Расстройства в клинико-нозологическом аспекте - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ В КЛИНИКО-НОЗОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
В предыдущей главе приведены особенности основных, встречающихся при расстройствах психической деятельности в старости, психопатологических синдромов и психотических состояний: аффективных, бредовых, нарушений сознания, слабоумия. При описании этих психопатологических состояний в известной степени игнорировались те реальные клинико-нозологические формы, в рамках которых эти симптомокомплекс наблюдались. Мало или совсем не учитывались нейросоматические нарушения, сопровождавшие эти психотические состояния, не принимались во внимание особенности этиологии и патогенеза заболевания в целом. Все это делалось для того, чтобы сконцентрировать внимание на описании и углубленном анализе особенностей основных патологических синдромов, встречающихся при расстройствах психической деятельности в старости. Это представляется правомерным как потому, что психопатологические синдромы являются важной для психиатра стороной клинических проявлений психических заболеваний и их углубленное изучение позволяет в известной степени вскрыть сущность всего патологического процесса, так и потому, что многие психотические состояния в общем своем виде являются неспецифическими, в известной степени нейтральными в отношении вызвавшей их причины, этиологии. Однако подчеркивание значимости психопатологических синдромов и синдромологического анализа в психиатрии не должно еще вести к отрицанию роли и значения нозологического анализа расстройств психической деятельности вообще и в старости, в частности. Не «или-или», «синдромология» или «нозология»? Такой формальный (механистический) подход к анализу столь сложного феномена, каким является процесс возникновения, становления, развития и исхода психического заболевания, не может вести к вскрытию его сущности. Анализ психотической симптоматики в ее развитии и оценка значимости каждого симптома, установление и выделение основных тесно взаимосвязанных по генезу и совместному развитию симптомов, обозначение синдрома является важным этапом в диагностическом (познавательном) процессе врача психиатра, но к нему он не сводится. Дальнейшее наблюдение за судьбой синдрома, установление его связей с нейросоматическими нарушениями, сопоставление этих фактов с данными анамнеза, выявление причин и условий, приведших к заболеванию, позволяют перейти на более высокий этап познавательного (диагностического) процесса. Это — нозологический этап, когда данное заболевание можно отнести к одному из обобщенных понятий, фигурирующих в данной классификации или хотя бы группировке, номенклатуре расстройств психической деятельности. Какой бы несовершенной ни была современная психиатрическая классификация болезней, какими бы расплывчатыми ни были большинство современных психиатрических нозологических форм, все же клинико-нозологический анализ расширяет, по сравнению с синдромологическим, наши представления о клинике и сущности заболевания. Вместе с тем будет неправильным считать, что формальный диагноз болезни является концом диагностического процесса. Ведь даже те болезненные формы, нозологическое выделение которых базируется на более или менее точном знании причины заболевания и морфолого-функциональных особенностей, лежащих в его основе, являются абстрагированными понятиями, а врач всегда имеет дело с конкретным больным человеком, поэтому знание «всеобщего», даже «особенного», «типичного» хотя и важно, но чаще недостаточно для понимания «единичного». Следовательно, от диагноза болезни важно перейти к этапу многостороннего познания данного больного, на данном этапе его заболевания.
Наконец, наиболее полное, ограниченное, конечно, современным уровнем наших возможностей, постижение больного совершается в процессе целенаправленного его лечения. Обратная динамика патологических проявлений в процессе лечения больного, в особенности средствами, механизм влияния которых известен, позволяет окончательно (хотя тоже относительно) познать сущность заболевания у данного индивидуума.
Эти соображения объясняют, почему после изложения основных психопатологических синдромов, встречающихся при расстройствах психической деятельности у людей в позднем возрасте, приводится и их описание в клинико-нозологическом аспекте.
На современном этапе наших знаний о психозах позднего возраста еще не может быть и речи о какой-нибудь достаточно научно обоснованной их классификации. Еще не установлен даже пригодный для этой цели критерий, не выделен основной «принцип разделения».
Учитывая это, а также трудности клинического разграничения отдельных форм этих заболеваний вследствие их синдромологического сходства и наличия общих возрастных (соматических и психических) черт, некоторые психиатры объединяют все психические заболевания позднего возраста (сосудистые, предстарческие, старческие и др.) в одну недифференцированную группу «психозов периода обратного развития». С этим, понятно, согласиться нельзя. Установление и описание того «общего», что присуще всем расстройствам психической деятельности пресенильного и сенильного возраста, не избавляет от необходимости изучения того «особенного» (типичного), отмечающегося при отдельных (по этиологии, патогенезу и т. д.) клинических формах и, наконец, выявления у «единичного», конкретного больного только ему присущих индивидуальных особенностей. Это — безусловно трудная задача, но очень важная и в принципе возможная и разрешимая. Это — клинический «идеал», к которому психиатрам следует стремиться и прокладывать путь. Ряд эмпирических попыток, более или менее удачных, группировки расстройств психической деятельности, встречающихся в позднем возрасте, были сделаны психиатрами как у нас в стране, так и за рубежом (Rotschild, 1941- А. В. Снежневский, 1949- Bertha, 1957- Ferraro, 1959- Э. Я. Штернберг, 1963, и др.). Rotschild различает в старости психотические состояния: 1) явно и понятно вытекающие из жизненных трудностей (сюда относится большинство депрессивных, параноидных состояний, наблюдающихся в старости)- 2) обусловленные соматогенией в широком смысле этого слова (сюда относятся различные психотические состояния с нарушенным сознанием и другими психопато логическими картинами) и 3) вызванные повреждением и разрушением мозга (сюда относится сенильная деменция). Такая группировка вызывает некоторое недоумение. Почему первую группу не рассматривать как реактивные психозы в старости, вторую — как соматогенные психозы в старости, а третью — как органические психозы в старости? Только если допустить, что все три группы упомянутых патогенных факторов обусловлены биологическим старением и старостью, а также положением старого человека в обществе, в жизни вообще, и все эти факторы в определенных соотношениях вызывают каждую из этих групп психозов, станет понятным такое деление.
Своих больных со старческими психозами А. В. Снежневский разгруппировал следующим образом: простая форма слабоумия— 5,5%, старческая спутанность и старческий делирий — 25,9%, старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом головного мозга, — 31,5%, старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом мозга при наличии очаговых расстройств — 13,9 %, болезнь Альцгеймера — 12,9 %, старческие психозы — 8,4 %, психические расстройства при старческом маразме — 1,9%.
Bertha, определяя психические нарушения в позднем возрасте как «возрастные болезни» (по Кереру), группирует их на возникающие: 1) вследствие собственно инволюции, 2) вследствие дополнительных патогенных факторов, 3) вследствие конституциональных факторов. Естественно, что нас здесь интересует в основном первая группа, но надлежит уточнить, что означает «вследствие собственно инволюции» и какие формы она в свою очередь включает?
Ferraro своих больных со старческими психозами практически разгруппировал следующим образом: 1) простая сенильная деменция — в 49,88% наблюдений- 2) пресбиофрения — в7,39%- 3) делириозные и спутанные формы — в 18,61%- 4) депрессивные и ажитированные формы — в 7,39%- 5) параноидные формы — в 15,75% наблюдений. Из этих данных явствует, что прогредиентные ослабоумливающие формы (простая сенильная деменция и пресбиофрения) наблюдались примерно в 58%, а «функциональные» (обратимые) формы — в 42%.
Сравнительно недавно наиболее полную попытку «классификации психических заболеваний в позднем возрасте» сделал Э. Я. Штернберг Им выделены пять основных групп, каждая из которых в свою очередь распадается на подгруппы. Группа А — психозы, не ведущие к «выраженному слабоумию» («функциональные» психозы позднего возраста). Группа Б — психические расстройства при органических заболеваниях мозга (ослабоумливающие процессы). Группа В — экзогенные (симптоматические) психозы позднего возраста. Группа Г — реактивные психозы, психогенно и ситуационно обусловленные состояния, неврозы, психопатические развития. Группа Д — особые возрастные варианты других психозов.
Из приведенного наименования групп становится очевидным, что разработанная Э. Я. Штернбергом номенклатура охватывает все встречающиеся в позднем возрасте психические заболевания. Близкой к этой, но несколько видоизмененной группировкой пользуемся и мы.
Исходя из современных возможностей и тех практических задач, которые ставит современная гериатрическая психиатрия, мы придерживаемся следующей рубрификации психических болезней в позднем возрасте. Прежде всего выделяется группа различных по этиологии и патогенезу психических заболеваний (экзогенных, психогенных, эндогенных), встречающихся и в молодом возрасте, на частоте возникновения и характере клинического проявления которых поздний возраст в большей или меньшей степени сказывается. Такие заболевания могут впервые возникнуть и в старости. В этих случаях речь идет не о старческих психозах, а о «психозах в старости», о большой группе заболеваний с различной этиологией, патогенезом и клиникой, которые изучаются и освещаются в соответствующих разделах общей психиатрии.
Для психиатров-гериатров эти заболевания представляют дополнительный научный и практический интерес в смысле выяснения влияния старения и старости на клиническую трансформацию заболевания. Только в этом плане разные заболевания могут быть объединены в общую группу. Такое их объединение не исключает важности и возможности дифференцированного подхода к вопросу об особенностях влияния «возрастной почвы» при каждой нозологической форме, включаемой в эту сборную группу. Это уже отчасти и делается, в особенности советскими психиатрами-гериатрами.
Этой группе психических заболеваний в старости должна быть в известной степени противопоставлена группа собственно инволюционных (предстарческих и старческих) психозов, в генезе которых предполагается особая неблагоприятная констелляция факторов, непосредственно связанных со старением и старостью и являющихся основной причиной этих особых расстройств психической деятельности. Необходимо отметить, что правомерность выделения группы собственно инволюционных (предстарческих и старческих) психических расстройств является спорной и требует серьезного обоснования. Не предрешая вопроса об их нозологической самостоятельности, следует подчеркнуть, что клиническая практика вынуждает большинство клиницистов-психиатров пользоваться номенклатурой «инволюционных», «предстарческих» и «старческих» психозов. В этом отношении клиническая практика психиатров отличается от общемедицинской, в которой необходимости в выделении старческих нозологических форм не ощущается.
Таким образом, по нашему мнению, следует различать «психозы в старости» и собственно инволюционные» психозы. Из этих групп особых (относительно, конечно) психических расстройств, встречающихся в позднем возрасте, целесообразно выделить группу сосудистых (вазогенных) расстройств психической деятельности. Обоснование правомерности выделения этой третьей группы из двух вышеупомянутых будет приведено ниже. Тут же нужно лишь подчеркнуть, что сосудистые заболевания головного мозга (атеросклеротические и гипертонические) с психическими нарушениями занимают по своей сомато-церебральной и клинико-психопатологической сущности как бы промежуточное положение между психозами в старости и собственно старческими (и предстарческими) психозами.
Таким образом, все расстройства психической деятельности, наблюдающиеся у больных в позднем возрасте, мы группируем следующим образом.
- группа. Различные психические заболевания в позднем возрасте;
- Экзогенно-органические.
- Психогенно-реактивные.
- Эндогенные.
- группа. Инволюционные психозы:
- Предстарческие (ранние и поздние варианты):
а) функциональные («инволюционные») психозы-
б) предстарческие деменции.
- Старческие психозы:
а) старческое слабоумие-
б) функциональные старческие психозы.
- группа. Сосудистые расстройства психической деятельности:
- Атеросклеротические
- Гипертонические
- Другие виды сосудистой патологии:
а) сосудистые деменции: амнестическая, лакунарная,
псевдопаралитическая и др.
б) сосудистые «функциональные» нарушения психической деятельности: неврозоподобные состояния, психотические состояния.
По характеру проявления течения и исходу сосудистые и инволюционные психозы делятся на острые — скоропреходящие психотические состояния (так называемые «функциональные» психозы) и прогредиентно текущие — ослабоумливающие процессы.
Разумеется, что приведенная группировка является лишь схемой. Нередко встречаются различные комбинации как в этиологии и патогенезе психических заболеваний позднего возраста, так и в их клинических проявлениях, течении и исходе. Само собой понятно, что не только в I группе (сугубо обобщенной), но и во II и в III группах необходимо и возможно дальнейшее дробление подгрупп по синдромам и клиническим формам. Так, например, предстарческие деменции делятся па болезни Пика, Альцгеймера и др. Старческая деменция — на простое сенильное слабоумие и пресбиофрению. Сосудистая деменция — на амнестическую, лакунарную, псевдопаралитическую и др. Мы ограничились лишь общей схемой.
Переходим к описанию отдельных форм приведенной группировки.
