общих или местных. Расширяются режим двигательной активности с включением дозированной ходьбы, терренкура, лечебной гимнастики, возможны подвижные игры, ближний туризм и экскурсии.

Режим № 3 (интенсивного воздействия) является заключительным, предусматривает в последние 10—12 дней назначение климатобальнео- и гидропроцедур в тренирующем режиме: увеличение времени воздействия и концентрации терапевтически активных химических ингредиентов воды, более частого чередования их, например, 2 дня подряд с последующим днем отдыха. Все виды ЛФК проводят также в тренирующем режиме. Лечение по режиму № 3 предполагает тренирующее, закаливающее действия.

Соответственно этим трем режимам используются частные методики климатотерапии и бальнеотерапии, ЛФК.

Перевод больного с одного режима на последующий, более тренирующий, является одним из главных критериев эффективности проводимого лечения. При этом следует иметь в виду, что для больных утяжеленных функциональных классов, которые лечатся преимущественно в местных кардиологических санаториях, перевод с режима № 2 на режим № 3 не всегда возможен. И все же перевод таких больных с режима № 1 на режим № 2 является показателем улучшения их функционального состояния.

Вполне вероятно, что выделенные режимы являются лишь схемой проведения санаторно-курортного лечения кардиологических больных. В зависимости от особенностей заболевания, наличия метеопатических реакций, от условий проведения курортного лечения врач может варьировать назначение тех или иных видов лечения, их продолжительность и методики применения.

Организация дневного лечебного режима имеет существенное значение, так как чувствительность организма к разного рода воздействиям изменяется в течение суток.

Значение оптимизации дневного лечебного режима на курорте с точки зрения хронобиологических процессов в организме не подлежит сомнению, так как смысл биологических ритмов заключается в приспособлении эндогенных биоритмов к воздействиям внешней среды с одной стороны, и к согласованию различных эндогенных биоритмов между собой — с другой. Нарушение эндогенных биоритмов может быть как следствием заболевания, так и причиной его.

Однако построение курортного лечения с учетом индивидуальных суточных биоритмов различных систем больного изучено еще крайне недостаточно. Пока что получены немногочисленные, но важные данные, показывающие возможность оптимизации влияния некоторых физических факторов, если их применять с учетом биоритмов некоторых систем. Так, в одной из работ И. Е. Оранского и В. С. Улащика (1980) сообщается о более благоприятных изменениях показателей функционального состояния различных систем и более значительном тренирующем действии на сердечно-сосудистую систему йодобромных ванн у больных ишемической болезнью сердца, если их проводили после 12.00 ч. Это согласовалось с особенностями суточного режима вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (преобладание симпатических влияний в утренние часы, уравновешивание вегетативной регуляции — во второй половине дня).

В этой же работе установлены максимальная ионофоретическая проницаемость кожи человека в утренние часы, а затем она начинает постепенно снижаться. Следовательно, утренние часы — оптимальное время для введения лекарственного препарата гальваническим током. Действие постоянного тока на метаболизм миокарда (увеличение содержания АТФ, глюкогена, внутриклеточного калия, повышение активности ионов натрия и калия) максимально проявляется в дневное время.

В наблюдениях нашей клиники (Пошкус Н. Б., Тупицина Ю. Ю., Кеневич Н. А., 1982] установлены более частые благоприятные реакции сердечно-сосудистой системы (урежение частоты сердечных сокращений, снижение  артериального давления, увеличение ударного объема и снижение ОПС) и отсутствие отрицательных реакций на воздействие углекислой ванны в интервале 11.00—12.00 ч, по сравнению с утренними часами (9.30—10.00) у больных инфарктом миокарда во II фазе реабилитации. Притом после ванны, принятой в утренние часы, у 12% больных выявлены неблагоприятные реакции сердечно-сосудистой системы.

Приведенные отдельные наблюдения подчеркивают важность временной согласованности воздействий внешних (в данном случае физических) факторов с эндогенными биоритмами важнейших систем. Не исключено, что выраженный антикоагулирующий эффект от электрофореза гепарина, проводившегося в утренние часы в упомянутой выше работе И. Е. Оранского и В. С. Улащика, был установлен не только большей ионофоретической проницаемостью кожи, но и максимальным повышением свертывающих свойств крови в ночные и утренние часы |[Ганелина И. С, 1980]. Например, воздействие энергией ДМВ в утренние часы оказывает наибольшее стимулирующее действие на глюкокортикоидную функцию надпочечников [Царфис П. Г. и др., 1983], так как именно утром гормональная активность надпочечников наиболее низкая.

Следовательно, при построении лечебного комплекса следует учитывать особенности ритмов физиологических функций организма, однако данный вопрос еще не получил своего разрешения в курортотерапии.

Значительно лучше изучено координирующее влияние курортного лечения на рассогласованные эндогенные ритмы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Воронин Н. М., 1983- Jordan Н., 1978—1985- Herold М., 1984- Маг-kte W., 1984]. Это дало повод рассматривать эффект курортной терапии как «ритмизацию» функций организма больного [Markte W., 1984].

Комплексное курортное лечение не исключает обоснованного использования и лекарственных средств.

Правда, большинство больных, которым назначается лечение на бальнеологических и климатических курортах, в применении медикаментов не нуждается, потому что режим и курортные факторы способствуют улучшению состояния больного. В то же время, если больной до приезда на курорт принимал лекарственные препараты, то при улучшении течения заболевания под влиянием курортных факторов доза медикаментов (или количество препаратов) постепенно может снижаться, возможно до полной отмены. Необходимо помнить, что при резкой отмене некоторых средств (бета-адреноблока-торы, некоторые антиаритмические препараты и др.) могут возникнуть осложнения.

Однако большинство больных, направляемых в местные кардиологические санатории или на близкорасположенные климатические курорты, нуждаются в медикаментозном лечении (нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокирующие и гипотензивные препараты, сердечные гликозиды и др.). В санатории отменять эти медикаменты, как правило, нецелесообразно, за исключением случаев, когда возникают осложнения. Только при значительном улучшении состояния, например, полное прекращение приступов стенокардии, достаточное снижение  артериального давления и др., доза лекарственных средств снижается.

В собственных наблюдениях мы могли убедиться в целесообразности продолжения (или назначения вновь) лекарственного лечения при проведении бальнеотерапии или электротерапии у больных инфарктом миокарда во II фазе реабилитации, стабильной стенокардии III ФК, стабильной формой гипертонической болезни, недостаточностью кровообращения II стадии, нарушениями сердечного ритма и др. Комбинированное лечение за счет расширения диапазона влияния более эффективно, чем применение каждого метода лечения в отдельности (суммирование эффекта). Физические методы лечения дополняют действие лекарств другими механизмами действия, например, периферической вазодилатацией и снижением постнагрузки сердца, обезболивающим, седативным действием и др., поэтому комбинированное лечение оправданно.

Наконец, назначение лекарственных средств бывает целесообразным для предупреждения неблагоприятных сторон действия физических факторов. В частности, изучая лечебное действие сульфидных ванн на больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в нашем отделении, мы могли наблюдать бальнеореакцию в середине курса лечения, проявляющуюся в виде тахикардии, лабильности АД, иногда стенокардии [Каменская Н. С, 1982- Львова Н. В., 1986]. Назначение бета-адреналоблокирующих препаратов купировало бальнеореакцию, что позволило продолжить бальнеотерапию с благоприятным конечным терапевтическим результатом.

Заканчивая рассмотрение сложной многоаспектной проблемы санаторно-курортного лечения, можно заключить, что этот вид комплексного лечения является патогенетическим при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как его действие направлено на улучшение функций многих систем организма и прежде всего улучшение механизмов адаптации системы кровообращения к факторам внешней среды, улучшение реактивности сердечно-сосудистой системы. Все это позволяет рассматривать санаторно-курортное лечение как функциональную, «адаптогенную» терапию в кардиологии.

Важнейшим условием успешности назначенного курортного лечения является его адекватность компенсаторным возможностям системы кровообращения. Вот почему в основу разработанных показаний к назначению санаторно-курортного лечения положен клинико-функциональный принцип.

По книге: Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. - Москва: Медицина, 1989.