Лечения больных алкоголизмом, сочетающимся с наркоманиями - практическое руководство по лечению алкоголизма
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ,
СОЧЕТАЮЩИМСЯ С НЕКОТОРЫМИ НЕАЛКОГОЛЬНЫМИ
НАРКОМАНИЯМИ
Барбитураты и другие снотворные средства
Чаще встречаются сочетания алкоголизма со злоупотреблением снотворными. Это объясняется синергизмом действия алкоголя, угнетающего кору, со снотворными — производными барбитуровой кислоты, угнетающими подкорковые центры, откуда торможение иррадиирует в кору. Алкоголь и снотворные потенцируют друг друга и вызывают сильное опьянение. Многие больные пытаются купировать снотворными расстройства сна, возникающие в период запоев, применяют все возрастающие дозы снотворных. В результате развивается привыкание к ним. Принимая снотворные, больные продолжают злоупотреблять алкоголем, правда, в несколько меньших дозах.
Чаще употребляют производные барбитуровой кислоты: барбамил (амитал-натрий), барбитал-натрий (мединал), этаминал- натрий (нембутал), барбитал (веронал), реже фенобарбитал (люминал), гексобарбитал и циклобарбитал. Снотворные, являющиеся производными пиридина и пиперидина — димерин, тетридин, ноксирон, производные алифатического ряда — карбромал (адалин) и бромизовал (бромурал) также используются алкоголиками в больших дозах, и к ним тоже возникает привыкание.
Внезапное прекращение приема барбитуратов может привести к острой дисциркуляции цереброспинальной жидкости, развитию церебрального гипертензионного синдрома, сопровождающегося судорожными припадками, а также явлениями отека и набухания мозга с делириозным синдромом, переходящим в кому. В некоторых случаях может наступить смерть.
При поступлении такого больного необходимо тщательно собрать анамнез и уточнить наименование и дозу употреблявшегося снотворного.
Учитывая указанную выше опасность, прекращение приема алкоголя производится одномоментно, а снижение дозы снотворного в течение 2—3 дней допускается в случаях, когда она не превышала половины высшей суточной дозы. Если больной в течение 2—3 недель и дольше принимал более высокие дозы препарата, каждый последующий день доза его снижается на 8—10% по сравнению с предыдущим днем. С 6—7-го дня барбитураты дают только на ночь, а через 10—12 дней прием их прекращается.
Одновременно проводится энергичная дезинтоксикационная и дегидратационная терапия: внутривенные вливания глюкозы с сульфатом магния, хлорида кальция или глюконата кальция, гипертонического раствора хлорида натрия, массивные дозы витаминов, в первую очередь B1 (до 500 мг в сутки). Назначаются небольшие дозы аминазина, резерпина, тизерцина внутрь на ночь- мепротан, элениум, оксилидин- микстуры с бромом, валерианой, пустырником, кодеином.
В случаях, когда больной скрыл, что он принимал снотворное, или при слишком резком снижении их дозы могут возникать явления абстиненции: тревога, судорожные подергивания конечностей, слабость, головокружение, тошнота, рвота, падение кровяного давления, судорожные припадки, дезориентировка, обманы восприятий. При этом необходимо принятие экстренных мер: проведение массивной дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, немедленное назначение снотворных, лучше всего 5—15 мл 5% раствора барбамила внутримышечно. При резком психомоторном возбуждении, повторных судорожных припадках барбамил можно ввести внутривенно (медленно), 5—8 мл 5% раствора с глюкозой.
Можно сделать хлоралгидратовую (1 г в 50 мл раствора крахмала) или паральдегидовую (5 мл в растворе крахмала) клизму.
В 1-е сутки снотворные вводят 3—4 раза, на 2—3-и — 2—3 раза, затем по мере улучшения состояния барбамил назначают внутрь и дозу его снижают по приведенной выше схеме. Необходимо поддерживать сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Больной требует ухода, пищу следует давать полужидкую, в ограниченном количестве.
При развивающихся явлениях отека мозга назначают мочевину (карбамид, уреафил) в 30—50% растворе 120—200 мл (из расчета 0,75—1,5 г препарата на 1 кг веса больного) либо производят внутривенное вливание 30% раствора мочевины на 10% растворе глюкозы. Раствор готовят ex tempore из стерильной мочевины и вводят капельным способом по 40—80 капель в минуту. Средняя доза 1 г препарата на 1 кг веса больного (200 мл 30% раствора). Эти введения можно повторять 2—3 раза с промежутками в 12—24 часа. Следует помнить, что попадание раствора мочевины под кожу может вызвать некроз тканей.
После применения мочевины для поддержания водного баланса внутривенно вводят капельным способом 0,5—0,8 л изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы с добавлением 0,2—0,3 г аскорбиновой кислоты и 0,1—0,15 г витамина В1.
Если больной без сознания, после вливания мочевины следует спустить мочу катетером.
После улучшения состояния и полной отмены снотворных препаратов проводится курс общеукрепляющего лечения, физиотерапевтические процедуры, применяются гипогликемические дозы инсулина, нейролептические препараты. Лишь после 2—3 недель такого лечения и нормализации сна можно начинать активную антиалкогольную терапию.
В тех случаях, когда больной употреблял небольшие дозы снотворных в течение короткого времени, можно использовать все методы активного противоалкогольного лечения.
При более тяжелых наркоманиях не следует проводить алкогольно-тетурамовые пробы и алкогольно-рвотные сеансы с большими дозами апоморфина, а нужно ограничиться условнорефлекторной терапией при минимальных дозах апоморфина (0,1—0,3 мл 1% раствора) в сочетании с гипнотерапией, после чего переходят на поддерживающее лечение тетурамом.
Больные должны не менее 2—3 месяцев находиться в стационаре.
Большую роль в лечении больных этой группы играет психотерапия, а в период поддерживающего лечения применение нейролептических и транквилизирующих препаратов с целью нормализации сна, улучшения настроения, а также гигиенический режим.
Видео: Нарколог Яков Маршак и Эдуард Сагалаев 12 шагов к трезвости о зависимостях
Морфин и вещества морфиноподобного действия
Употребление морфина и веществ морфиноподобного действия, как правило, вызывает непереносимость алкоголя. Поэтому лица, злоупотребляющие морфином, пантопоном, промедолом, препаратами опия, кодеином и другими веществами из этой группы, обычно прекращают прием спиртных напитков. Лишь в редких случаях, когда наркоману-морфинисту трудно доставать наркотики, он на какой-то период прибегает к спиртному и тогда приемы алкоголя и морфинных препаратов чередуются (В. В. Бориневич, 1963).
В то же время среди наркоманов, злоупотребляющих указанными веществами, немало лиц, ранее страдавших алкоголизмом. Если после прекращения приема наркотиков эти лица вновь попробуют алкоголь, у них быстро возникает влечение к алкоголю, опохмеление, запои, т. е. возврат алкоголизма.
Лечение обязательно проводится в стационаре. Сначала больного помещают в отделение острых психозов, где немедленно полностью прекращается прием наркотиков и купируется морфинная абстиненция по одной из схем, предложенных И. Ф. Рамхеном (1965, 1967), с помощью холинолитических и курареподобных препаратов.
Первая схема И. Ф. Рамхена:
а) Курареподобные препараты: мелликтин—0,02 г в таблетке по 2—4 таблетки (0,04—0,08 г) 4 раза в день или кондельфин — 0,025 г в таблетке по 2—4 таблетки (0,05—0,1 г) 4 раза в день. Эти препараты, блокируя периферические нервно-мышечные синапсы, облегчают мучительные болевые ощущения в суставах, мышцах.
б) Н-холинолитики: пентамин по 2-—6 мл 5% раствора внутримышечно 4 раза в день или ганглерон по 2—6 мл 1,5% раствора внутримышечно 4 раза в день.
Ганглиоблокаторы, вытесняя ацетилхолин из вегетативных ганглиев, купируют такие тягостные явления абстиненции, как сердцебиения, одышка, кашель, тошнота, рвота, понос, болевые ощущения со стороны внутренних органов.
в) М-холинолитики: циклодол (артан, паркопан)— по 0,005 г 2—3 раза в день или ридинол — по 0,005 г 2—3 раза в день днем, динезин (депаркин) 0,3—0,4 г на ночь.
Циклодол и ридинол устраняют вазомоторные и секреторные расстройства (чиханье, слюно- и слезотечение и пр.), а динезин дает снотворный эффект.
Все препараты принимают одновременно 4 раза в сутки (в 8, 13, 17 и 22 часа) за 30—40 минут до еды.
Вторая схема: назначают еще более сильные ганглиоблокаторы: диколин по 0,1—0,2 г или димеколин по 0,05—0,1 г также 4 раза в день в комплексе с другими препаратами, а дозу артана снижают до 0,001— 0,002 г 2—3 раза в день.
Чтобы избежать резкого падения артериального давления в случае применения больших доз ганглиоблокирующих препаратов, больным одновременно вводят 1—2 мл кордиамина. После приема лекарств больные не менее часа должны находиться в постели и вставать осторожно, так как возможен ортостатический коллапс.
Для борьбы с бессонницей назначают теплые ванны, небольшие дозы небарбитуровых снотворных (ноксирон, тетридин, димерин), мепротан. Применение барбитуратов и нейролептиков противопоказано.
В первые дни абстиненции значительно облегчает состояние больных введение 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно на ночь или 5—7 мл с 15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно 1—2 раза в день.
В тяжелых случаях морфинных наркоманий, когда употреблялись наибольшие дозы наркотиков или больной соматически ослаблен различными заболеваниями и нельзя назначать большие дозы курареподобных и холинолитических препаратов, в первые 3—4 дня подкожно вводят 1—2 мл 1% раствора морфина, преимущественно вечером. Больному не говорят, что ему вводится морфин, так как он предупрежден о том, что наркотиков получать не будет. Курс лечения 3—6 недель. Первые 4—5 дней применяются максимальные дозы препаратов. Далее постепенно дозы снижаются. Раньше всего отменяется циклодол (артан) или ридинол. Далее уменьшаются дозы и число приемов холинолитиков с 4 до 3 в сутки. В последнюю очередь снижаются дозы мелликтина или кондельфина, так как повторно явления абстиненции в виде болей в суставах могут появляться даже через 40—45 суток после прекращения приема наркотиков и начала лечения.
Осложнениями при указанном лечении могут быть: ортостатический коллапс, резкая артериальная гипотония, реже — кратковременное психотическое состояние, начинающееся со зрительных иллюзий и галлюцинаций, переходящее в делирий. Такое состояние связано с передозировкой циклодола (артан, паркопан). Необходимо немедленно отменить циклодол, артан или паркопан, ввести больному 1—2 мл 1% раствора морфина (больной не должен знать, что ему введено). В остальном лечение, предусмотренное схемой, продолжается в прежних дозах. Через 10—20 дней, когда дозировки основных препаратов снижаются, а количество приемов уменьшается до двух в сутки, можно начать лечение инсулином. В зависимости от состояния больного проводится лечение гипогликемическими или коматозными дозами.
Весь курс купирования морфинной абстиненции занимает 30—40 дней- лишь после этого проводится активная антиалкогольная терапия тетурамом или циамидом с алкогольно-тетурамовыми (циамидными) пробами и переходом на длительное поддерживающее лечение этими препаратами в сочетании с гипнотерапией. При наличии противопоказаний к проведению алкогольно-тетурамовых проб имитируют их с плацебо, после чего назначают небольшие дозы тетурама и проводят гипнотерапию. Возможно лечение метронидазолом.
Условнорефлекторная терапия с использованием апоморфина данной группе больных противопоказана, так как, учитывая близость апоморфина к морфину, возможно морфиноподобное действие этого рвотного средства и возникновение влечения к наркотику. Условнорефлекторную терапию можно проводить лишь с эметином и рвотными смесями. Гипносуггестивную терапию проводят индивидуально, подавляя влечение и к алкоголю, и к наркотикам. Длительное поддерживающее лечение тетурамом или циамидом проводится по общим правилам. За поведением больного устанавливается строгий контроль.
