Лечение острых алкогольных психозов - практическое руководство по лечению алкоголизма
Видео: Лечение психозов
Больные острыми алкогольными психозами — делириями, галлюцинозами, острыми бредовыми психозами — подлежат немедленному стационированию в отделение для возбужденных больных психиатрических больниц или в психиатрические изоляторы, ибо у таких больных могут неожиданно развиться расстройства сознания, наплывы галлюцинаций и бредовых переживаний, под влиянием которых возможно совершение опасных для окружающих и самих больных действий: внезапные нападения на других больных и персонал, попытки выброситься в окно, нанести себе повреждения и пр.
Ввиду того что контакт с больными острыми алкогольными психозами часто бывает затруднен, диагноз ставится на основании сведений, получаемых от родственников больного и других лиц, окружающих его, а также оценки поведения больного.
Лечение алкогольных делириев
Алкогольный делирий (белая горячка) является одним из наиболее часто встречающихся алкогольных психозов. Заболевание возникает внезапно, обычно после длительного запоя, в состоянии абстиненции, чаще ночью, на фоне бессонницы. Нередко в предшествующие делирию 2—3 ночи наблюдаются элементарные слуховые и зрительные гипнагогические иллюзии и галлюцинации (шумы, звонки, стуки, музыка, оклики, мелькание и движение мелких предметов перед глазами и пр.), осязательные галлюцинации, кинестетические ощущения и психосенсорные расстройства (ощущение ползания и укусов насекомых- больным кажется, что их кто-то душит, сбрасывает с кровати, ощущение, что пол колеблется, рушатся стены и потолок и пр.). Отмечаются кратковременные наплывы галлюцинаторных образов в виде быстро сменяющихся сцен, содержание которых соответствует эмоционально насыщенным фактам из жизни больного (ониризм).
Психопатологическая картина развернутой формы алкогольного делирия характеризуется наплывом _ ярких, образных, преимущественно зрительных, часто сценоподобных галлюцинаций, устрашающих больного или отрицательно эмоционально окрашенных. Расстройства сознания проявляются в дезориентировке в окружающей обстановке и во времени при сохранении ориентировки в собственной личности. Больной является как бы участником переживаемых им галлюцинаторных сцен, что и обусловливает состояние тревоги, страха, резкого психомоторного возбуждения, постоянного беспокойства. Поведение больного соответствует его галлюцинаторным переживаниям (оборона от кажущегося нападения, паническое бегство и пр.). Галлюцинаторные образы легко внушаются: больной держит в руках, скатывает в клубок несуществующие нитки, которые ему якобы дал врач, «разговаривает по телефону», держа в руке свернутый лист бумаги, если ему внушено, что это телефонная трубка (симптом Ашаффенбурга). Легко внушаются галлюцинаторные образы при надавливании на глазные яблоки при закрытых глазах (симптом Липмана).
Различают абортивные формы алкогольного делирия, при которых продуктивная психопатологическая симптоматика держится несколько часов и ликвидируется без лечения- легкие формы, длящиеся около суток- формы средней тяжести, длящиеся 2—4 суток, сопровождающиеся умеренно выраженными соматическими и неврологическими расстройствами- тяжелые формы, при которых превалируют явления токсической энцефалопатии.
При тяжелых формах алкогольного делирия, помимо психопатологической продукции, развивается соматическая и неврологическая симптоматика: повышение температуры (отсюда и название алкогольного делирия — «белая горячка»), резкая тахикардия, поносы, общий тремор, явления атаксии, эпилептиформные припадки
При тяжелых формах белой горячки могут отмечаться явления отека и набухания мозга, сопорозные и коматозные состояния, иногда заканчивающиеся смертью. Поэтому каждый больной с алкогольным делирием требует немедленного и энергичного лечения.
Для купирования психомоторного возбуждения применяют нейролептики — аминазин или левомепромазин — в дозе 2—3 мл 2,5% раствора 2—3 раза в сутки внутримышечно с 2 мл кордиамина. При резком возбуждении показано медленное внутривенное введение мл 2,5% раствора этих препаратов в смеси с 15—20 мл 40% раствора глюкозы. После инъекции наступает длительный сон, а затем делириозная симптоматика, как правило, исчезает. На ночь дополнительно назначают 0,5—0,6 г барбамила внутрь, в клизме или внутримышечно (5—10 мл 5% раствора).
Во время лечения нейролептиками и большими дозами снотворных больные должны соблюдать постельный режим. Каждая инъекция нейролептиков сочетается с введением 2 мл кордиамина.
Парентеральное введение нейролептиков продолжается от 2—3 до 10—15 дней в наиболее тяжелых случаях. После исчезновения обманов восприятия, нормализации сна нейролептики назначают внутрь по 150— 200 мг в сутки с постепенным снижением дозировки. К концу лечения эти препараты применяют только на ночь.
По наблюдениям А. Г. Гофмана с соавт. (1970), назначение небольших доз нейролептиков (по 25 мг аминазина или тизерцина 1—2 раза в сутки) не только не купирует возбуждение, но может привести и к усилению психомоторного возбуждения. Поэтому нейролептические препараты должны назначаться в дозах 150— 300 мг в сутки с первого же дня лечения.
Для купирования психотического состояния при алкогольном делирии могут применяться и такие нейролептические средства, как мажептил (В. М. Банщиков и Ц. П. Короленко, 1968), по 10—20 мг 3 раза в день в течение 3—4 дней или ударные дозы препарата — 100—150 мг в день, купирующие делирий в течение 12— 18 часов. Галоперидол, который вызывает меньше осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем аминазин и тизерцин, вводят внутримышечно по 0,5— 1 мл 0,5% раствора (2,5—5 мг) 3—4 раза в сутки.
В дальнейшем препарат применяется внутрь по 2—3 мг 3—4 раза в день.
Следует иметь в виду, что при выраженных явлениях токсической энцефалопатии, тяжелом общем состоянии, а также при наличии абсолютных соматических противопоказаний применение нейролептиков оказывается невозможным и приходится ограничиваться симптоматической терапией.
Для предупреждения сердечно-сосудистых расстройств всем больным в первые дни психоза обязательно назначают инъекции кордиамина или коразола по 2 мл 3—4 раза в день (одновременно с введением нейролептиков), а в тяжелых случаях, помимо этого, вводят 20% раствор камфоры по 1—2 мл 2 раза в сутки.
С первого дня лечения обязательно должна проводиться массированная дезинтоксикационная и дегидратационная терапия в сочетании с большими дозами витаминов, сернокислой магнезии по 10—15 мл 25% раствора внутримышечно в течение 5—7 дней. Помимо дезинтоксикации, сульфат магния снижает возбудимость центральной нервной системы, способствуя купированию психомоторного возбуждения, а также увеличивает диурез.
Одновременно внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция, 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл. При нарастании церебральной гипертензии, повторно внутривенно вводят по 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия.
С целью дезинтоксикации применяется дехолин— препарат, стимулирующий образование желчи и повышающий диурез. Препарат вводят внутривенно медленно по 5—10 мл 5% раствора один раз в день. С этой же целью со 2—3-го дня можно назначать хологон (дегидрохолевая кислота) внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день.
При алкогольных делириях особенно ощутим дефицит витаминов группы В, в первую очередь В1. Поэтому во всех без исключения случаях алкогольного делирия, особенно при тяжелых формах белой горячки, с первого дня назначаются массивные дозы витаминов. Суточная доза витамина Bt в первые дни лечения должна доходить до 1000 мг! Препарат вводится внутривенно по 3 мл 6% раствора (180 мг) с раствором глюкозы, внутримышечно по 3 мл 2—3 раза в день (300—450 мг) и остальное количество внутрь в порошках, содержащих большие дозы витаминов (тиамина бромата и аскорбиновой кислоты по 0,2 г, никотиновой кислоты, пиридоксина гидрохлорида и рутина по 0,05 г, рибофлавина 0,005 г)—по 1 порошку 3—4 раза в день.
Никотиновую кислоту в виде 1% раствора и аскорбиновую кислоту в виде 5% раствора можно вводить вместе с витамином B1 внутривенно и внутримышечно по 1—2 мл. Витамин В6 в 5% растворе 1—2 мл, B12 — по 200 или 500 мкг внутримышечно, В15 — по 0,05 г 2—3 раза в день внутрь.
Ударные .дозы витаминов применяются в течение первых 2—б дней лечения, потом, по мере улучшения состояния больного, они постепенно снижаются и доходят до обычных дозировок, которые применяются в течение 3—4 недель.
С целью нормализации водно-солевого и азотистого обмена назначают преднизолон по 0,005—0,01 г 3—4 раза в день в течение 5—10 дней, постепенно снижая дозу.
Для предупреждения пневмонии и других интеркуррентных заболеваний при повышении температуры назначают пенициллин по 300000—500000 ЕД и стрептомицин по 250000—500000 ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 3—5 дней.
За больными с тяжело протекающими делириями должен быть организован строгий надзор и тщательный уход. Необходимо следить за полостью рта больного, назначать очистительные клизмы, следить за чистотой кожи, не допуская образования пролежней. Диета больных должна быть молочно-растительная с достаточным количеством жидкости- рекомендуются минеральные щелочные воды (боржом, ессентуки, нарзан и др.).
При тяжело протекающих алкогольных делириях с явлениями, угрожающими отеком мозга, показаны спинномозговые пункции с извлечением 10—20 мл ликвора. Пункции, как правило, легко переносятся больными и приводят к улучшению состояния (уменьшение головных болей, «прояснение» в голове и пр.).
Если явления отека мозга нарастают, экстренно проводится массивная дегидратационная терапия: повторные внутривенные вливания по 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия (гипертонического раствора), вливания 40% раствора глюкозы с 25% раствором сульфата магния (по 10 мл), а через некоторое время — 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для уравновешивания ионов магния и кальция.
При нарастании явлений отека мозга, появлении признаков коматозного состояния (глубокое угнетение сознания, угасание рефлексов, стерторозное дыхание, непроизвольное мочеиспускание) назначается мочевина (карбамид, уреафил). Внутривенно капельным методом вводится 150—200 мл 30% раствора мочевины на 10% растворе глюкозы.
После ликвидации психических расстройств продолжают лечение симптоматическими средствами, витаминами. Хорошие результаты дает курс инсулинотерапии, применение гипогликемических состояний.
Активное противоалкогольное лечение целесообразно начинать через 7—10 дней после абортивных и легких форм алкогольных делириев, через 10—20 дней после делириев средней тяжести и лишь больным, перенесшим особенно тяжелую форму белой горячки, активное лечение следует начинать через 1—2 месяца.
Лечение острых алкогольных галлюцинозов и острых бредовых алкогольных психозов
Острые алкогольные галлюцинозы возникают, как правило, у больных, страдающих запойными формами алкоголизма, или после длительных периодов ежедневного пьянства. Психотические явления начинаются обычно внезапно, без продромального периода. Больной отчетливо слышит голоса людей, чаще мужские. Галлюцинации истинные — голоса проецируются вне больного — на улице, за дверью, за его спиной, что придает им большую реальность. Больной отчетливо различает слова, интонации. Содержанием галлюцинаций могут быть угрозы в адрес больного, укоры за пьянство, обсуждение его поведения, семейных дел либо комментирование его действий, а иногда императивные приказы: отдать деньги, броситься под трамвай, повеситься и т. п. Иногда голоса спорят между собой: одни обвиняют, другие оправдывают, одни угрожают, другие защищают, одни приказывают покончить с собой, другие предостерегают от этого. Зрительные галлюцинации не характерны для алкогольного галлюциноза и носят лишь эпизодический характер. Например, больной слышит за окном голоса людей, сговаривающихся убить его, он выглядывает в окно и видит тени уходящих людей Галлюцинации протекают на фоне неизмененного сознания — больной полностью ориентирован в окружающей обстановке, во времени, он является не участником своих галлюцинаторных переживаний, а лишь слушателем. Будучи уверенным в реальности слышимых им голосов, больной ведет себя адекватно их содержанию: испытывает страх, спасается от преследователей, запирается в квартире, обращается в милицию за помощью, иногда совершает суицидальные попытки, не видя выхода из создавшегося положения.
Длится острый алкогольный галлюциноз от 1—2 до 7—10 дней, реже до 2—4 недель. Если продуктивная психопатологическая симптоматика не исчезает более месяца, заболевание относят к затяжным формам психоза
При остром алкогольном галлюцинозе в отличие от делирия интенсивность вербальных галлюцинаций не ослабевает и в дневное время. В соответствии с содержанием галлюцинаций у больных могут развиваться бредовые идеи преследования, отношения, реже — воздействия.
Острые бредовые алкогольные психозы (алкогольные параноиды) возникают у алкоголиков, как правило, после психотравмирующей ситуации, часто во время поездки по железной дороге. Развитию психоза предшествует злоупотребление алкоголем. У больного внезапно возникают идеи преследования, отношения Ему кажется, что рядом находится шайка бандитов, которые сговариваются его убить Бандитами или людьми, подосланными его недругами, он начинает считать случайных попутчиков в поезде, пассажиров в автобусе. В разговоре, который ведут между собой эти люди, он слышит угрозы в свой адрес, их случайные жесты принимает за условные сигналы. Спасаясь от преследования, он пересаживается в другой поезд, переезжает в другой город, но и там обнаруживает преследователей Больной не спит, постоянно испытывает страх. Сознание при этом остается ясным, обманы восприятий бывают эпизодическими: больной слышит приближающиеся шаги, лязг оружия и т. п. Спасаясь от мнимых преследователей, больной может совершать крайне опасные для себя и окружающих поступки: выпрыгнуть на ходу из поезда, нападать на совершенно посторонних людей, принимаемых им за преследователей. Такое состояние может продолжаться до 7—10 дней.
Таким образом, для этих форм острых алкогольных психозов характерно превалирование психопатологической продукции (галлюцинации, бредовые идеи, определяющие поведение больного). Психозы протекают,как правило, на фоне сравнительно ясного сознания и не сопровождаются значительными соматическими и общемозговыми расстройствами. Поэтому лечебные мероприятия при этих психозах направлены в первую очередь на ликвидацию продуктивной психопатологической симптоматики.
С этой целью назначаются активные антипсихотические средства. При острых алкогольных галлюцинозах и параноидах применяют аминазин по 150—400 мг в сутки, в первую неделю внутримышечно с кордиамином. По мере угасания психопатологической продукции переходят на прием препарата внутрь. Дозы препарата могут снижаться только через 7—10 дней, так как после угасания продуктивной симптоматики, особенно при острых бредовых психозах, может наступить внезапное обострение—«вторая волна» (А. С. Бобров, 1966). Поэтому снижение доз нейролептических препаратов допустимо лишь после стойкого исчезновения бреда и галлюцинаций и выявления полного критического отношения к перенесенному психозу. Сначала уменьшаются разовые дозы, потом препараты принимают только на ночь, и лишь после этого производится отмена нейролептиков.
Пропазин (промазин, спарин) менее токсичен, его можно назначать больным, которым по соматическому состоянию лечение аминазином противопоказано. Назначается он в тех же или в несколько более высоких дозах, чем аминазин, однако по антипсихотическому действию он уступает аминазину.
При резком психомоторном возбуждении больных показан левомепромазин (тизерцин, нозинан), который, однако, не обладает достаточно выраженным антипсихотическим свойством. Поэтому тизерцин целесообразно применять в сочетании с аминазином или пропазином. Например, утром и днем назначать аминазин, а на ночь — инъекцию 1 мл 2,5% раствора тизерцина и одновременно 0,05 г аминазина внутрь. Тизерцин смягчает явления депрессии, протекающие с тревогой и ажитацией, поэтому он показан при острых бредовых психозах с указанной симптоматикой.
При лечении острых алкогольных галлюцинозов и параноидов могут применяться и другие нейролептические препараты, в частности трифтазин (стелазин), галоперидол, френолон, резерпин, мажептил и др. Однако их назначают преимущественно при атипичных и затяжных формах этих заболеваний.
Нейролептические препараты должны сочетаться с симптоматической и дезинтоксикационной терапией. Показаны введение сернокислой магнезии, вливания глюкозы, тиосульфата натрия, снотворные, большие дозы витаминов, причем наиболее показаны никотиновая и аскорбиновая кислоты. Рекомендуется также глютаминовая кислота, которая связывает образующийся в организме аммиак и тем самым способствует дезинтоксикации. Назначается препарат внутрь по 0,5—1 г 2— 3 раза в день или внутривенно по 10 мл 1% раствора один раз в день. Глютаминовая кислота противопоказана при лихорадочных состояниях и при резком психомоторном возбуждении.
Раньше при лечении алкогольных галлюцинозов с успехом применялся 0,1% раствор атропина подкожно по 0,5—1 мл 1—2 раза в день в течение от 3—4 дней до месяца. По данным Н. П. Калининой (1966), у больных, получавших атропин, менялось содержание слуховых галлюцинаций,— вместо устрашающих они начинали носить доброжелательный для больного характер, вследствие чего больные успокаивались. В настоящее время атропин может использоваться наряду с нейролептическими препаратами в первые дни лечения острых алкогольных галлюцинозов при наличии стойких, устрашающих больного галлюцинаций.
Применявшееся ранее лечение алкогольных галлюцинозов и параноидов сульфозином, вызывавшее повышение температуры тела, утратило свое значение. Сейчас этот метод применяется в тех случаях, когда нейролептические препараты абсолютно противопоказаны.
При лечении острых алкогольных психозов большую роль играет психотерапевтическое воздействие на больных (А. С. Бобров, 1966). При галлюцинозах и пароноидах, протекающих на фоне сравнительно ясного сознания, больные сами обращаются к врачу и психотерапевтическое воздействие сказывается на них весьма благотворно. С первого же дня лечения врач проводит ежедневные психотерапевтические беседы с больным длительностью от 10 до 30 минут. Врач убеждает его в том, что «голоса» или мысли о преследовании, нападении и пр. носят болезненный характер, обусловлены злоупотреблением алкоголем, и под влиянием лечения эти болезненные явления ликвидируются. Психотерапия способствует быстрому появлению критического отношения больного к его болезненным переживаниям.
Активное противоалкогольное лечение обычно начинают через 5—10 дней после исчезновения психопатологической симптоматики и проведения дезинтоксикационной терапии.
