Гипоксия плода
Состояние плода при гипоксии может ухудшиться как во время родов, так и до них. Но в последнем случае уловить такое ухудшение сложно.
Постоянный контроль состояния плода оправдан при беременности высокого риска (мертворождение в анамнезе, задержка внутриутробного развития, мало- или многоводие, многоплодие, резус-сенсибилизация), некоторых хронических заболеваниях (артериальная гипертония любой этиологии, сахарный диабет), ослаблении двигательной активности плода, перенашивании беременности. Преобладающая причина гипоксии плода — плацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия проявляется задержкой внутриутробного развития, изменениями частоты сердцебиения, повышением резистентности сосудистого русла плода, в тяжелых случаях — смешанным, респираторным и метаболическим (за счет образования молочной кислоты) ацидозом. Цели контроля состояния плода — предотвращение его внутриутробной гибели и гипоксического повреждения головного мозга, при угрозе преждевременных родов оценка безопасности продолжения беременности и решение вопроса о родоразрешении, если оно необходимо. В большинстве случаев используют нестрессовый или стрессовый тест и оценивают биофизический профиль плода.
При нестрессовом тесте регистрируют возникновение акцелераций в ответ на шевеления плода. В норме возникает две акцелерации продолжительностью 15 с по крайней мере на 15 сокращений в минуту. Аномальный результате нестрессового теста указывает на гипоксию плода и требует проведения стрессового теста и оценки биофизического профиля. Стрессовый тест состоит в оценке изменения ЧСС плода в ответ на сокращения матки, спонтанные, вызванные стимуляцией сосков или введением окситоцина. О гипоксии свидетельствует появление поздних децелераций после 3 сокращений матки на протяжении 10 мин. Стрессовый тест противопоказан при дородовом разрыве плодного пузыря, рубце на матке, многоплодии, истмико-цервикальной недостаточности, предлежании плаценты. Цель мониторинга состояния плода — предупреждение его внутриутробной гибели или гипоксического поражения головного мозга. Ложноотрицательные результаты стрессовый и нестрессовый тесты дают редко, но ложноположительные наблюдаются довольно часто. Биофизический профиль включает частоту дыхания, количество шевелений, тоны сердца, ЧСС, объем околоплодных вод. Нормальный уровень каждого из этих показателей оценивается в 2 балла. Общая оценка 8-10 баллов опасений не внушает, 6 — настораживает и требует повторного определения через 12-24 ч, 4 — немедленного решения вопроса о родоразрешении. Признаки внутриутробной гипоксии при допплеровском исследовании включают ослабление, исчезновение или извращение волн аорты и пупочной артерии. В группе риска у плода часто имеется несколько признаков внутриутробной гипоксии: маловодие, извращение диастолического кровотока в пупочной артерии по данным допплеровского исследования, снижение биофизического профиля.
Видео: Предлежание плода. Внутриутробная гипоксия и обвитие пуповиной
Гипоксию плода диагностируют с помощью кардиотокографии с одновременной регистрацией внутриматочного давления, определения pH крови из кожи головки плода.
Компьютеризированные мониторы анализируют при длительной кардиотокографии ЧСС плода и реагируют на ее изменения. Для регистрации сердечных сокращений используют ЭКГ-электроды, укрепленные на предлежащей части плода, или размещенный на животе матери УЗ- или фотодатчик, для регистрации внутриматочного давления — внутриамниальный катетер или укрепленный на брюшной стенке наружный датчик.
О состоянии плода судят по характеру изменений ЧСС. Как исходный уровень рассматривают среднюю ЧСС вне сокращений матки. В начале беременности она составляет 155 уд/мин, к 38- 40 нед. — 135 уд/мин. (Пределы колебаний в норме 120-160 уд/мин). Тахикардия (> 160 уд/мин) наблюдается на ранней стадии гипоксии плода, при лихорадке или тиреотоксикозе у матери, введении матери -симпатомиметиков или атропина, анемии, инфекциях, а также некоторых сердечных аритмиях у плода. Последние не свидетельствуют о врожденных пороках сердца и после рождения нередко исчезают. Брадикардия (< 120уд/мин) возникает при гипоксии плода, введении матери местных анестетиков и -адреноблокаторов. Иногда ее причиной бывает АВ-блокада, связанная с врожденным пороком сердца или изолированная.В норме исходная ЧСС при длительной регистрации колеблется в пределах 3-6 сокращений в минуту. При кратковременной регистрации улавливаются изменения между сокращениями. Эти естественные колебания уменьшаются или исчезают при гипоксии плода или трансплацентарном поступлении таких лекарственных средств, как атропин, диазепам, прометазин, магния сульфат, большинство седативных препаратов и наркотических анальгетиков. Колебания интервалов между сокращениями менее выражены до 37-38 нед. беременности, во сне и при тахикардии у плода.Мониторинг ЧСС при гипоксии плода позволяет регистрировать акцелерации и децелерации в ответ на сокращения матки. Ранние децелерации (I тип) возникают при сжатии головки плода. Повторяющееся уменьшение ЧСС синхронно сокращениям матки и пропорционально их амплитуде. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины. Для них характерны У-об- разная форма, внезапное начало, повторение при последующих схватках. ЧСС возвращается к исходной с окончанием схватки или после него. Поздние децелерации (II тип) возникают при гипоксии плода во время схватки и пропорционально ее амплитуде и повторяются после нее, в промежутках между схватками. Поздние децелерации возникают при артериальной гипотонии у матери, чрезмерных сокращениях матки и гипоксии плода, вызванной любыми другими изменениями состояния матери или плода, падением кровотока в пуповине или плаценте. Рефлекторные поздние децелерации с нормальными колебаниями между сердечными сокращениями отражают компенсированную хроническую гипоксию плода, которая сопровождается снижением оксигенации миокарда. Нерефлекторные поздние децелерации — тревожный симптом глубокого нарушения функции миокарда вследствие гипоксии. В сочетании с уменьшением колебаний ЧСС плода между схватками и возникновением спонтанных, несвязанных с сокращениями матки децелерации они требуют определения рН крови из кожи головки плода или немедленного родоразрешения.Исследование рН крови из кожи головки во время родов при некотором раскрытии шейки матки, позволяет подтвердить гипоксию, заподозренную на основании кардиотокографии и окрашивания околоплодных вод меконием, и обеспечить экстренное родоразрешение при тяжелой гипоксии плода, что повышает шансы на его выживание и дальнейшее полноценное развитие. И наоборот, нормальные показатели кислотно-основного состояния позволяют придерживаться выжидательной тактики.В норме pH крови из кожи головы плода, снижается с 7,33 в начале родов приблизительно до 7,25 к моменту рождения. Дефицит оснований (BE) составляет к этому моменту 4-6 мэкв/л. Определение кислотно-основного состояния помогает судить о состоянии плода, в частности, потому, что отражает накопление молочной кислоты в его организме. pH менее 7,25 указывает на гипоксию плода, менее 7,2 — на необходимость немедленного вмешательства. Определение концентрации молочной кислоты в крови из кожи головы, также используют для оценки состояния плода.Взятие крови из кожи головы и другие инвазивные методы мониторинга могут, хотя и нечасто, осложняться кровотечением (обычно при сопутствующих коагулопатиях), случайной пункцией большого родничка, абсцессом волосистой части головы, иногда с остеомиелитом подлежащих костей. Возбудителями последних бывают Staphylococcusaureusи грамотрицательные бактерии. Иногда возбудителя из гноя выделить не удается.Для выявления ацидоза при гипоксии плода используют также кровь из пупочной артерии, взятую при рождении. Какой именно уровень pH этой крови соответствует выраженному ацидозу у плода, точно не установлено, но известно, что при pH ниже 7 большинство новорожденных требуют реанимационных мероприятий. Чаще, чем у других детей, у них развиваются дыхательная недостаточность, поражения ЦНС, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы. Однако в большинстве случаев pH ниже 7 последующими нарушениями психомоторного развития не сопровождается.
