Хронические состояния при шизофрении

Возникновение острого или подострого приступа шизофрении свидетельствует об относительной прогностической благоприятности этих состояний, и при правильной и своевременно начатой терапии, в том числе адекватной неотложной терапии, можно рассчитывать на ремиссию. Понятно, что эта возможность значительно больше после острого, чем подострого, приступа.

Принято считать, что приступообразное течение характеризуется более или менее острыми приступами, которые сменяются более или менее глубокими ремиссиями. При шизофрении от приступа к приступу происходит усложнение структуры клинической картины, глубина и длительность ремиссий обычно зависят от давности заболевания и степени прогредиентности процесса. По мере прогрессирования заболевания ремиссии становятся все менее качественными, в них все в большей мере отмечаются остаточная симптоматика и черты дефекта, уровень критической оценки своего состояния все более снижается, иными словами стирается грань между ремиссией и приступом — все в большей степени выявляется переход от приступообразного к непрерывному течению. Именно эти варианты течения обозначаются А. В. Снежневским, Р. А. Наджаровым и сотр. как непрерывно-прогредиентные.

Следует, однако, отметить, что в эру массовой психофармакотерапии и наступившего лекарственного патоморфоза эта характерная для шизофрении тенденция к прогредиентному течению не является столь фатальной. Систематическая и адекватная психофармакотерапия несомненно сдерживает прогредиентные тенденции процесса, замедляет переход приступообразного течения в непрерывное, стимулирует возникновение, углубление и продление ремиссий, редуцирует и смягчает течение самих приступов. Таким образом, можно еще раз отметить значение систематического терапевтического воздействия на шизофренический процесс как основного способа профилактики возникновения или смягчения острых состояний, требующих неотложной терапии.

Вместе с тем основная тенденция неблагоприятных вариантов шизофренического процесса к непрерывно-прогредиентному течению и возникновению хронических безремиссионных состояний сохраняется и они занимают значительное место в психиатрической практике. Следует отметить, что клиническое адекватное, интенсивное и главное непрерывное лечение даже в этих стадиях смягчает клинические проявления, уменьшает силу аффективной заряженности бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, способствуя в то же время и ее редукции. Все это свидетельствует о том, что хронические состояния относительно реже нуждаются в неотложной терапии, чем острые и подострые.

Вместе с тем в практике встречается достаточно много больных, у которых после длительного периода относительно вялого непрерывного течения процесса наступает его экзацербация с усилением ранее стертой, редуцированной симптоматики, нарастанием возбуждения и других симптомов обострения.

С другой стороны, наряду с относительно благоприятными случаями непрерывного течения достаточно часты неблагоприятные ядерные формы шизофрении, требующие экстренного и интенсивного терапевтического воздействия.

Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния. Приведенные выше данные о соотношении приступообразного и непрерывного течения, о закономерностях возможных переходов острых состояний в подострые, а затем в хронические особенно характерны для параноидной формы шизофрении.

При всем разнообразии клинических проявлений описанные признаки достаточно типичны. В настоящее время в связи с массовым и длительным (часто на протяжении месяцев и даже лет) применением нейролептических средств отмечается увеличение числа больных параноидной формой шизофрении, длительное время находящихся вне стен психиатрических больниц, живущих дома, часто работающих на производстве или в специально созданных условиях (спеццехи, лечебно-трудовые мастерские и т. д.).

Указанные признаки, являясь проявлением современного лекарственного патоморфоза параноидной шизофрении, свидетельствуют о переходе неблагоприятно текущего заболевания на более доброкачественный регистр, о переходе с психотического на облегченный, амбулаторный уровень развития болезни.

Видео: Препараты при шизофрении: антипсихотики, цитокины, гомеопатия, народная медицина

Принимая во внимание все возрастающие контингенты такого рода больных, находящихся среди населения, следует учитывать возможность встречи с ними врачей разных специальностей, к которым больные могут обращаться в больницах и поликлиниках по поводу разного рода соматических заболеваний. Это могут быть больные с систематизированным ипохондрическим бредом. Нередки случаи возникновения экстрапирамидных пароксизмов, связанных с внезапной отменой корректоров.

Терапевтическая тактика в этих случаях существенно не отличается от уже описанной. Следует лишь учитывать, что купирование возбуждения, уменьшение в ходе неотложной терапии интенсивности бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств и др. требуют значительно большей интенсификации терапии, чем это имеет место в более свежих случаях, т. е. более быстрого наращивания доз пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов, их комбинирования с аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном, применения высоких доз и т. п. Следует также учитывать, что обострение развивается на фоне систематизированного бреда, который после купирования симптоматики обострения, как правило, сохраняется. Нередко заболевание приобретает более злокачественное течение.

Паранояльные состояния, являясь одной из частых разновидностей хронического течения параноидной шизофрении, характеризуются систематизированным бредом обыденного содержания, носящим стойкий мировоззренческий характер при относительной сохранности личности и внешне упорядоченном поведении. По содержанию это бредовые идеи ревности, ипохондрические, сутяжно-кверулянтские, изобретательства, реформаторства.

Кроме возможности обострений по вышеописанному типу острых и подострых состояний, у таких больных часто возникают обострения иного характера. Чаще всего они развиваются как реакция больного на непризнание его прав, притязаний, требований, развивается бредовое состояние по типу “преследуемого преследователя”. В других случаях возможны острые аффективные вспышки с психопатическими чертами. При оказании неотложной помощи этим больным следует учитывать сочетание психопатического фасада возбуждения с шизофренической основой заболевания. Поэтому меры неотложной терапии должны сочетать тактику в отношении психопатического возбуждения и осуществление нейролептической купирующей терапии.

Хронические парафренные состояния по структуре синдрома похожи на описанные острые парафренные состояния. Однако они отличаются прежде всего систематизированностью, часто фантастического по содержанию бреда, обычно сочетающегося с галлюцинациями и психическими автоматизмами, а также отсутствием возбуждения и яркости аффективных нарушений. Чаще всего эти состояния развиваются на отдаленных этапах течения параноидной формы, являясь одним из ее исходов. Несомненно, что больные отличаются значительно большей выраженностью проявлений шизофренического дефекта. Последнее в сочетании со ставшими хроническими нелепыми фантастическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами часто определяют нелепое поведение больных даже вне стадий обострения.

Поэтому своеобразие неотложной помощи этой группе больных состоит не только в необходимости купирования состояний обострений, но и в проведении комплекса мер по предупреждению неадекватных бредовых действий. Здесь на первый план выступает интенсивная медикаментозная терапия, направленная на удержание в неактивном (неактуальном) состоянии имеющихся галлюцинаторно-бредовых расстройств. С этой целью необходимо длительное непрерывное назначение достаточных доз наиболее мощных нейролептиков антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол, триседил). Поскольку эти больные часто отказываются принимать лекарства, им особенно показано систематическое лечение препаратами пролонгированного действия (модитен-депо), которые можно комбинировать с указанными нейролептиками с избирательным антибредовым и противогаллюцинаторным действием.

Видео: Ремиссии при шизофрении

Следует особенно подчеркнуть, что неотложная терапия хронических галлюцинаторно-бредовых состояний имеет особенно важное практическое значение.

Как уже подчеркивалось, постоянное наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, хотя в данный момент и неактивной, является фактором риска внезапного обострения. Понятно, что всякое обострение, тем более в психиатрической практике, лучше предупредить, чем купировать, тем более что существует мнение о том, что мы хорошо знаем, как начинается обострение (или рецидив), но не всегда знаем, как оно окончится.

Из этого следует необходимость тщательного диспансерного наблюдения за этой категорией больных с обязательной активной диспансеризацией и непрерывным внебольничным лечением. Выделение этой категории больных в особую группу наблюдения в диспансере помогает концентрировать внимание участкового врача и медицинской сестры. В этой работе большую роль могут играть родственники больного, с которыми должна проводиться разъяснительная и просветительная работа по ознакомлению их с признаками возможно начинающегося обострения (например, нарушение сна, раздражительность, задумчивость, подозрительность, настороженность, подавленность и т. п.) и терапии по его предупреждению или доврачебному уходу и надзору. Опыт показывает, что при такой организации дела удается осуществлять раннюю диагностику начинающегося обострения и соответственно раннюю купирующую терапию, которая важна по двум соображениям. Во-первых, обострение (как и рецидив) значительно легче оборвать в начале и тем самым предупредить возможность дальнейшего прогрессирования заболевания. Во-вторых, интенсивная неотложная терапия в этой стадии предупреждает опасные действия больных. Это общее правило и для острых, и для подострых, и для хронических состояний, и вообще для неотложной терапии при хронических галлюцинаторно-бредовых состояниях сочетается с требованием постоянного внебольничного лечения. Ежедневно назначают препараты из группы пиперазиновых фенотиазинов, обладающих избирательным антипсихотическим действием на бред и галлюцинации (трифтазин, этаперазин, метеразин) или бутирофенонов (галоперидол, триседил). Дозы препаратов должны быть достаточными, чтобы постоянно “контролировать”, т. е. держать в неактивном состоянии сохраняющиеся бредовые идеи, галлюцинации, автоматизмы. При этом следует учитывать феномен адаптации к препарату, т. е. снижение его эффективности по мере длительного применения, что требует повышения время от времени доз при внебольничной терапии.

С другой стороны, дозы нейролептиков не должны быть чересчур высокими, чтобы не вызвать побочного нейролептического эффекта в виде заторможенности, скованности, вялости, эмоциональной индифферентности, которые объективно плохо переносятся больными, заставляют их отказываться от приема лекарств, препятствуют трудовой деятельности, мешают социальной реабилитации.

В ряде более благоприятных прогностических случаев можно широко использовать нейролептики более мягкого действия, которые в меньшей степени вызывают указанные побочные явления. К ним относятся “малые” нейролептики типа тиоридазина, френолона.

Больные рассматриваемой группы чаще, чем другие, отказываются принимать лекарства. В одних случаях это связано с некритичностью больного, который считает себя выздоровевшим, в других — из-за шизофренического негативизма, в третьих — по бредовым мотивам (например, идеи отравления). Применительно к данной группе больных отказ от приема лекарств обычно означает надвигающееся обострение и может рассматриваться в качестве одного из важных симптомов ранней диагностики. С другой стороны, по принципу “порочного круга” прекращение систематической терапии создает условия для дальнейшего прогрессирования обострения и развития острого психотического состояния.

Поэтому контроль за приемом лекарств должен осуществляться особенно тщательно, учитывая при этом разнообразные условия, к которым прибегают больные, чтобы обмануть окружающих, особенно при начинающемся обострении.

Кроме обеспечения постоянного контроля за приемом лекарств, в таких случаях следует шире использовать пролонгированное действие модитена-депо, а также жидкие лекарственные формы препаратов галоперидол, триседил, трифтазин- при наличии признаков начинающегося обострения переходят к внутримышечному введению препаратов.

Тактика неотложной терапии обострения хронических галлюцинаторно-бредовых состояний отличается от терапии острых и подострых состояний.

Состояние больного хорошо известно участковому врачу диспансера, имеются данные длительного наблюдения за больным и о его реагировании на разные препараты. Семья больного также ориентирована в состоянии больного и особенностях ухода за ним и лечении.

Все это позволяет рекомендовать неотложную купирующую обострение терапию без обязательного стационирования в психиатрическую больницу, организуя “стационар на дому”, конечно, в тех случаях, когда для этого есть соответствующие возможности. Эти возможности, с одной стороны, определяются состоянием больного (отсутствие резкого возбуждения, относительно упорядоченное поведение, понимание ситуации, отсутствие отрицательного отношения к терапии, желание лечиться дома, положительное отношение к окружающим), с другой — условиями и прежде всего желанием и способностью близких обеспечить уход, надзор и лечение в домашней обстановке.

В этих случаях участковый врач обязан провести тщательный инструктаж родственников больного о его состоянии, возможных изменениях в поведении, опасных действиях, подробно ознакомить их со всеми необходимыми мерами обеспечения безопасности больного и окружающих, порядком приема лекарств.

Кроме того, обеспечивается активная диспансеризация больного с ежедневными, особенно в первые дни обострения, посещениями врачом или медсестрой диспансера. Понятно, что в подобных ситуациях нейролептическая, купирующая возбуждение терапия должна быть особенно интенсивной, контроль за состоянием больного и мерами ухода и надзора особенно тщательным. В случае отсутствия отчетливого терапевтического эффекта на протяжении первых суток терапии, несмотря на интенсивное наращивание дозировок и использования других мер, описанных применительно к купированию острых и подострых состояний, необходимо помещение в стационар.

Хронические состояния при неблагоприятном течении шизофрении. Хронические неблагоприятные состояния развиваются при злокачественных рано начинающихся (юношеских) формах шизофрении, которые с самого начала текут непрерывно прогредиентно, быстро приводя к развитию глубокого дефекта.

В других случаях процесс становится неблагоприятным позднее, после более или менее длительного периода доброкачественного течения.

Общим для всех этих состояний являются непрерывность и хроничность течения, когда не приходится рассчитывать на возникновение глубокой ремиссии.

Состояния, требующие неотложной терапии, при этих формах обычно связаны с психомоторным возбуждением, которое может возникнуть как в начале заболевания, так и на любом этапе его.

Видео: Бред величия, ревности и отравления при шизофрении. Ипохондрический бред

Главная отличительная особенность этих состояний—преобладание кататоно-гебефренных расстройств. Этот вид возбуждения характеризуется чаще нецеленаправленным, хаотическим, бессмысленным характером. Если при остром бредовом состоянии, несмотря на всю его изменчивость и богатство клинических проявлений, все же удается уловить какую-то логику в поведении, основанном на остро развивающемся бреде и галлюцинациях, то при кататоно-гебефренном состоянии этого сделать не удается. Больной внезапно, часто импульсивно совершает неожиданные, нелепые поступки, никак не связанные между собой. Он может совершенно внезапно ударить, а порой и нанести тяжелые повреждения случайно попавшему в поле его зрения человеку, разразившись вслед за этим дурашливым смехом. Нелепость, вычурность, парадоксальность видны в поступках, действиях, мимике, моторике, высказываниях.

Движения больных неестественны, угловаты, непластичны, вычурны. Характерны стереотипии — частые однообразные повторения одного и того же жеста, движения, негативизм — активное противодействие обследованию, просьбам сделать те или иные движения, амбивалентность и амбитендентность — совершение противоположных действий, т. е., например, больной закрывает рот, если его просят его открыть, убирает руку, когда его просят ее протянуть, и т. д. Мимика неадекватна, часто гримасничанье.

Видео: Негативная симптоматика при шизофрении и алкоголизм

Речь непоследовательная, часто нелепая, со множеством стереотипных повторений, новыми словообразованиями (неологизмы)- поведение гротескно, дурашливо, театрально, грубо нелепо.

В отличие от внешне сходного возбуждения при онейроидной кататонии в этих случаях значительно более выражена именно эта отталкивающая “нечеловеческая” дурашливость с кривлянием, грубостью, злобной жестокостью, бессмысленностью, разорванностью, проявляющимися как в речи, так и во всех действиях.

С точки зрения опасности для окружающих кататоно-гебефренное возбуждение, пожалуй, более опасно, чем, например, острое кататоно-онейроидное или бредовое, поскольку импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокого характера, при нем особенно часты. Предусмотреть или предугадать их, как это бывает при других видах возбуждения, практически невозможно, учитывая полную немотивированность действий больного.

Неотложная помощь этой категории больных заключается прежде всего в их полной изоляции, при необходимости иммобилизации и срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Такая тактика вызвана тем, что, учитывая злокачественность этих форм заболевания, рассчитывать на возможность быстрого медикаментозного купирования этих состояний не приходится.

Тем не менее лечение должно начинаться незамедлительно и в полном объеме. Из седативных нейролептиков предпочтение должно быть отдано аминазину — парентеральное применение высоких доз, при необходимости до 300—500 мг в сутки, а при отсутствии соматических противопоказаний и непрекращающемся возбуждении — и выше.

С самого начала терапии аминазин следует сочетать с наиболее сильными общими антипсихотиками типа мажептила и триседила, которые также должны назначаться в быстро нарастающих дозах и парентерально. При безуспешности этих мероприятий в терапевтическую схему может быть введен лепонекс. Другие нейролептики (трифтазин, метеразин, флуфеназин, этаперазин, галоперидол), учитывая их известное стимулирующее действие, лучше применять сразу в высоких дозах, при которых этот эффект выявляется менее отчетливо. Бывают такие состояния возбуждения, когда, кроме кататоно-гебефренных симптомов, имеются еще бредовые идеи и галлюцинации. В таких случаях говорят о кататоно-бредовом или кататоно-галлюцинаторном возбуждении.

В этих случаях соответственно меняется и тактика медикаментозной неотложной терапии: наряду с аминазином и мажептилом необходимо одновременно назначить препараты антибредового и антигаллюцинаторного действия: трифтазин, галоперидол, этаперазин, триседил. Предпочтительнее последний, так как он имеет в своем спектре также мощное общее антипсихотическое действие.

Кроме возбуждения, для рассматриваемых вариантов шизофрении типичны состояния ступора или субступора, т. е. состояния полной или частичной обез-движенности. Часто наблюдается сочетание ступора и возбуждения, т. е. длительное ступорозное состояние может внезапно прерываться кататоническим возбуждением или отдельными импульсивными действиями.

Хронический кататонический ступор обычно протекает без нарушений сознания и других психопатологических расстройств (“пустой” ступор). Поэтому состояние таких больных чаще однообразное, застывшее, исчерпывается двигательной заторможенностью, достигающей наибольшей выраженности и продолжительности. Тонус мышц обычно резко повышен, часто больной сохраняет “утробное” положение, оказывает активное сопротивление всяким попыткам изменить его позу (негативизм), не отвечает на вопросы, часто не реагирует не только на прикосновение, но и на болевые раздражители, упорно и длительно отказывается от пищи. Лицо застывшее, иногда маскообразное, иногда с вытянутыми губами (“симптом хоботка”). В отдельных случаях картина ступора может быть смешанной, т. е. протекать с бредом и галлюцинациями.

Опасные для жизни состояния у таких больных чаще связаны с развитием у них инфекционных и других заболеваний (особенно часто пневмонии), пролежней, а также кахексии, обусловленной длительным отказом от пищи. Поэтому необходим постоянный контроль за физическим состоянием больного. Для профилактики пневмоний надо время от времени менять положение больного в постели, это же необходимо делать для предупреждения пролежней- следует также следить за состоянием постели и периодически обтирать кожу больного.

Особое значение имеет борьба с отказом от пищи, которая особенно часто возникает и бывает наиболее упорным при кататоническом ступоре, сопровождающемся негативизмом.

В некоторых случаях, несмотря на негативизм, больной начинает есть из рук медицинского персонала. Если эти меры оказываются безуспешными, с первых же дней следует прибегать к медикаментозным методам купирования отказов от пищи. Испытанным способом является так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда состояний (депрессия, ступор). Для получения растормаживающего эффекта необходимо подобрать индивидуальную для больного дозу барбамила, при которой “на игле” разовьется своеобразное эйфорическое состояние: больной начнет разговаривать, может рассказать о своих переживаниях, которые он до этого скрывал, у него уменьшаются двигательная заторможенность и проявления негативизма, что в свою очередь позволяет накормить больного.

Важно не пропустить момента растормаживания, так как малейшая передозировка барбамила вызовет состояние обычного сна. Поэтому, медленно вводя препарат, следует внимательно наблюдать за выражением лица и движениями больного. Надо всячески стимулировать растормаживание больного: обращаться к нему с короткими вопросами, слегка похлопывать по щеке, изменять положение его тела и т. п.

Обычно период растормаживания непродолжителен и ограничивается несколькими минутами, сменяясь сном. Поэтому необходимо это время максимально использовать для психотерапевтического воздействия и успеть, уговаривая больного и не прибегая к насилию, накормить его заранее приготовленной калорийной, лучше полужидкой, пищей.

По мере повторения сеансов растормаживания удается ликвидировать отказ от пищи, а часто получить и общий терапевтический эффект — уменьшение ступора.

В более легких случаях отказа от пищи помогают подкожные инъекции инсулина по 4—8 единиц в день. Если спустя 1—2 ч после этого накормить больного не удается, необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы.

В последние годы отказ от пищи при некоторых видах ступоров успешно купируется внутримышечными инъекциями небольших доз френолона (1—2 мл 0,5% раствора).

Следует учитывать, что кормление через зонд больного в ступорозном состоянии не устраняет опасности его истощения, которое наступает при длительном отказе от пищи. Поэтому наряду с искусственным кормлением надо пытаться использовать все способы борьбы с отказом от пищи. Отказ от пищи является одним из симптомов тяжело протекающего психического заболевания. В связи с этим терапевтический успех, кроме мер неотложной терапии, зависит от интенсивного лечения основного расстройства — ступора, что в свою очередь обусловлено клиническими особенностями состояния и формы заболевания, при которой он развивается.

В лечении основная роль принадлежит нейролептическим препаратам, которые используются в зависимости от преобладающей симптоматики. Если ступо-розные состояния кратковременны, часто чередуются с возбуждением, показаны седативные нейролептики типа аминазина, тизерцина, хлорпротиксена, которые лучше вводить внутримышечно. Если же в ходе лечения этими препаратами будет выявлена тенденция к затуханию возбуждения и нарастанию ступора, что в силу затормаживающего действия этих нейролептиков наблюдается часто, следует добавочно назначить препараты, обладающие также и активирующим, стимулирующим действием, или полностью перейти на лечение ими. В этом отношении наиболее показаны френолон и этаперазин с применением относительно невысоких доз, а в более тяжелых случаях, когда ступор затягивается и углубляется,— сиднокарб, метеразин, триседил или мажептил.

Если ступор сопровождается признаками, свидетельствующими о наличии у больного галлюцинаций и бреда, особое значение приобретают нейролептики типа трифтазина, галоперидола, трифлуперидола.

При истинном кататоническом “пустом” ступоре, который обладает тенденцией к длительному затяжному течению и резистентностью к терапевтическому воздействию, наиболее действенными медикаментами являются мажептил и триседил. Будучи наиболее мощными из всех нейролептических средств, эти препараты при длительном применении и правильном подборе дозировок способствуют уменьшению глубины ступора.

Таким образом, ступорозные состояния менее опасны для окружающих, чем возбуждение, тем не менее больные нуждаются в постоянном строгом надзоре из-за возможности внезапного возбуждения, а также в связи с соматическими осложнениями.)

Как и в отношении других бредовых неблагоприятных типов течения, профилактикой опасных состояний является организация систематической терапии нейролептическими средствами, обладающими, кроме сильного общего антипсихотического, еще и растормаживающим действием.

Для ступорных кататонических вариантов шизофрении особенно показано длительное лечение. Хороший эффект достигается также при использовании метеразина, этаперазина.