Физикальное обследование, диагностические исследования - делирий

Физикальное  обследование

Больного делирием необходимо подробно осмотреть. Физикальное обследование иногда бывает трудно провести из-за негативного отношения обследуемого или наличия параноидных идей. Тем не менее у такого больного очень важно не использовать седативную терапию, поскольку она нередко усугубляет делирий и еще больше затрудняет диагностику. Колебания уровня сознания при делирии обычно позволяют обследовать больного в «светлые» промежутки, когда он лучше ориентирован и соглашается подвергнуться осмотру.

Клиническая симптоматика при делирии может быть различной в зависимости от причины, его вызвавшей. Ее всегда следует сопоставить с данными первичного клинического осмотра, если они имеются. Одно из исследований обнаружило, что у детей делирий протекает практически так же, как и у взрослых . Единственным отличием оказались нарушения способности к обучению, которые возникают у детей и сохраняются несколько дней или даже месяцев после делирия. В этом же исследовании было обнаружено несколько «малых» неврологических симптомов делирия у детей, провоцируемых пробами стимуляции лица и ладони и пробой с последовательным отниманием семерок. При делирии также может встречаться истерическая конверсивная симптоматика различной выраженности.

Диагностические исследования

Диагноз делирия подтверждается с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Engel и Romano доказали, что практически безусловным признаком делирия является двусторонняя диффузная патология фоновой активности ЭЭГ. В типичных случаях она заключается в относительном замедлении основного ритма, иногда с наложением быстрой активности. Pro и Wells в свою очередь подтвердили эти данные и обнаружили, что наложение быстрой активности обычно сопровождает гиперактивные варианты делирия и может встречаться в случаях делирия, вызванного острой интоксикацией или синдромом отмены. Вследствие колебаний уровня сознания при делирии, однократное исследование ЭЭГ бывает недостаточным для подтверждения диагноза. В «светлые» промежутки конфигурация кривой ЭЭГ может быть нормальной, поэтому желательно проводить повторное, серийное исследование ЭЭГ.

Описано использование с диагностической целью пробы с растормаживанием барбитуратами. Если у больного действительно развился делирий, то нарушения мышления усугубляются введением седативных. Больной с психозом, наоборот, при введении седативных растормаживается и его мышление улучшается. Кроме того, у больного с органическим заболеванием ниже переносимость барбитуратов*.

*Проба с растормаживаиием барбитуратами не обладает доказанной дифференциально-диагностической ценностью и может быть небезопасна для больных с серьезной соматической патологией, поэтому она не рекомендуется в случаях делирия.

Диагностический подход

При оценке делирия важную роль играет ориентированность врача, ожидающего развития делирия у конкретных больных и в определенных клинических ситуациях (рис.). Обычно диагноз делирия очевиден и легко подтверждается серийными электроэнцефалограммами. Иногда, впрочем, приходится детально дифференцировать делирий от деменции и функциональных психозов. Это важно, так как Rabins и Folstein обнаружили, что у больных с делирием смертность выше, чем у больных с деменцией, нарушениями мышления и депрессией. Эта тенденция сохраняется и после 12 мес. наблюдения за больным.

Схема диагностического подхода при делирии.

Если у больного обнаружено общее нарушение мышления, то прежде всего следует дифференцировать делирий от деменции (см. также статью, посвященную деменции). Деменция также вызывает общие нарушения мышления, но причиной ее является постоянное, необратимое повреждение мозга. Хотя при деменции наблюдается снижение интеллекта, часто с нарушением памяти и другими расстройствами мышления, она отличается от делирия, прежде всего своей стабильностью, к которой больной со временем адаптируется. Деменция чаще встречается у пожилых больных и для нее нехарактерно нарушение сна. Обычно к тому времени, когда деменция начинает клинически проявляться, в анамнезе больного уже выявляется длительная и постепенная социальная деградация. Иногда делирий сочетается с деменцией, в этих случаях диагностическим критерием является ЭЭГ. При деменции конфигурация кривой ЭЭГ нормальная, а при делирии — обладает характерными особенностями.

У больных делирием возможно развитие ярких вторичных психотических симптомов, иррационального параноидного поведения, что позволяет спутать их с больными функциональными психозами. Дифференциально-диагностическими критериями являются начало заболевания, его течение и симптоматика. Делирий возникает внезапно, а при функциональных психозах обычно отмечается постепенное развитие странностей в поведении. Функциональные психозы обычно встречаются у сравнительно молодых лиц, как правило, на фоне предшествовавших обращений к психиатру. При функциональных психозах, например при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе*, не наблюдаются нарушения восприятия. Больные ориентированы, памяти их сохранена, они воспринимают окружающее наряду с наличием психотической симптоматики. У больного с функциональным психозом могут наблюдаться нарушения сна и возбуждение, но эти симптомы не носят характерного для делирия флюктуирующего характера. Иногда у больного с функциональным психозом может развиться настоящий делирий. В этих случаях необходимо сначала ликвидировать соматическую патологию, вызывающую делирий, и лишь затем приниматься за вторичную диагностику функционального психоза. В этом случае полезным дифференциально-диагностическим методом является ЭЭГ.

*Часто под понятием функциональный психоз имеют в виду общее название психозов, не сопровождающихся изменениями личности. Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз относятся к группе определенных психических заболеваний.

Делирий и функциональные психозы обычно удается дифференцировать по характеру галлюцинаций и иллюзий. Зрительные и смешанные галлюцинации обычно имеют органическое происхождение. При функциональных психозах обычно имеются слуховые галлюцинации. У больных с делирием галлюцинации носят эмоционально-нейтральный или даже положительный оттенок («В окно въехал поезд». «Что делают дети на шторах?» «Только что ко мне приходила моя бабушка»). При острой шизофрении галлюцинации обычно неприятные или устрашающие. Для делирия характерны галлюцинации, связанные с окружающей обстановкой («На стене клопы». «Под кроватью маленькие человечки»). Больной шизофренией при галлюцинации обычно не теряет способности правильно воспринимать отдельные моменты окружающей обстановки («Когда бог заговорил со мной, дедушкины часы как раз пробили час»).

Наконец галлюцинации при делирии имеют отчетливо выраженные суточные колебания, становясь гораздо более яркими ночью, часто их воспринимают как «живые сны». Шизофренические галлюцинации гораздо менее подвержены суточным колебаниям.

Иллюзии у больного с делирием обычно носят параноидный характер и связаны с непосредственно окружающей его обстановкой. С учетом дезориентированности больного, эти иллюзии объяснимы. Например, больной может считать, что сестры пытаются причинить ему боль, или навредить. Больного с делирием обычно не интересуют мировой шпионаж, террористы или марсиане. У больного с параноидной шизофренией гораздо чаще наблюдаются экспансивные глобальные идеи такого рода.
Таким образом, делирий можно отличить от функционального психоза путем тщательного расспроса и выявления первичных общих нарушений мышления (дезориентированности потеря памяти, колебания уровня сознания). Диагноз подтверждается ЭЭГ.