Диагностический подход - деменция

При дифференциальной диагностике   деменции  важно прежде всего оценить, является ли симптоматика функциональной или органической. Нарушения памяти, внимания, сосредоточения могут проявляться как при функциональных, так и при органических заболеваниях, причем и те и другие могут сосуществовать у одного больного или накладываться друг на друга. Причиной ошибочного диагноза отчасти является мнение, что все нарушения памяти у пожилых людей являются проявлениями деменции. На самом деле у многих больных может иметь место депрессия или же другие психические расстройства. Если у больного предполагается функциональный характер деменции, после стандартного обследования необходимо провести подробное психиатрическое исследование.

Псевдодеменция

Функциональные заболевания с клинической картиной, напоминающей деменцию, называют псевдодеменцией. Наиболее часто псевдодеменцией проявляется депрессия, которая часто напоминает дементивные заболевания. Чаще всего ошибки возникают при обследовании гериатрических больных. У них часто встречается депрессия, сопровождающаяся унылостью, беспомощностью, суицидальными идеями, бессонницей и уменьшением массы тела. В этих случаях поставить диагноз бывает весьма трудно. При дифференцировании депрессии и деменции могут помочь типичные сочетания депрессивных симптомов, например нарушения сна и аппетита.

Отличить органические заболевания мозга можно на основании данных анамнеза. При псевдодеменции типичны предшествовавшие эмоциональные расстройства, а для истинной деменции характерно отсутствие психической патологии в анамнезе и наличие предрасполагающих к деменции соматических заболеваний. К сожалению, имеются тенденции считать, что у пожилых людей дисфункция психики в основном вызвана органической причиной. Энцефалопатию также иногда путают с депрессией. Дифференциальную диагностику затрудняют случаи сочетания деменции и депрессивных заболеваний. К сожалению, это встречается достаточно часто.

Так как депрессия напоминает деменцию, а деменцию иногда принимают за депрессию, был разработан довольно простой дифференциально-диагностический прием: «Если пожилой больной жалуется на уныние, подумай о деменции, однако если он жалуется на нарушения памяти — депрессию можно отвергнуть». Таким образом, довольно часто основная жалоба больного не соответствует имеющемуся у него на самом деле диагнозу.

Больных с органической патологией мозга нарушения памяти обычно беспокоят гораздо меньше и спокойнее переносятся. Кроме того, больные с деменцией могут скрывать психические дефекты. Оки часто сознают, что их интеллектуальные способности постоянно ухудшаются, в связи с чем предъявляют жалобы, характерные для депрессии. В случае, если больной деменцией не осознает или недооценивает нарушения интеллекта, он меньше говорит о них в своих жалобах. У больных с органической патологией мозга нарушения мышления и интеллектуальной функции могут быть значительными, тем не менее эти больные мало говорят о них.

Дифференциально-диагностические критерии деменции и депрессии

Они обычно неспособны дать врачу адекватный анамнез своего заболевания. Несмотря на дисфункцию интеллекта, больные с органической деменцией стараются активно выполнить предлагаемые им задания. Они с большим напряжением выполняют тесты, которые раньше не представляли для них сложности.
С другой стороны, депрессивные больные склонны к пессимизму и жалобам. Они жалуются на плохую память и другие нарушения психики. Вследствие дисфории и тревоги депрессивные больные не всегда обращают внимание на окружающую обстановку и очень часто подробно рассказывают о своих интеллектуальных дефектах, даже если их нет. Для депрессивных больных с псевдодеменцией характерно, что, несмотря на многословные жалобы на нарушения памяти, они достаточно подробно рассказывают историю своего заболевания. Такие больные раздражаются при выполнении интеллектуальных заданий и подчеркивают свою неспособность выполнить их, хотя на самом деле они не предпринимают больших усилий. На вопросы они часто отвечают предложениями типа: «Я не знаю».
Дифференцировать депрессию от деменции следует как можно раньше, еще до углубленной диагностики или начала лечения. Депрессия среди заболеваний, вызывающих нарушения памяти, является одним из наиболее легко диагностируемых и излечимых состояний- даже у пожилых больных возможен хороший прогноз.

Проба с подавлением дексаметазоном

Обнаружено, что проба с подавлением дексаметазоном (ППД), которая была разработана для оценки активности гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, эффективна как объективный физиологический критерий при диагностике депрессии. Она может применяться как в трудных случаях дифференциальной диагностики, так и при диагностике возможной псевдодеменции. Если диагноз деменции не вызывает сомнения, проводить ППД нецелесообразно, но если на основании данных анамнеза не удается отличить деменцию от возможной псевдодеменции, желательно эту пробу провести.
Проба проводится путем введения экзогенного глюкокортикоида декеаметазона с последующей (через 1 день) регистрацией уровня эндогенного кортизола. В норме введение гормонов извне угнетает функцию надпочечников и снижает уровень кортизола путем воздействия на механизм гипофизарной обратной связи. Однако при депрессии обычно введение декеаметазона не в состоянии подавить секрецию эндогенного кортизола. У многих больных с депрессией имеется гиперсекреция кортизола, что обнаруживается при проведении ППД.

Существует несколько вариантов проведения пробы. Предлагаем один из них: в 23.00 больному внутрь дают 1 мг декеаметазона, на следующий день определяют уровень кортизола в плазме в 8.00, в 16.00 и в 23.00. Первое и последнее измерение не включают в анализ, но проводить их следует для увеличения точности анализа.

В норме уровень кортизола после введения декеаметазона составляет менее 5 мкг/100 мл. Это — отрицательный результат, указывающий на то, что продукция стероидов угнетается. Патологический, положительный, результат наблюдается в случаях, когда уровень кортизола превышает 5 мкг/100 мл. Разумеется, патологический результат пробы ППД наблюдается при болезни или синдроме Кушинга, но этот диагноз можно отвергнуть предварительно на основании клинического и лабораторного обследования больного. Депрессивные больные с положительной пробой, как правило, хорошо реагируют на лечение антидепрессантами. У пожилых больных целесообразно проводить   эту  пробу.

Видео: «Современная диагностика и лечение в практической неврологии»

Ложноположительные результаты пробы встречаются редко. Получение положительного результата пробы достаточно надежно и может быть диагностическим критерием депрессии. Зато ложноотрицательные результаты пробы встречаются часто. Поэтому отрицательный результат никогда не может быть поводом для того, чтобы отвергнуть диагноз депрессии, У одного из трех депрессивных больных регистрируется отрицательный результат ППД. Супрессия уровня кортизола говорит об отсутствии эндокринных заболеваний, но может расцениваться как ложноотрицательный результат при оценке депрессии.

Ложноположительный результат встречается при болезни Кушинга, синдроме Кушинга, алиментарном истощении, беременности- состояниях, сопровождающихся повышением активности печеночных ферментов, некорригированном сахарном диабете, лихорадке, острых синдромах отмены, системных заболеваниях, травмах, дегидратации и, возможно, других состояниях. Ложноположительные результаты могут быть вызваны введением лекарственных препаратов. Лечение высокими дозами эстрогенов внутрь обесценивает результаты пробы, однако (Применение противозачаточных препаратов или заместительная терапия эстрогенами не является противопоказанием для диагностического применения пробы. Ложноотрицательные результаты ППД встречаются при болезни Аддисона, гипопитуитаризме, а также при лечении кортикостероидами. Результаты пробы бывают недостоверны при других эндокринопатиях, при лечении производными спиронолактона или бензодиазепина.

Психологическое тестирование

В трудных случаях, когда невозможно подтвердить функциональную или органическую этиологию деменции, следует провести психологическое тестирование. Обычно такие пробы проводит специалист по клинической психологии. Существующие методики весьма эффективны при дифференцировании псевдодеменции и органической патологии. Кроме того, они помогают выявить многие потенциальные функциональные заболевания. Психологические пробы можно проводить в любой момент обследования и лечения больного, особенно если возникают сомнения в диагнозе. Повторные психологические тесты являются объективным критерием при оценке течения заболевания и состояния компенсации интеллектуальных возможностей.

Дифференциальная диагностика деменции и делирия

Если отвергнут диагноз функционального заболевания и предполагается органическая этиология деменции, ее следует дифференцировать с делирием. Часто это не составляет трудности. Делирий является другой клинической формой органической энцефалопатии (см. делирий).  Делирий вызывается   многими причинами и характеризуется типичной картиной изменений уровня сознания. Больные часто возбуждены, раздражительны, или сонливы и безразличны, или психическое состояние их резко колеблется.   При деменции уровень сознания стабилен. У больных с делирием часто  наблюдаются типичные неврологические симптомы.  Нередко встречается  вегетативная симптоматика, в том числе нарушение реакции зрачков, увеличение частоты сердечных сокращений- кроме того, Типичны двигательные расстройства типа тремора и астериксиса (хлопающий- тремор). При деменции подобные симптомы встречаются гораздо реже, для нее более характерны расстройства движения типа хореи при болезни Гентингтона или тремора при паркинсонизме.

В большинстве случаев делирий представляет собой острое состояние, а деменция — хроническое. Впрочем довольно трудно отличить острый и хронический тип психических заболеваний, поскольку подострый делирий может напоминать деменцию. Нарушения интеллекта отмечаются и при делирии, и при деменции, а иногда эти состояния могут сопутствовать друг другу. До тех пор, пока диагноз делирия или деменции не отвергнут, следует предполагать у больного наличие обоих этих нарушений.

Пожилые больные весьма (подвержены делирию. Это состояние часто накладывается на существовавшее ранее заболевание мозга функциональной или органической природы. Делирий часто возникает на почве применения лекарственного средства или злоупотребления каким-либо препаратом, синдрома отмены (особенно при алкоголизме), дегидратации, инфекции, нарушениях сердечно-легочной функции. Не следует забывать о возможности солнечного и теплового ударов, а также водно-электролитных нарушений. Остро возникшие расстройства сознания у пожилого больного следует всегда расценивать как делирий до тех пор, пока не поставлен точный диагноз. Если у больного предполагается делирий, необходима неотложная диагностика- прежде всего ее следует сосредоточить на выявлении интоксикации, синдрома отмены, метаболических   расстройств,   острых инфекций и дефицитных состояний.

Диагностика деменции должна быть направлена в основном на анализ анатомических, метаболических и хронических инфекционных причин заболевания.