Типы демениций - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Видео: Сосудистая депрессия?
Видео: Введение в Агни-Йогу. Лекция 17-1. Живая Этика и питание
Таким образом, можно отметить, что нарушения памяти, интеллекта и личности свойственны всем типам деменций, развивающимся в позднем возрасте. Вместе с тем частота и выраженность каждого из этих нарушений при различных деменциях неодинаковы.
Преобладание в психопатологической картине того или иного вида нарушений, их различные сочетания и неодинаковая степень выраженности каждого из них, а также наличие некоторых дополнительных симптомов, главным образом локальных корковых нарушений, создают отличающиеся друг от друга симптомокомплексы, своеобразные варианты слабоумия, среди которых можно выделить следующие: 1) амнестическая деменция, 2) лакунарная деменция, 3) псевдопаралитическая деменция, 4) апоплексическая деменция, 5) простое старческое слабоумие, 6) пресбиофрения, 7) деменции с наличием локальных корковых симптомов: а) с преобладанием лобных и лобно-височных симптомов (картина болезни Пика), б) с преобладанием височно-теменно-затылочных симптомов (картина болезни Альцгеймера). Приведенное разграничение различных вариантов слабоумия представляет собой не классификацию, а рабочую группировку, в которой использованы названия синдромов, укоренившиеся в психиатрической литературе, хотя они и не вполне удачны, прежде всего потому, что их разделение не основано на едином психопатологическом принципе.
Амнестическая, лакунарная, псевдопаралитическая и апоплексическая деменции наиболее часто наблюдались при сосудистых заболеваниях головного мозга. Простое старческое слабоумие и пресбиофрения — при старческих психозах. Деменции с наличием локальных корковых симптомов — при болезни Пика и Альцгеймера. Эти данные в известной мере могут служить для целей дифференциальной диагностики. Вместе с тем следует иметь в виду, что наблюдаются случаи сосудистых заболеваний головного мозга с психопатологической картиной, очень сходной с болезнями Пика и Альцгеймера, с пресбиофреническим синдромом, с картиной, напоминающей простое старческое слабоумие. При болезни Пика, особенно в начальных ее стадиях, можно нередко наблюдать псевдопаралитический синдром. Все это показывает, что приведенные варианты слабоумия нельзя считать строго специфичными для какой-либо нозологической формы.
Поскольку варианты слабоумия подробно описаны в недавно вышедших монографиях Е. С. Авербуха «Психика и гипертоническая болезнь» (1965) и Э. Я. Штернберга «Пресенильные деменции» (1967), ограничимся лишь самым общим их определением.
В картине амнестической деменции на передний план выступают нарушения памяти при относительной сохранности способности к суждениям, обобщениям и умозаключениям, а также критики к психическим нарушениям. Подвидом амнестической деменции является корсаковоподобный синдром, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени и окружающем, ретроградной амнезией, расстройством примечания, конфабуляциями. Наряду с известным сходством с картиной пресбиофрении можно отметить, что при сосудистых заболеваниях устанавливаются более четкие границы ретроградной амнезии, менее выражена эйфория и, наконец, имеется частичная обратимость симптомов, в частности уменьшение границ ретроградной амнезии.
Для лакунарной деменции характерно ослабление и памяти, и интеллектуальных функций. Изменения личности либо отсутствуют, либо выражены негрубо. Как правило, имеется сознание болезни.
При псевдопаралитической деменции больше страдают интеллектуальные функции: способность к образованию понятий, к абстрагированию, к суждениям и умозаключениям, особенно же выражено нарушение критических способностей. Память в большинстве случаев страдает меньше. Наряду с этим обнаруживаются эйфория, переоценка своих возможностей, значительное снижение критики к болезненным проявлениям.
Апоплексическая деменция обычно развивается после нескольких инсультов и характеризуется более грубыми нарушениями интеллектуально-мнестических функций, чем при других вариантах сосудистой деменции, заметными изменениями личности, а также рядом локальных корковых симптомов, главным образом речевых нарушений.
Простое старческое слабоумие, согласно данным Stecker и Ebaugh (1940), являющееся наиболее частой формой старческих психозов (примерно 50% всех случаев старческих психозов), наблюдалось нами у 51% больных старческой деменцией. Для простого старческого слабоумия характерно слабоумие: резкое диффузное нарушение памяти, грубое нарушение интеллектуальных функций и выраженные изменения личности с полным отсутствием критики к своему состоянию, сопровождающиеся апато-абулическим состоянием.
Пресбиофрения первоначально рассматривалась как самостоятельное заболевание, при этом Вернике отмечал, что клинические ее проявления, за исключением отсутствия признаков полиневрита, сходны с болезнью Корсакова. Fischer (1908) также считал, что пресбиофрения является самостоятельным заболеванием, а обнаруженные им в мозгу больных пресбиофренией старческие бляшки — патогномоничными для него. Однако последующее обнаружение старческих бляшек при других формах, в частности при простом старческом слабоумии, показало, что пресбиофрения не может быть охарактеризована специфическими анатомо-гистологическими изменениями в головном мозгу, и, таким образом, была отвергнута нозологическая самостоятельность заболевания. Пресбиофрения стала рассматриваться как форма старческого психоза или его этап (В. М. Блейхер, 1963), либо как синдром, который может встречаться при самых разнообразных заболеваниях: старческих деменциях, туморе гипоталамической области, корсаковском психозе, травматическом психозе (Bessiere, 1948), атеросклерозе сосудов головного мозга (Runge, 1930), болезни Альцгеймера (Н. Ф. Шахматов, 1963- С. Г. Жислин, 1965). А. В. Снежневский (1948, 1949), описывая пресбиофрению в качестве одной из форм старческого психоза, отмечал, что она возникает в тех случаях, когда старческое слабоумие осложняется артериосклерозом сосудов головного мозга. Однако наши наблюдения не полностью подтверждают эту точку зрения. Хотя действительно пресбиофренический синдром нередко обнаруживался при старческих психозах, сопровождавшихся сосудистыми нарушениями, эти картины наблюдаются и при «чистых», не осложненных артериосклерозом, старческих деменциях.
Удельный вес пресбиофренического синдрома среди старческих деменций оценивается отдельными авторами по-разному. Мы наблюдали пресбиофрению у 42% больных старческими психозами, что примерно соответствует наблюдениям А. В. Снежневского (1948), по данным которого пресбиофрения составляла 31% всех старческих психозов. Однако, по данным Stecker и Ebaugh (1940), пресбиофренический синдром встречается значительно реже, составляя лишь 9% старческих деменций.
При пресбиофреническом варианте слабоумия на передний план в психопатологической картине выступает дезориентировка в месте, времени и окружающем, резкое нарушение примечания и запоминания при известной сохранности памяти на отдаленные события — «сдвиг ситуации в прошлое», обознавание в лицах и обилие конфабуляций. Ослабление интеллектуальных функций не достигает такой степени, как при простом старческом слабоумии. Несмотря на изменения личности и периодически наступающие состояния возбуждения, поведение больных временами носит упорядоченный характер. Так же как и при простом старческом слабоумии, критика к болезненным проявлениям, как правило, отсутствует.
При деменции с преобладанием лобных и лобно-височных симптомов (картина болезни Пика) отмечается снижение интеллектуальных функций при относительно менее грубом снижении памяти. Кроме того, обнаруживаются изменения личности, выражающиеся в снижении инициативы и интересов, эйфорическом настроении и понижении критики к болезненным проявлениям. На этом фоне выявляются речевые нарушения, для которых характерны понижение речевой активности, обеднение речи, эхолалия и персеверация, появление стандартных фраз и «стоячих оборотов».
Деменции с преобладанием височно-теменно-затылочных симптомов свойственны более грубые нарушения памяти, чем в случаях деменций с преобладанием лобных симптомов, а также нарушение интеллектуальных функций. Речевые нарушения характеризуются обеднением речи, наличием амнестической афазии, парафазий, логоклонией, а также нарушением понимания речи (при прогрессировании процесса). Резко нарушается письмо и чтение, нередко еще до развития речевых расстройств. Среди гностических нарушений наиболее частыми являются пальцевая агнозия и нарушение ориентировки в пространстве. Обнаруживается конструктивная апраксия и другие виды апраксий. Имеется известная сохранность личности больных и сознание болезни. Более подробно клиническая характеристика деменций различного генеза и соответствующие истории болезни будут приведены ниже, в клинико-нозологическом разделе монографии.
