Первичное обследование - практическое руководство по лечению алкоголизма
Видео: практические навыки по офтальмологии
Видео: Лечение и диагностика прибором Акулайф
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО АЛКОГОЛИЗМОМ,
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Первичное обследование больного алкоголизмом
Первая беседа врача-нарколога с больным, обратившимся по поводу алкоголизма, имеет огромное психотерапевтическое значение и от нее в значительной степени зависит успех дальнейшего лечения. Поэтому время первичного обследования алкоголика врачом должно быть не менее 30—40 минут, т. е. врач не должен принимать в день более 4—5 первичных больных.
Большую роль играет получение объективных сведений о лице, обратившемся по поводу алкоголизма, поэтому на первичный осмотр, проводящийся в амбулаторных условиях, больной обязательно должен явиться в сопровождении близкого родственника или в крайнем случае представителя общественности.
Родственник больного присутствует при сборе врачом анамнестических сведений, особенно касающихся употребления больным алкоголя. Во время осмотра больного родственника, как правило, просят выйти из кабинета, чтобы обследуемый имел возможность сообщить врачу то, о чем он не хотел бы говорить в присутствии родственника. При получении лечебных рекомендаций родственника вновь приглашают в кабинет и он обязательно выслушивает все назначения и указания врача.
Помимо тех сведений, которые врач получает от родственника больного, очень важно иметь их и из других источников — от администрации и общественных организаций с места работы больного, от органов милиции, медицинских учреждений, в которых больной находился по поводу травм и заболеваний, в той или иной степени связанных с алкоголизмом, и пр.
Беседу с больным следует начинать не с выявления жалоб, а с получения общих анамнестических сведений: наследственность, особенно отягощенность алкоголизмом, особенности развития в детстве, учеба, влияние окружающей среды, трудовая деятельность и служба в армии. Врач обращает внимание на материально-бытовые условия обследуемого, его семейные отношения, интересы и склонности, участие в общественной жизни.
Лишь после того, как у врача создастся определенное представление о личности обследуемого и с ним будет установлен .необходимый психотерапевтический контакт, можно перейти к выяснению характера злоупотребления спиртными напитками.
Первыми вопросами в этом плане должны быть следующие: в каком возрасте и при каких обстоятельствах больной начал употреблять спиртные напитки, как часто и в каких количествах употреблял их, какова была переносимость спиртных напитков. Далее врач выясняет, когда появилась устойчивость к алкоголю и в чем она выражалась: в увеличении доз или в переходе к более крепким спиртным напиткам. Необходимо установить, исчезала ли рвота и тяжелая интоксикация после опьянения, когда изменился характер опьянения с амнестическими формами его. Обычно обследуемые охотно рассказывают о «провалах памяти» на время опьянения и в то же время умалчивают о состояниях возбуждения, сопровождающихся скандалами в семье и нарушениями общественного порядка. Эти данные должны быть получены от родственника, а также из других источников, дающих объективные сведения в отношении обследуемого.
Обследуемые обычно стремятся скрыть и такие симптомы алкоголизма, как потеря чувства контроля и усиление влечения к алкоголю. Вопросы, направленные на выявление этих симптомов, пьющие встречают, как правило, очень настороженно. Поэтому врачу следует выявлять эти признаки с помощью косвенных вопросов. Например, врач спрашивает, бывает ли состояние, когда первое выпитое количество алкоголя кажется недостаточным и появляется желание выпить еще. Для выявления влечения к алкоголю можно задать вопрос, бывает ли усиление раздражительности, снижение работоспособности в периоды воздержания от алкоголя, и ликвидируются ли эти явления после употребления спиртных напитков.
Очень важно выявить наличие абстинентного (похмельного) синдрома, который бесспорно свидетельствует о переходе начальной стадии алкоголизма в развернутую стадию — хронический алкоголизм или алкогольную наркоманию в собственном смысле этого слова.
Здесь нужно отметить, что некоторые обследуемые не понимают, в чем заключаются похмельные явления, и отрицают опохмеление тогда, когда оно у них имеет место. Другие больные, зная, что у них имеется выраженное похмелье, отрицают его, чтобы нё прослыть «алкоголиками». Поэтому не следует спрашивать больного: «Когда начали опохмеляться?» На этот вопрос можно получить отрицательный ответ и в тех случаях, когда опохмеление имеет место. Сначала нужно спросить, какое состояние наблюдается на следующий день после выпивки — бывает ли тошнота, общее недомогание, неприятный вкус во рту, дрожание рук, подавленное настроение, чувство виновности и пр., и каким образом обследуемый устраняет эти явления. Обычно он говорит, что пьет крепкий чай, моет голову холодной водой. Вот здесь и следует спросить, не пробовал ли он выпить пиво или немного водки. Одни обследуемые подтверждают, а другие, наоборот, начинают по тем или иным соображениям активно отрицать опохмеление, что также свидетельствует о наличии у них абстинентного синдрома. Следует учитывать, что опохмеление бывает не после каждой выпивки, а лишь после употребления больших количеств алкоголя. Некоторые опохмеляются не утром, а в середине дня, после работы.
Уточнив вопрос об опохмелении, необходимо расспросить обследуемого, бывают ли у него похмельные явления, сопровождающиеся вегетативными расстройствами (потливость, тошнота, сердцебиения), расстройствами сна с тягостными, кошмарными сновидениями, чувством страха, тревоги, ощущением своей виновности.
Затем следует выяснить, имеет ли место запойное пьянство, которое выражается в непрерывном употреблении больших количеств алкоголя в течение нескольких дней подряд. Первые запои чаще возникают во время отпусков, праздников, а затем бывают и в рабочее время, вызывая прогулы. Обследуемые нередко пытаются отрицать запойный характер пьянства, поэтому необходимы объективные сведения по этому вопросу. Очень важно знать, употреблял ли обследуемый суррогаты спиртных напитков (одеколон, политура, лак, различные настойки), были ли случаи, когда он пропивал всю зарплату, вещи.
Нужно установить характер расстройства сна во время запоя: относительная бессонница, когда больной засыпает лишь после употребления большого количества алкоголя, и абсолютная бессонница, когда сон не наступает и в состоянии опьянения. Следует выяснить, не было ли психотических эпизодов на фоне бессонницы в форме зрительных, слуховых, тактильных иллюзий и галлюцинаций, возникающих, как правило, при засыпании (гилнагогические) или пробуждении (гипнопомлические)&bdquo-
Необходимо выяснить, не было ли у обследуемого алкогольных психозов (делириозные, галлюцинаторные, бредовые состояния), эпилептиформных припадков и других психических расстройств, связанных с пьянством.
В беседе, особенно если она ведется в присутствии родственника, выявляется, какие у обследуемого отмечаются изменения характера: грубость, безразличное отношение к семье, бесцеремонность, раздражительность, злобность и пр. Важно знать, как злоупотребление алкоголем сказывается на взаимоотношениях в семье, на воспитании детей, материальном положении семьи, каковы отношения обследуемого на работе, были ли служебные неприятности, менял ли место работы, был ли понижен в должности и пр. Задавая эти вопросы, врач должен проявлять участие в судьбе больного и его семьи.
Далее важно выявить наличие заболеваний внутренних органов и нервной системы, сопутствующих алкоголизму. Обязательно нужно выяснить, не наблюдается ли у обследуемого ослабления половой функции. Этот вопрос можно задавать и в присутствии его жены, так как некоторые больные скрывают расстройства половой функции, а жена подтверждает их наличие. В ряде случаев импотенция, связанная с алкоголизмом, может заставить больного согласиться на проведение противоалкогольного лечения и прекратить злоупотребление алкоголем.
В заключение следует подробно выяснить, обращался ли когда-либо обследуемый за медицинской помощью по поводу алкоголизма, где, когда и какое проводилось лечение, как переносил лечебные процедуры, сколько времени воздерживался от алкоголя после лечения и каковы причины возобновления употребления спиртных напитков. И, наконец, обязательный последний вопрос — когда и какое количество спиртных напитков принято в последний раз?
После опроса производится объективное обследование больного: обращается внимание на состояние слизистых оболочек зева, склер (гиперемия их у пьяниц), производится подсчет пульса, измерение артериального давления, выслушивание сердца, легких. Учитывая частоту алкогольных гепатитов, тщательно исследуют состояние печени.
При обследовании нервной системы особое внимание обращается на выявление расстройств стато-кинетической функции и вегетативной нервной системы (интенционное дрожание, адиадохокинез,, неустойчивость в позе Ромберга, положительные вестибулярные пробы и пр.).
После окончания обследования врач в присутствии родственников больного проводит психотерапевтическую беседу, во время которой больному разъясняется значение выявленных у него проявлений алкоголизма. В этой беседе очень важно убедить больного в том, что имеющиеся у него симптомы свидетельствуют о наличии алкоголизма и что единственный выход для него — немедленное начало противоалкогольного лечения с тем, чтобы полностью и навсегда, на всю жизнь исключить употребление каких бы то ни было спиртных напитков.
Больному назначаются дополнительные лабораторные исследования, консультации и обязательно в тот же день начинается лечение, откладывать которое нельзя.
Приведенная здесь схема обследования больного относится к амбулаторным учреждениям, однако она применима и для стационара с той лишь разницей, что беседа с родственниками больного проводится при посещении ими врача. На эту беседу также целесообразно приглашать больного. Разъяснительная работа с родственниками больного должна проводиться в обязательном порядке, так как она имеет не меньшее значение, чем психотерапевтическое воздействие на самого больного.
