Противорецидивное лечение - практическое руководство по лечению алкоголизма
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ (ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ) ЛЕЧЕНИЕ
Постоянное медицинское наблюдение за больным алкоголизмом и поддерживающее лечение (третий этап) должны осуществляться не менее 2—3 лет и следовать непосредственно за курсовым стационарным лечением.
После выписки из стационара необходимые лечебно-профилактические рекомендации заносятся в медицинскую карточку активного наблюдения за больным или карточку поддерживающего лечения. Через 3—4 дня после выписки больной должен явиться в диспансер или к врачу, осуществляющему наблюдение по месту жительства.
Во время поддерживающего лечения больной должен регулярно, первое время 2—3 раза в месяц, а в дальнейшем 1 раз в месяц, посещать лечащего врача, обычно в сопровождении родственника. При каждом посещении с больным проводится психотерапевтическая беседа, подчеркивается необходимость и неизбежность полного исключения алкоголя, даются соответствующие гигиенические советы, делаются лечебные назначения. При необходимости проводится обследование: контроль за состоянием печени, измерение артериального давления, анализы крови, мочи и пр.
Широко применяется длительное поддерживающее лечение тетурамом. Практика показала, что ежедневный прием препарата в медицинском учреждении целесообразен лишь по месту работы больного, где можно организовать строгий учет приема тетурама. В остальных случаях тетурам целесообразно принимать в домашних условиях. Препарат должен отпускаться исключительно по рецепту наркологических учреждений. Выписывается доза препарата не более чем на 1 месяц.
Рецепт и препарат выдаются на руки родственнику больного, осуществляющему контроль за лечением.
Родственникам необходимо убедиться, что препарат действительно принят. Можно рекомендовать прием тетурама с пищей. При этом больной должен знать, что он принял тетурам. Тайное подмешивание препарата к пище опасно, так как после этого, приняв большую дозу алкоголя, больной может умереть.
Тем не менее А. А. Литманович (1965) рекомендует «замаскированный» метод лечения хронического алкоголизма тетурамом, при котором родственники больного тайно от него подмешивают к пище (бутерброд, гарнир, соус) по 0,5 г измельченного тетурама один раз в день ежедневно в течение 3 месяцев. Такое лечение может проводиться молодым, физически крепким больным, отказывающимся от противоалкогольного лечения и никогда не лечившимся тетурамом, так как больные, принимавшие ранее тетурам, распознают его привкус в пище. По данным автора, употребление даже больших доз спиртных напитков лицами, которым подмешивали к пище тетурам, вызывает неопасную для здоровья реакцию (покраснение кожи лица, шеи, груди, чувство жара, сердцебиение, иногда рвота). После первой же реакции больные опасаются употреблять большие дозы спиртных напитков, уменьшают их, а потом вообще прекращают прием алкоголя, так как считают, что больше не могут его переносить. По истечении 3 месяцев родственники подмешивают тетурам к пище лишь за 2—3 дня до праздника, семейного торжества- при попытке выпить у больного возникает реакция. По мнению автора, преимущество «замаскированного» метода состоит в том, что больной не может подготовиться к приему спиртных напитков, прекратив употребление тетурама. Однако этот метод можно применять лишь у строго ограниченного числа больных, чтобы не раскрыть его «секрета». Нельзя забывать и об ответственности врача в случае, если больной, которому тайно давался тетурам, умрет вследствие употребления большой дозы спиртных напитков, от чего полной гарантии быть не может.
При плохой переносимости препарата или возникновении осложнений должны приниматься срочные меры.
Длительное поддерживающее лечение тетурамом сочетают с периодическими сеансами гипносуггестивной терапии на протяжении всех 2—3 лет лечения, особенно если вместо тетурама применяется плацебо.
Поддерживающие алкогольно-тетурамовые пробы применяются редко. Однако при наличии показаний и соответствующей установке больного можно проводить 1—3 алкогольно-тетурамовые пробы, но не ранее чем через б—10 месяцев после основного курса лечения.
Поддерживающая терапия условнорефлекторными методами применяется тем больным, которые не получали поддерживающего лечения тетурамом, либо тем, которым оно проводилось нерегулярно, а также при возникновении влечения к алкоголю.
Условнорефлекторные рвотные сеансы с помощью апоморфина, эметина, солей тяжелых металлов, различных рвотных смесей как поддерживающую терапию можно применять после основного курса лечения. Первое время сеансы проводятся 1 раз в неделю (в предвыходные дни), через 2—3 месяца— 1 раз в 2 недели, в дальнейшем — I—2 раза в месяц (перед праздниками) на протяжении 1—2 лет. Алкогольно-рвотные сеансы (1—2) с применением больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств проводят через 6—8 месяцев после основного курса лечения, после чего они могут быть повторены еще 2—3 раза на протяжении 2—3 лет. Если возникает необходимость проведения условнорефлекторной терапии больным, получавшим поддерживающее лечение тетурамом, то прием этого препарата прерывают на 3—7 дней и лишь после этого проводят условнорефлекторный сеанс. Это обусловлено опасностью возникновения ацетальдегидной интоксикации в тех случаях, если принятый во время условнорефлекторного сеанса алкоголь успеет всосаться в кровь.
Гипносуггестивная терапия успешно комбинируется с любыми другими методами поддерживающего лечения, так как она обеспечивает активное психотерапевтическое воздействие на больного и поддерживает отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков. Обычно проводят 1—2 сеанса в месяц на протяжении 2—3 лет. Назначение симптоматических средств определяется состоянием больного, его жалобами, наличием сопутствующих и осложняющих заболеваний.
Периодически применяют тонизирующие препараты: стрихнин, секуринин, мышьяк, женьшень (в таблетках), пантокрин, эхинопсин и пр.
Активно проводится витаминотерапия: витамины В1, В2, В6, B12, В15, С, Е и др. (внутрь и парентерально), с новокаином (внутримышечно) или глюкозой (внутривенно). Широко должна применяться никотиновая кислота как средство, сенсибилизирующее к алкоголю.
Учитывая возможное отрицательное влияние тетурама на половую функцию, назначают гормональные препараты: метилтестостерон, тестобромлецит, а при необходимости — тестостерон-пропионат, гонадотропин хорионический и др. Применяются седативные средства, транквилизаторы и нейролептические препараты.
Показаны физио- и гидропроцедуры (души, ванны, электролечение).
Из транквилизаторов, назначают триоксазин, элениум, седуксен, мепротан (на ночь), оксилидин в течение 1—1,5 месяцев с 2—3-дневными перерывами.
Нейролептические препараты — аминазин, резерпин, тизерцин, а также психоаналептики (фенатин, меридил) и антидепрессанты (имизин, ниамид) применяются при соответствующих показаниях.
Не следует назначать препараты, к которым возможно привыкание, и в первую очередь барбитураты. При жалобах на бессонницу применяются седативные средства: мепротан (0,4 г на ночь), в крайних случаях аминазин (0,025—0,05 г) или тизерцин (0,01—0,025—0,05 г). Эти препараты с общеукрепляющим лечением и психотерапией обычно нормализуют сон. Купирование состояний, которые могут привести к срывам и рецидивам. В период ремиссии, особенно в течение первого года после лечения, у больных под влиянием психогенных реактивных моментов, в связи с физическим недомоганием, а иногда и без всякого внешнего повода могут возникнуть колебания настроения с преобладанием депрессивного фона, чувство тоски, тревоги, расстройства сна, сопровождающиеся навязчивым влечением к алкоголю. При этом больные могут прекратить поддерживающее лечение и начать употребление спиртных напитков. Очень важно, чтобы такой больной обратился к врачу, который принимает срочные меры для купирования этого состояния и предупреждения рецидива. Целесообразно назначить утрем и днем имизин или мелипрамин (по 0,025 г), на ночь — аминазин (0,05—0,075 г) или тизерцин (0,025— 0,05 г). Одновременно назначают микстуру с бромом, валерианой, пустырником, кодеином, элениум, седуксен, триоксазин или мепротан. Рекомендуются также никотиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в день натощак), унитиол, витамин В15 и другие витамины. Одновременно следует начать курс поддерживающей условнорефлекторной или сенсибилизирующей терапии. Проще всего назначить ежедневный прием тетурама. Эти мероприятия обычно позволяют предупредить возможный срыв и — как следствие его — рецидив алкоголизма.
Еще решительнее такие меры должны применяться немедленно после срыва, т. е. однократного употребления спиртных напитков, не повлекшего за собой влечения к алкоголю.
При каких бы обстоятельствах ни произошел такой срыв, независимо от дозы спиртных напитков и от последствий, к которым это привело (выраженная ацетальдегидная интоксикация и аллергическая реакция после сенсибилизирующей терапии, тошнотно-рвотная реакция и пр.), на следующий же день больной в сопровождении родственников обязан явиться к врачу и должно быть немедленно начато лечение. Это же касается и тех случаев, когда срыв произошел в командировке, в отпуске или при других обстоятельствах, когда обратиться к врачу было невозможно. При первой же возможности независимо от наличия или отсутствия влечения к алкоголю больной после срыва должен обратиться к врачу и начать самое активное амбулаторное или стационарное лечение.
Стационарная поддерживающая терапия. Стационирование на 10—12 дней больных, находящихся в состоянии ремиссии, но у которых возникло влечение к алкоголю, а также имелись срывы, т. е. попытки употребления спиртных напитков, позволяет надежно предупредить рецидив (Я. Г. Гальперин, 1966). Этим больным назначаются симптоматические средства, а также 1—2 алкогольно-тетурамовые пробы или 1 —2 алкогольно-рвотных сеанса с последующим переводом на амбулаторное поддерживающее лечение.
Практика показывает, что стационарное поддерживающее лечение целесообразно проводить повторно: первый раз через 6—8 месяцев после выписки из стационара, в дальнейшем с интервалами в 8—10 месяцев еще 1—2 раза.
Стационарное поддерживающее лечение показано только тем больным, для которых поддерживающая терапия, проводимая амбулаторно, оказалась недостаточно эффективной.
