Аффективные расстройства - данные - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Что касается характеристики мышления у больных депрессиями, то характерной его особенностью при типичных формах депрессий (в частности, эндогенного генеза) считается замедленность течения ассоциаций. Последняя наблюдалась нами только у 27,4% больных I — основной группы, в то время как в контрольной группе она имела место у 71% больных. Это означает, что с возрастом заторможенность мышления встречается заметно реже.
Многочисленные исследования старых авторов показали, что для депрессивных состояний особенно характерны идеи самообвинения и самоуничижения. В последнее же время в связи с пересмотром психопатологии депрессий появились сообщения об изменении содержания мышления у этих больных. Так, Weitbrecht (1962), Schimmelpenning (1963) и другие отмечают, что в современную эпоху больные депрессиями стали реже высказывать идеи самоуничижения и самообвинения, по зато чаще продуцируют различного рода ипохондрические жалобы и идеи, а также идеи недостаточности. Leoni (1961), специально проанализировавший группу больных с депрессиями в возрасте после 50 лет, отмечает, что отличительной их чертой по сравнению с депрессиями в молодом возрасте является то, что при них чаще наблюдается бред преследования и отношения, бред ущерба, разорения и реже бред самообвинения. Довольно часто имеют место ипохондрические идеи Б. Д Фридман (1965) также считает, что у людей в позднем возрасте наиболее типичными психопатологическими симптомами- в том числе и при депрессиях, являются идеи ущерба, нигилистические идеи, синдром Котара и идеи бессмертия. Их возникновение автор связывает с тревожно-депрессивным настроением, характерным именно для психозов позднего возраста.
Как видно из табл. 4, истинно депрессивные идеи (идеи самообвинения и самоуничижения), по нашим данным, действительно чаще наблюдаются у больных депрессией в молодом возрасте. Кроме того, при сравнении I и II групп отмечается, что даже в пределах пресенильного и сенильного периодов частота этих идей по мере «старения» группы убывает (во
Таблица 4
Характер содержания мышления при депрессивных состояниях у больных разных возрастных групп
Группы больных | |||
Характер идей | I — основная | II - общая | III — контpoль |
Идеи самообвинения | 18 (17,6%) | 78 (23,0%) | 34 (41,0%) |
Мысли о своей измененности и никчемности | 33 (32,3%) | 97 (27,3%) | 29 (35,6%) |
Суицидные мысли | 7 (6,8%) | 46 (13,5%) | 16 (19.3%) |
Ипохондрические идеи и ипохондрическаяфиксация | 37 (36,3%) | 131 (38,8%) | 11 (13,2%) |
Нигилистические идеи (синдром Котара) | 5 (4,9%) | 7 (2,1%) |
|
Идеи ущерба и обнищания | 6 (5,9%) | 17 (5,0%) |
|
Навязчивые мысли | 15 (14,7%) | 29 (8,8%) | 7 (8,4%) |
Сверхценные депрессивные идеи . . | 5 (4,9%) | 22 (6,5%) | 4 (4,8%) |
Идеи отношения | 15 (14,7%) | 55 (16,2%) | .7 (8,4%) |
Мысли о несправедливом к ним отношении | 27 (26,4%) | 33 (9,7%) | |
Фиксация на своей семейно-бытовой ситуации | 31 (31,0%) | 74 (22,3»/,,) | 4 (4,8%) |
Идеи преследования | 16 (15,7%) | 64 (19,0%) | 1 (1,2%) |
Мысли о своей измененности и никчемности встречались почти с одинаковой частотой в разных возрастных группах. Анализируя психопатологию депрессивных психозов, Petrilowitsch (1961) различает «понимание болезни» и «сознание болезни». Его описания показывают, что под первым феноменом он, по существу, разумеет то, что мы называем наличием критики к своему психическому состоянию. В понятие же «сознание болезни» автор вкладывает наличие у больного чувства измененности при отсутствии понимания болезни как таковой. Близкими именно к этому феномену, с нашей точки зрения, и являются мысли о своей измененности. Эти мысли, нужно думать, вытекают в основном из расстройства настроения и изменения общего самочувствия, а не из каких-либо ощущений в отдельных органах Вместе с тем эти мысли нельзя относить к идеям самоуничижения, так как при них речь идет больше о своей физической измененности, нежели об осуждении своего морального облика.
Из табл. 4 видно, что у больных пресенильного и сенильного возраста отмечается учащение идей ипохондрического содержания (в I группе — у 36,3%, во II — у 38,8%, в то время как в контрольной группе — всего у 13,2% больных). На увеличение частоты ипохондрических идей и жалоб у больных депрессиями в позднем возрасте указывали и указывают многие авторы (Gaupp, 1905- Spielmeyer, 1912- Halberstadt, 1928- Gallinek, 1948- E E. Накашидзе, 1958- М. И. Фель, 1962, и др.). Многие из этих авторов также давно отмечали, что ипохондрическая картина в этом возрасте преобладает над меланхолическим бредом (Gaupp и др). Частота ипохондрических проявлений (по разным авторам) различна. Alarcon (1964) говорит о том, что они обнаруживаются у 65,7% мужчин и у 62% женщин с депрессивными состояниями в возрасте после 60 лет.
Совершенно нелепые ипохондрические идеи в виде синдрома Котара на нашем материале отмечались только у больных после 40 лет, причем и здесь по мере нарастания возраста увеличивалась частота данного синдрома (так, у больных I группы— 4,9%, в то время как у больных II группы—2,1%). Н. Г. Шумский (1962) установил синдром Котара у значительной части своих больных депрессиями в возрасте после 60 лет (у 40 из 162, что составляет 25%).
Довольно частое наличие ипохондрических проявлений у больных в позднем возрасте, выражающихся либо в ипохондрических идеях, либо в ипохондрической фиксации на своем соматическом состоянии, по нашим данным, связано с наличием у них различного рода неприятных ощущений, идущих из различных участков тела. На такого рода взаимосвязь между ипохондрическими симптомами и соматическим состоянием указывают и другие авторы. Так, Sjogren (1964) в своем специальном исследовании большой серии гериатрических больных с различного рода психопатологическими картинами выделил в особую группу так называемую ипохондрию, отнесенную им к «функциональным» психическим нарушениям позднего возраста. При этом он установил, что у 90% больных данной группы имеются реальные физические факторы, которые и влияют на формирование психопатологической картины ипохондрического типа. Такую же точку зрения на генез ипохондрических состояний высказывают Stenback и Jalava (1964).
Идеи ущерба и обнищания, по мнению ряда авторов (Albrecht, 1914- Stransky, 1919- А. Абашев-Константиновский, 1920 и др.)» являются «достоянием» больных пожилого возраста. А. Н. Тимофеева (1965) выделяет два периода в формировании идей ущерба: период, когда идеи ущерба могут быть расценены как сверхценные идеи, и второй период — когда при полном отсутствии критики идеи ущерба становятся бредовыми, и тогда они полностью определяют поведение больного и картину болезни в целом. По нашим данным, идеи ущерба наблюдались только у больных после 40 лет (в I и II группах — 5,9% и 5,0% соответственно). Их генез, с нашей точки зрения, обусловлен психологией старого человека. Подобную точку зрения высказывает также Bronisch (1962). Janzarik (1956) генез идей ущерба ставит в связь с «жизненной средой» и преморбидными особенностями личности.
Из табл. 4 явствует, что навязчивые мысли чаще встречаются в позднем возрасте, нежели у больных молодого возраста (14,7% и 8,4% соответственно). Этот факт, как нам представляется, нельзя не поставить в связь с изменением подвижности нервно-психических процессов в старости, особенно при наличии сосудистой патологии головного мозга (Н. К. Липгарт, 1965, и др.). Анализом ананкастических проявлений при депрессиях позднего возраста занимался целый ряд авторов. Так, Hopkinson (1964), изучая частоту депрессивных состояний с навязчивостями у больных в возрасте после 50 лет, установил, что она имела место у 22 из 100. Ананкастические симптомы автор ставит в тесную связь с преморбидными особенностями личности. Д. С. Озерецковский (1950) появление навязчивых состояний в позднем возрасте связывает с «общими изменениями личности под влиянием органического процесса», имея при этом в виду церебральный атеросклероз.
Довольно часто мы наблюдали у больных пожилого возраста идеи отношения и преследования (идеи отношения у 14,7% и у 16,2%, а идеи преследования — у 15,7% и у 19,0% соответственно в I и II группах). У молодых же больных контрольной группы эти идеи встречались значительно реже: идеи отношения всего у 8,4%, а идеи преследования — у 1,2% больных. Если идеи отношения в основном вытекают из имеющейся у этих больных астении (слабости) мышления, то идеи преследования, скорее всего, можно связать с наличием тревоги и страха, которые, как было показано в табл. 3, значительно чаще отмечались у больных в возрасте после 40 лет. При анализе тревожнодепрессивных картин было установлено (Е. С. Авербух, 1962), что бесфабульная тревога у такого рода больных, как правило, имеет место только на ранних этапах заболевания- в дальнейшем же больной как бы ищет объяснения своей тревоге, и тогда он начинает формировать различного рода идеи преследования. Подобный генез идей преследования удалось выявить у большинства наших больных.
У целого ряда больных депрессиями, особенно сосудистого и инволюционного генеза, бредовые идеи были нестойкими и не систематизированными, часто носили конкретный характер с включением в бред или бредоподобные высказывания близких и знакомых лиц (родственников, соседей по квартире и т. п.), на что обращают внимание и другие авторы (Ю. Г. Козлов с соавт., 1965, и др.). Н. Б. Цветкова (1963) такого рода бредовые высказывания называет «бредом обыденных отношений».
Мысли о несправедливом к ним отношении (иногда сближающиеся с бредоподобными высказываниями о преследовании) наблюдались только у больных позднего возраста. То же имело место и в отношении высказываний, касающихся фиксации на своей семейно-бытовой ситуации (4,8% у молодых и 31% и 22,3% у больных I и II групп). И у психически здоровых людей в позднем возрасте отмечается большая ранимость и обидчивость при общении с окружающими (В. Л. Ефименко, 1967). Однако у больных депрессиями в пресенильном и сенильном периодах такого рода недовольство в отношении окружающих и повышенная фиксация на своей реальной семейно-бытовой ситуации выходили за рамки нормы и становились симптомами болезни.
Таковы в основном особенности мышления у больных с депрессивными состояниями в позднем возрасте и их отличия от мышления больных молодого возраста с теми же картинами болезни.
В процессе изучения больных депрессиями были проанализированы и некоторые другие встречающиеся у них психопатологические симптомы (табл. 5). В литературе встречаются замечания о том, что явления астении не характерны для больных депрессией, в частности, эндогенного генеза.
Данные об интенсивности и частоте некоторых психопатологических симптомов у больных депрессиями
На нашем материале явления астении, сказывающиеся в повышенной психической и физической утомляемости, от слабовыраженной ( + ) до умеренно выраженной ( + + ), выявляющиеся при специальных пробах, отмечались у части больных всех групп, однако чаще у больных старших возрастных групп (в I и II группах 68,6% и 70,8% соответственно), в то время как среди молодых эти явления имели место только у 32,4%. Галлюцинации также не считаются основными симптомами депрессии. И действительно, они наблюдаются сравнительно редко и все же тоже чаще у больных в позднем возрасте (11,7%, а у молодых всего 4,8%). Снижение интеллекта и памяти при аффективных психозах мы отмечали только у больных позднего возраста, причем снижение памяти отмечалось несколько чаще, нежели интеллекта, но ни в одном случае снижение интеллектуально-мнестических функций не достигало степени деменции. Снижение памяти и интеллекта у больных депрессиями в позднем возрасте следует рассматривать как патологию, осложняющую основной аффективный синдром и обусловленную либо наличием сосудистых изменений, либо возрастными влияниями, а возможно, тем и другим вместе.
В отличие от больных молодого возраста у больных позднего возраста с аффективными нарушениями (в частности, обусловленными сосудистой патологией) нередко отмечались явления так называемого «мерцания» симптомов (В. М. Банщиков, 1963- Г. М. Молчанов, 1963- И. А. Мизрухин, 1965- О. Н. Савицкая, 1965, и др.)» а также колебания в продуктивности умственной деятельности (И. В. Катаринова, 1965, и др.). Кроме того, у целого ряда больных в позднем возрасте, особенно в период климактерических пертурбаций (45—55 лет), мы также наблюдали своеобразную «окраску» основной депрессивной картины рядом исгериформных проявлений, что сказывалось в стремлении преувеличить свои страдания, расцвечивании их патетическими выражениями, необычайности переживаний, претенциозности, требовании к себе особого внимания, эгоцентризме, иногда в пуэрилизме и известном манерно-кокетливом поведении.
У части больных позднего возраста выраженной психотической картине предшествует ряд предвестников заболевания, таких как расстройство сна, появление нерешительности, утомляемости, тревожности, мнительности и т п., на что обращали внимание и другие авторы (Е. Накашидзе, 1958- М. И. Фель, 1962- Л. И. Зимукова и М. М. Мирская, 1962- В. М. Банщиков, 1963- Н. Б. Цветкова, 1963- В. Н. Ильина, 1963- Д. Л. Буртянский, 1965, и др.).
При описании психопатологических проявлений аффективных нарушений обращается внимание и па состояние моторики. Картина классического депрессивного состояния характеризуется заторможенностью не только в течении ассоциаций, но и произвольных и непроизвольных двигательных актов вообще. Вместе с тем уже давно замечено, что у больных в позднем возрасте депрессивное состояние не столь часто сопровождается двигательной заторможенностью, как у молодых. На своем материале мы тоже установили эту особенность (табл. 6).
Таблица 6
Данные о частоте и интенсивности двигательной заторможенности и беспокойства у больных депрессиями
(по группам)
Из приведенной таблицы видно, что двигательная заторможенность при депрессиях встречается чаще у больных молодого возраста (у 74,7% по сравнению с 40,2% У пожилых), и по своей интенсивности она у них более выражена. Что касается двигательного беспокойства, то оно наблюдалось у каждого пятого больного в возрасте после 55 лет (в основном при наличии тревоги), в то время как у больных молодого возраста оно имело место в единичных случаях (всего у 3,6%). Следует также отметить, что у больных в позднем возрасте в целом ряде случаев отмечалось чередование двигательного беспокойства с заторможенностью на протяжении одного и того же приступа депрессии. Можно также сказать, что страх у некоторых больных протекал как с двигательным беспокойством, стремлением к бегству, так и с двигательной заторможенностью, в редких случаях доходившей до состояния ступора.
Соматические компоненты депрессии, как-то: запоры, понижение аппетита, нарушение сна — отмечались почти с одинаковой частотой во всех возрастных группах (табл. 7).
Таблица 7
Данные о частоте некоторых соматических симптомов депрессий
(по возрастным группам)
Маниакальные картины наблюдались нами у больных как молодого, так и пожилого возраста. В табл. 8 представляются данные о характере и частоте, а также интенсивности аффективных симптомов при этих картинах из расчета 14 больных 3 группы и 41 больного III группы (молодого возраста), у которых наблюдались маниакальные синдромы во время их пребывания в клинике.
Таблица 8
Характер, частота и интенсивность аффективных симптомов у больных с маниакальными состояниями
(по возрастным группам)
Характер аффективного симптома | I — основная группа | III — контрольная | ||||||
+ | ++ | +++ | всего | + | ++ | +++ | всего | |
Приподнятое, веселое, «солнечное» настроение | 1 | 5 | 6 | 2 | 15 | 16 | 33 | |
Эйфория | 4 | 6 | 3 | 13 | 8 | 2 | 1 | 11 |
Благодушие | 3 | 4 | 3 | 10 | — | — | — | — |
Раздражительность, гневливость | 3 | 5 | 2 | 10 | 6 | 10 | 1 | 17 |
Слабодушие | 2 | 4 | — | 6 | — | — | — | — |
Как видно из табл. 8, у больных с маниакальными состояниями в позднем возрасте в основном чаще отмечались эйфория и благодушие, а не приподнятое, веселое, «солнечное» настроение, имевшее место у подавляющего большинства больных в молодом возрасте. Кроме того, у пожилых больных чаще, чем у молодых, отмечалось одновременное наличие раздражительности и гневливости. Слабодушие на фоне эйфории и приподнятого настроения мы наблюдали только у больных в позднем возрасте. У некоторых таких больных сочетание эйфории, благодушия и слабодушия при соответствующем состоянии интеллекта и памяти, а также наличии довольно нелепых идей величия, маниакальное состояние приобретало сходство с экспансивной картиной прогрессивного паралича, что, по-видимому, в свое время и позволило ряду авторов назвать подобного рода картину «псевдопаралитической». Вместе с тем снижение памяти и интеллекта у наших больных все же не достигало степени деменции и не оно определяло картину в целом. Всего снижение памяти и интеллекта при маниакальных состояниях отмечено у 7 из 14 больных в позднем возрасте. По своей интенсивности оно было у трех очень легким ( + ), у четырех — снижение памяти было умеренно выраженным ( + +) при слабом снижении интеллекта ( + ). У больных же молодого возраста с маниакальными состояниями интеллект и память оставались в пределах нормы.
Что касается течения ассоциаций и их содержания, то у большинства основной группы ускоренное мышление имело место у 5 из 14, что составляет 35,7%, в то время как в молодом возрасте ускорение течения ассоциаций отмечалось у всех больных (100%). Идеи переоценки личности наблюдались у 10 больных в позднем возрасте, причем у 5 из них эти идеи достигали степени идей величия, подчас нелепого содержания. У молодых больных идеи переоценки личности выявлялись у 29 из 41, но ни у одного из них эта переоценка не доходила до нелепых идей величия.
Маниакальное состояние, как правило, как у молодых, так и у пожилых сопровождалось двигательным беспокойством, которое по своей частоте существенно не отличалось в обеих группах (у 95,1% и 92,1% соответственно).
Сознание своего болезненного состояния в смысле наличия психического заболевания при депрессиях не является редкостью. Так, наличие критики было установлено у 48% больных депрессиями позднего возраста и у 51,8% молодого. У больных же с маниакальным состоянием критика, как правило, отсутствовала в обеих возрастных группах.
При определении продолжительности фаз, поскольку значительная часть больных как молодого, так и позднего возраста в прошлом перенесла по одному и более приступу аффективных нарушений, для упрощения учитывалась только продолжительность последнего приступа у больных основной и контрольной групп (при равном количестве больных).
Данные о продолжительности последнего аффективного приступа
Табл. 9 наглядно показывает преобладание затяжного течения аффективных приступов у больных позднего возраста. Хроническое течение с периодическими обострениями без выхода из болезненного состояния отмечалось у 46 больных в возрасте после 55 лет, что составляет 41,9%, в то время как среди молодых хроническое течение (свыше 3 лет) имело место всего у 9, что составляет 8,2%.
Особый интерес представляет табл 10, отражающая распределение изученных больных по характеру основного психопатологического синдрома. Мы использовали группировку депрессивных синдромов (Е. С. Авербух, 1962), построенную на принципе учета характера аффекта в его сочетании с содержанием и течением ассоциаций.
Таблица 10
Распределение больных по основным психопатологическим синдромам и возрастным группам
Само название синдромов дает представление об их клиническом содержании. Тот или иной синдром в «чистом» виде чаще встречается у больных молодого возраста, в то время как у больных в позднем возрасте психопатологическую картину в целом в ряде случаев было довольно трудно уложить в рамки приведенных синдромов в связи с большим разнообразием их симптоматики.
