Делирий
| Оглавление |
|---|
| Делирий |
| Анамнез делирия |
| Физикальное обследование, диагностические исследования |
Близкие понятия: острый органический мозговой синдром, острая мозговая недостаточность, лихорадочный делирий, острая спутанность, острый органический психоз, токсическая спутанность, токсическая делириозная реакция, обратимое слабоумие, метаболическая энцефалопатия, токсическая энцефалопатия
Lipowski под делирием подразумевает преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга вследствие диффузного нарушения метаболизма. Это определение основано на данных Engel и Romano , показавших, что делирий является проявлением метаболической недостаточности мозга. Исходя из определения, делирий — физиологическая декомпенсация функций мозга, аналогичная синдрому сердечной, почечной или печеночной недостаточности.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Обсуждая этимологию слова «делирий», Lipowski проследил его использование со времен Гиппократа. В медицинскую литературу этот термин был введен приблизительно в 1 в. до и. э. Слово «делирий» происходит от латинского глагола Delirare, которое означает дословно «выходить из себя». Однако с самого начала термин «делирий» используют как синоним сумасшествия, безумия, спутанности сознания. Кроме того, его употребляют как описания преходящего психического синдрома, сопровождающего соматические заболевания, в частности эпизоды высокой лихорадки. В психиатрической литературе делирий называют острым органическим мозговым синдромом- в неврологической литературе — диффузной или токсической энцефалопатией- в общемедицинской литературе его применяют для описания белой горячки или лихорадочных реакций.
Engel и Romano обращают внимание на курьезную непоследовательность врачей: они, как правило, убеждены в органической природе психических заболеваний, но тем не менее обычно не интересуются делирием, а между тем он — единственное психическое заболевание, о котором твердо известно, что он вызывается нарушением метаболизма мозга. Из-за несогласованности терминологии, методологических подходов и предвзятого отношения врачей к психиатрии врачи других специальностей весьма часто пренебрегают этим важным синдромом.
Клиника
Делирий может быть вызван в эксперименте очень многими химическими веществами, например алкоголем, барбитуратами, общими анестетиками, а также гипоксией, лишением сна и синдромом отмены наркотиков. Кроме того, нередко делирий осложняет соматические заболевания, например почечную недостаточность, печеночную недостаточность, гипертиреоз, гипергликемию, а также послеоперационный период. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития делирия, до настоящего времени неизвестны. Мозг представляет собой совокупность нейронов, которые очень чувствительны к изменениям физиологической среды. Изменения рН, кровотока, концентрации в крови глюкозы, метаболических продуктов, например аммиака, могут существенно влиять на метаболическую активность мозга.
Клинически синдром делирия всегда включает следующие виды нарушений психических функций:
1. Неспособность воспринимать и усваивать новую информацию, поступающую извне. Это нарушение обычно проявляется дезориентированностью во времени и пространстве, нарушениями кратковременной памяти и воспроизведения информации, ошибочной оценкой новых фактов и лиц как знакомых, отрывочным или нелогическим мышлением. При этом больной часто производит впечатление человека со спутанным сознанием, если этот термин появляется в докладе дежурной сестры, следует всегда принимать во внимание диагноз делирия.
2. Нарушения внимания. У больного имеют место различной степени нарушения внимания (от сверхвозбудимости до ступора). Способность к сосредоточению, перемещению и постоянному напряжению внимания нарушается. Больной может легко отвлекаться, не реагировать на изменения в вопросах, или просто «выключаться» из контакта.
Видео: Алкогольный делирийбелая горячка.Низший астрал.
3. Нарушения сна. При делирии всегда имеются нарушения сна. Для делирия характерны прерываемый или фрагментарный сон, бессонница, ступор. У больных делирием клинически чаще всего наблюдается бессонница, однако выздоровевшие больные нередко описывают ее как сноподобное состояние. И наоборот, заторможенные больные могут находиться в ступоре, создавая впечатление сна почти в течение всего дня. Обнаруженные медсестрами нарушения сна у больного могут помочь поставить рано диагноз делирия. Восстановление нормального сна часто является первым признаком выздоровления.
В противоположность функциональным психозам, которые развиваются постепенно на протяжении недель или месяцев, в течение которых наблюдается более или менее странное доведение, делирий характеризуется острым началом. Для делирия характерны также колебания между полным сознанием и спутанностью. В начале это состояние обратимо, но если его вовремя не обнаружить и не устранить метаболическую причину делирия, оно может прогрессировать вплоть до необратимых нарушений функций мозга и смерти. В зависимости от этиологии он может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев. Могут отмечаться наслоения вторичной психотической симптоматики. У больных с делирием часто встречаются иллюзии и галлюцинации, что может привести к ошибочному диагнозу функционального психоза и последующему неправильному лечению.
Видео: 09 Бред, сознание, делирий
Типы делирия
Lipowski полагает, что имеется два клинических варианта делирия: гипоактивный и гиперактивный (по Steinhart — гиповозбудимый и гипервозбудимый типы). Психическое состояние больного может соответствовать одному из этих типов на протяжении всей болезни, или же гипоактивное состояние может сменяться гиперактивным и наоборот. Гипоактивный тип чаще остается незамеченным из-за пассивности больного, вызванной полуступорозным состоянием. При этом обычно психическую патологию замечают, только если торможение углубляется до полного ступора или заторможенность сменяется гиперактивным состоянием. Больных с гиперактивным типом делирия медицинский персонал обычно называет «плохоуправляемыми». Для гиперактивного состояния характерны возбуждение, необщительность и лабильность настроения. У больных нередко наблюдаются иллюзии и галлюцинации, из-за которых им можно ошибочно поставить диагноз психоза. В таких ситуациях довольно часто применяется неправильная и опасная тактика лечения: медицинские сестры считают себя не в состоянии справиться с таким больным и вызывают дежурного врача, а врач в качестве симптоматического лечения назначает антипсихотические или седативные препараты. Такая тактика обычно усугубляет картину делирия и отвлекает внимание врачей от соматической причины заболевания.
Клинические примеры. Ниже приведен клинический пример, иллюстрирующий гипоактивный вариант делирия:
Больная И., 62 лет, мать троих детей, с жалобами на острые боли в грудной клетке поступила в университетскую больницу для установления диагноза. При поступлении у нее обнаружен бронхит (вероятно вирусный), умеренно выраженная инфекция мочевыводящих путей, умеренное ожирение и компенсированная форма диабета. На пятый день пребывания в стационаре у больной стала развиваться сонливость и появилось безразличие к пище. Лечащий врач вызвал на консультацию психиатра, предполагая наличие у больной депрессивного синдрома. При анализе данных истории болезни было выявлено, что печеночные пробы находятся на границе нормы, а медсестрами зарегистрировано увеличение длительности сна и отмечен один эпизод спутанности сознания. В беседе с психиатром больная утверждала, что она была с ним знакома ранее и что он является другом семьи. Больная дезориентирована во времени и пространстве, отмечаются колебания внимания, расстройства мышления. При дальнейшем обследовании, включая оценку функции печени, была обнаружена острая печеночная недостаточность.
Данный пример является во многих отношениях типичным случаем гипоактивного или ступорозного делирия. До наступления ухудшения состояния у больной были пропущены нарушения сознания, а в дальнейшем расценены как тяжелая депрессия. Следует подчеркнуть, что в данном случае лечащий врач настаивал на том, что у больной нет соматического заболевания. Лишь после консультации психиатра больная была дообследована и была выявлена печеночная недостаточность.
Гиперактивный вариант делирия иллюстрирует следующее наблюдение:
Больной Н., 67 лет, пенсионер, поступил в университетскую больницу для плановой операции по поводу доброкачественной аденомы простаты. До операции состояние больного было хорошим, операция прошла удачно. Послеоперационный период осложнился инфекцией, быстро устраненной применением антибиотиков. Однако при этом у больного возникло беспокойство и возбуждение, которые были расценены как реакция на госпитализацию. Больной был выписан домой, где за ним ухаживала его дочь — медсестра. Больному был назначен амитриптилин (элавил) по 50 мг 4 раза в день. В течение 3 мес. больной спал приблизительно по 2 ч в течение ночи, в период бодрствования его состояние характеризовалось беспокойством, возбуждением и периодами спутанности. Через 3 мес. семейный врач направил больного на консультацию к психиатру по поводу предполагаемой депрессий. При начальном психиатрическом обследовании обнаружена дезориентировзнность, колебания внимания и нелогичное ассоциативное мышление. На ЭЭГ обнаружено генерализованное замедление ритма. Поставлен диагноз делирия. При тщательном соматическом обследовании сопутствующих заболеваний обнаружено не было. Отмена приема амитриптилина через 14 дней привела к полному восстановлению здоровья.
В данном случае больной с послеоперационным делирием был выписан необоснованно рано. Психические нарушения были усугублены назначением амитриптилина, так как в типичных случаях делирий или прогрессирует, или достаточно быстро самостоятельно разрешается. И наконец, несмотря на достаточно отчетливые признаки делирия (первичная психиатрическая симптоматика и характерная картина ЭЭГ), был поставлен ошибочно диагноз психического заболевания.
Факторы риска делирия
У некоторых больных риск развития делирия повышен. Известно три основных фактора, предрасполагающих к развитию делирия: пожилой возраст, наличие в анамнезе повреждений мозга и привыкание к алкоголю или наркотикам. Подверженность делириозным состояниям увеличивается с возрастом больного, причем объяснение этого процесса до настоящего времени не найдено. Частота развития делирия, по данным разным авторов, весьма варьирует. Например, по данным Liston, частота развития делирия у больных преклонного возраста в терапевтических и хирургических отделениях составляет от 14 до 30%. Доказана причинная связь между предшествующим повреждением мозга и развитием делирия. Делирий часто развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, а также при синдроме отмены, что существенно затрудняет лечение больных с лекарственной зависимостью или алкоголизмом. Наряду с указанными факторами некоторые авторы приводят другие, например состояние после операции, ограничение сенсорной информации, нарушения сна, психологический стресс, особенности личности. Например, устойчивые личности с выраженным самоконтролем, вероятно, менее подвержены делирию, чем обычные индивиды. Если учитывать совокупность указанных факторов, можно на ранних стадиях заболевания выявить больных, подверженных развитию делирия.
