Бальнеогидротерапия в лечении болезней сердечно-сосудистой системы

Видео: Пропедевтика внутренних болезней. Сердечно-сосудистая система.

Основу бальнеотерапии в кардиологии составляет наружное применение минеральных вод в виде ванн (полных и частичных), хотя внутреннее применение минеральных вод (питье минеральной воды) тоже имеет определенное значение в лечении обменных нарушений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для наружного применения наиболее употребительны газовые минеральные воды (углекислые, сульфидные, азотные), радоновые воды, а также воды, содержащие различные минеральные соли: хлоридные натриевые, йодобромные, мышьяковистые и др. Из методов гидротерапии применяют азотные, скипидарные, кислородные, жемчужные ванны и другие водолечебные процедуры (контрастные ванны, лечебные души, влажные укутывания и др.).

Бальнеогидротерапию при лечении сердечно-сосудистых болезней в настоящее время широко применяют на курортах, в санаториях и во внекурортных лечебных учреждениях (поликлиники, больницы, санатории-профилактории).

Впервые на положительный результат применения ванн из углекислой минеральной воды курорта Наугейм у больных с сердечно-сосудистой патологией обратили внимание еще в прошлом веке. Однако потребовались десятилетия упорной работы, чтобы доказать, что ванны являются эффективным лечебным фактором для этих больных.

Выдающиеся отечественные клиницисты С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов широко пользовались ваннами в своей практике лечения кардиологических больных. С. П. Боткин (1912) в своих лекциях приводит наблюдения об успокаивающем действии «соленых» ванн на деятельность сердца. В своих трудах Д. Д. Плетнев (1936), Г. Ф. Ланг (1938), А. Л. Мясников (1936), рассматривая значение бальнеотерапии в системе лечебных мероприятий при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, приходят к заключению о тренирующем действии ванн и других водолечебных процедур на деятельность сердца, тонус сосудов и центры регуляции кровообращения. Они рекомендовали бальнеотерапию как высокоэффективный вид лечения начальной сердечной недостаточности, гипертонической болезни, неврозов сердца, ревматических поражений сердца. В механизме действия ванн они придавали большое значение химическим ингредиентам, содержащимся в воде, например, минеральному составу, углекислому газу.

Достижения современной клинической и экспериментальной бальнеологии показывают, что действие различных бальнеогидротерапевтических факторов на организм имеет много общих черт, так как их объединяет наружное действие воды: температурное и механическое (гидростатическое). Однако имеются и существенные различия, которые связаны с особенностями химического состава воды. Эти особенности позволяют дифференцированно использовать бальнеотерапевтические факторы в лечебной практике с учетом особенностей заболевания и самого больного.

С современной точки зрения, ванны рассматривают как своеобразный раздражитель, действующий в первую очередь на рецепторы кожи температурным, гидростатическим и химическим факторами. На температурное раздражение воды организм отвечает сложной реакцией системы терморегуляции, играющей важную роль в лечебном действии ванн и других водных процедур. Результатом температурного воздействия прежде всего является изменение температуры кожи и внутренней температуры тела, степень которого определяется разницей температуры воды и температуры тела, химическим составом воды.

Ванны и водолечебные процедуры условно разделяют на холодные (ниже 20°С), прохладные (20—33 °С), индифферентные (34-36 °С), теплые (37—39°С) и горячие (40°С и выше).

По данным Г. А. Невраева и В. Т. Олефиренко (1965), ванны из водопроводной воды даже индифферентной температуры несколько повышают температуру кожи и внутреннюю температуру тела. Наиболее значительное повышение температуры происходит в хлоридной натриевой и сульфидной ваннах, несколько меньшее в азотной и радоновой и наименьшее в углекислых, что выделяет действие химического фактора воды.

Еще более значительно температура кожи и внутренняя температура тела повышаются в горячих ваннах (40— 42 °С), особенно в сульфидных и хлоридных натриевых, меньше в азотных и радоновых.

Видео: Профилактика и Лечение сердечно сосудистых заболеваний 480

Термический фактор оказывает действие на нервный аппарат кожи (холодовые и тепловые рецепторы) и ее сосудистую сеть.

Следствием температурного действия ванн являются кожно-вазомоторные рефлексы, дополняемые гуморальными факторами в результате образования в коже биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, кинины) и проникновения химических ингредиентов (углекислый газ, сероводород, радон и др.).

В зависимости от интенсивности температурного воздействия и химических особенностей бальнеофактора происходит формирование качественно различной нервной импульсации уже на уровне рецепторов кожи [Груздев К. Д., 1965]. Афферентная импульсация, достигая центральной нервной системы, изменяет ее возбудимость: тепловое воздействие повышает процессы торможения в кортикальных и субкортикальных структурах, холодовое — процессы возбуждения. Успокаивающее, обезболивающее действие ванн, улучшение сна и снятие спазмов после индифферентной ванны, по-видимому, можно объяснить тормозящим действием этих ванн на центральную нервную систему. Сдвиги в состоянии центральной нервной системы и сопряженные с ними изменения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, желез внутренней секреции вызывают реакции многих систем организма, включая процессы обмена и иммуногенеза.

Остановимся на реакциях сердечно-сосудистой системы, которые необходимо учитывать, назначая бальнеогидротерапию кардиологическим больным.

Сразу при погружении в ванну наблюдается кратковременный (1—2 мин) спазм сосудов кожи (побледнение кожи), выраженность которого зависит от силы температурного, химического раздражителя и реактивности больного. Сужение сосудов сменяется их расширением, ускорением кровотока в них (образуется видимая гиперемия кожи). Эта фаза продолжается во время приема ванны и после нее в течение 30—60 мин (период последействия). Сердечные сокращения в ванне урежаются, это урежение остается в течение 1—2 ч и более, диастола удлиняется, что способствует улучшению коронарного кровотока и метаболических процессов в сердечной мышце. Периферическое сопротивление току крови уменьшается (уменьшение постнагрузки), ударный и минутный объем крови увеличивается, АД снижается. Происходит существенное перераспределение крови: выход ее из депо (печень, сосуды брюшной полости) в расширенные кожные капилляры и артериолы. Количество циркулирующей крови повышается, приток венозной крови к правому сердцу («преднагрузка») увеличивается (увеличению венозного возврата способствует и гидростатический фактор — давление воды на вены нижних конечностей и брюшных органов. (Однако во время длительной горячей ванны может наступить спазм и пассивное расширение капилляров кожи.)

Таким образом, ванны предъявляют сердцу определенную нагрузку, но сердце при этом поставлено в благоприятные условия. Изменения гемодинамики во время ванны и в период последействия тренируют сердечную мышцу и тонус сердца, вследствие чего повышается уровень функционирования сердечно-сосудистой системы в целом.

Умеренное тепловое воздействие снижает вязкость крови, проагрегантную способность форменных элементов крови, что в совокупности с вазодилатацией и улучшением состояния сердечной мышцы благоприятно сказывается на доставке кислорода тканям, их метаболизме.

Наряду с изменениями периферической и центральной гемодинамики в ответ на тепловое воздействие ванн и других водных процедур выявляются реакции сосудов внутренних органов (расширение сосудов почек, селезенки, печени, легких) и головного мозга, что выражается в повышении уровня их функционирования.

Тепловые водные процедуры даже невысокой температуры (36—37 °С) повышают поглощение кислорода организмом, усиливают обмен веществ [Олефиренко В. Т., 1978].

Интенсивность вазодилатации и ускорение кровотока, а также поглощение кислорода организмом при одной и той же температуре воды существенно зависят от химических свойств бальнеофакторов. Наиболее интенсивные изменения происходят под влиянием сульфидных, углекислых и хлоридных натриевых ванн, значительно меньшие — под влиянием радоновых, азотных ванн и наименьшее под влиянием ванн из водопроводной воды.

При воздействии горячих ванн (40—42°С) наблюдается интенсивное включение механизмов химической терморегуляции и, следовательно, повышение обменных процессов.

Ряд исследователей сразу после ванны 40—42°С наблюдали кратковременное повышение уровня кортизола, ренина и альдостерона в крови, которое в дальнейшем сменялось снижением уровня указанных гормонов наряду с повышением диуреза и натрийуреза [Kolessar Y. et al., 1980]. Аналогичные реакции гормональных систем у больных с артериальной гипертензией и у здоровых лиц наблюдали F. Kokot, Y. Jupawicke (1985), S. Sitaj (1983) после длительной (2-часовой) ванны из водопроводной воды температуры 36—37°С

Прохладные ванны (33°С и ниже) первоначально вызывают спазм капилляров кожи, повышение вязкости крови, агрегации форменных элементов крови, периферического сопротивления и АД, учащение сердечного ритма. Вторая фаза реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется расширением сосудов кожи, ускорением кровотока, снижением реологических свойств крови.

Выраженная перестройка центральной и периферической гемодинамики, гормональных систем регуляции кровообращения под влиянием горячих и прохладных ванн и других водных процедур ограничивает их использование в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы с клиническими признаками нарушения кровообращения. Однако при сохранной компенсации и достаточно высоких резервах системы кровообращения горячие и холодные ванны эффективно используются для тренировки сердечно-сосудистой системы и повышения уровня ее функционирования.

Ванны температуры 35—36—37 °С вызывают ответные реакции нейрогуморальных и гормональных систем, эндокринных желез. Они умеренно стимулируют глюкокортикоидную функцию надпочечников, нормализуют симпатико-адреналовую систему и функцию щитовидной железы.

Предполагают, что теплые и индифферентные ванны могут усиливать утилизацию гормонов на периферии и повышать их специфическое действие. Хотя прямых доказательств этому нет, все же можно вполне допустить данный механизм действия теплового фактора на основании бесспорного усиления кровоснабжения кожи, органов и тканей, а также увеличения свободных форм гормонов. В частности, доказано увеличение в крови свободных форм глюкокортикоидов под влиянием ванн температуры 30—37 °С [Френкель И. Д., 1972].

Усиление кровоснабжения кожи, накопление в ней биологически активных веществ (кинины и др.) под влиянием температурного воздействия ванн повышает иммунологические свойства кожи, что в сочетании с повышением гормональной активности эндокринных желез изменяет процессы иммуногенеза. Это имеет большое значение в формировании противовоспалительного действия ванн. Степень выраженности данного механизма действия определяется как интенсивностью воздействия температурного раздражителя, так и специфическим химическим действием воды [Sitaj S., 1983].

В механизме действия ванн при заболеваниях сердечно-сосудистой системы существенная роль принадлежит механическому действию воды — гидростатическому давлению на большую поверхность тела.

Исследования, проведенные на животных, показали, что повышение венозного давления находится в прямой зависимости от уровня воды в ванне: наиболее значительное повышение наблюдается во время полной ванны (пресной и углекислой). По данным Н. М. Воронина (1963), при одном и том же уровне воды в ванне венозное давление больше всего повышается в воротной вене, меньше — в венах шеи. Самой чувствительной областью к давлению воды оказалась область живота. При действии гидростатического фактора ванны сдавливаются поверхностные венозные сосуды и сосуды брюшной полости, увеличивается приток крови к сердцу, повышается преднагрузка.

В ваннах с исключением гидростатического давления на брюшную стенку (уровень воды до лобка) влияние давления воды снижается, в ручных и ножных ваннах или в газовых, так называемых сухих, оно практически не имеет значения. Наряду с гидростатическим действием ванны следует учитывать горизонтальное положение принимающего ванну, что в свою очередь увеличивает приток крови к правому сердцу. У здоровых лиц, а также при полной компенсации кровообращения изменения гемодинамики, вызванные гидростатическим давлением, не имеют большого значения, так как сердце полностью справляется с нагрузкой. В то же время у больных с сердечной и коронарной недостаточностью гидростатическое давление полной ванны может привести к перегрузке сердца и неблагоприятным реакциям (учащение сердечного ритма, одышка, стенокардия и др.). В связи с этим при лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы варьируют уровень наполнений ванн (до уровня сосков, пупка, лобка) или применяют только ножные и ручные ванны, либо «сухие» ванны, лишенные действия воды.

Ванны, являясь неспецифическим раздражителем, могут вызывать обострение воспалительного процесса в скрытых очагах инфекции и активизируют хроническую инфекцию, что необходимо учитывать при назначении бальнеотерапии. Возможно, что этот процесс в известной степени связан с активизированием кровообращения в органах и тканях.

Таким образом, сопряженное действие теплового и механического факторов ванны оказывает многостороннее влияние на организм, особенно на систему кровообращения, процессы обмена и иммунитета, нервную, гуморально-гормональную системы. Изменения, происходящие под влиянием ванн, в названных системах, играют существенную роль в формировании лечебного действия ванн.

В клинических исследованиях установлено снижение признаков недостаточности кровообращения и коронарной недостаточности, а также противовоспалительное и обезболивающее действие. Процессы, происходящие в разных системах под влиянием ванн, меняются на протяжении курса лечения. Как показали исследования Г. Е. Марантиди (1952), Н.М.Воронина (1963) и наши, реакции сердечно-сосудистой системы, развивающиеся на 1-ю, 6-ю и 10—12-ю углекислую, сероводородную и радоновую ванну у больных ишемической болезнью сердца, носят однонаправленный характер, но достоверно более выражены на 1-ю ванну. Это объясняется приближением изучавшихся гемодинамических показателей (УИ, СИ, УПСС, частота сердечных сокращений, АД) к показателям здоровых лиц к концу курса лечения, а также совершенствованием адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, тренированностью миокарда.

Такая же закономерность выявлена в реакциях на разные виды ванн и других систем: температуры кожи и поглощения кислорода [Воронин Н. М., 1963- Олефиренко В. Г., 1978- Марантиди Г. Е., 1953], реологических и свертывающих свойств крови [Балабанова И. А., 1984]. Эти данные послужили основанием считать оптимальной продолжительность курса в 10—12 ванн.

Вполне закономерен вопрос: какова клиническая значимость гемодинамических реакций на ванны?

Нами проанализирована направленность реакций гемодинамических показателей (ЧСС, АД, УИ, СИ и УПСС) на отдельные ванны и курс бальнеотерапии. Установлена определенная закономерность, проявившаяся в однонаправленности реакции на отдельную ванну и курс лечения. У большинства больных изменения гемодинамики в покое лежа через 10 и 60 мин после ванны в целом по группам обследованных больных (гипертонической болезнью, ИБС, пороками сердца) заключались в урежении частоты сердечных сокращений, снижении артериального давления, в увеличении ударного индекса, снижении удельного периферического сосудистого сопротивления. Сердечный индекс несколько снижался в результате достоверного урежения частоты сердечных сокращений, но не достигал исходного значения. Это свидетельствует о более экономной работе сердца, улучшении гемодинамического обеспечения его работы при снижении постнагрузки и адекватном повышении сердечного выброса, а следовательно, о формировании благоприятных механизмов компенсации сердечной и коронарной недостаточности.

Видео: видео В Луганске обсудили аспекты лечения заболеваний сердечно сосудистой системы Новости на ЛКТ info

В то же время у небольшой части больных, как правиле наиболее тяжелых — с недостаточностью кровообращения IIА стадии, с частой стенокардией напряжения и покоя (IV и III ФК), митральным стенозом наряду со снижением ударного индекса после ванны уменьшался и СИ, не компенсировавшийся даже учащением сердечного ритма, повышалось удельное периферическое сосудистое сопротивление. Подобная динамика частоты сердечных сокращений, ударного индекса, СИ и удельное периферическое сосудистое сопротивление прослеживалась у них и на курс бальнеотерапии, что в совокупности с клиническими результатами неэффективного лечения послужило основанием для выработки критериев неадекватного (неблагоприятного) действия ванн.

Таким образом, по нашему мнению, реакции сердечно-сосудистой системы на отдельные ванны уже в начале лечения дают возможность прогнозировать результаты курса лечения кардиологических больных.

Наряду с общими механизмами действия имеются частные особенности, обусловленные газовым и минеральным составом воды. Они определяют специфические стороны действия разного вида ванн и принципы дифференцированного применения их при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Общие противопоказания к бальнеотерапии: острые воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания, кровотечение, беременность.

Видео: Сердечно- сосудистая система. Профилактика и лечение