Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей

Принципы терапии острого гломерулонефрита

Характер терапии — щадящий, так называемая «базисная терапия».

Режим

1. Строгий постельный режим при экстраренальных симптомах и макрогематурии.
2. Расширение режима при ликвидации гипертензии, отеков и уменьшении гематурии.
3. Адекватность перевода на другой режим оценивают по отсутствию жалоб, гипертензии и ухудшению мочевого осадка.
4. При полупостельном и палатном режимах необходимо тепло на поясницу (так называемый «ватничек»), шерстяные носки.

Диета

Ограничение жидкости при олигурии. Жидкость назначают и I расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15 мл/(кг сут) или 400 мл/(м2 • сут)). С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увеличивают.
Ограничение натрия хлорида (бессолевой стол) назначают мри олигурии и гипертензии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешено подсаливание пиши (0.5—1.0 г/сут). Нормальное количество натрия хлорида (50 мг/(кг • сут)) при благоприятном варианте течения заболевания ребенок может получать с 4—5-й недели.
Ограничение белка при олигурии и гипертензии. На период 5—7 дней значительно сокращают потребление белка (до 1.0—0.5 г/(кг • сут)). Целесообразно также некоторое ограничение животных белков в течение 2—3 нед. Калорийность сохраняют за с чет увеличения в диете углеводов и жиров.
Ограничение калия при олигурии. Из-за опасности гиперкалиемии не исключают фруктовые или овощные соки. Противопоказаны калий-сберегающие препараты. При схождении отеков целесообразно обогащение диеты калием (печеный картофель, фрукты и др.).
В дебюте (олигурия, отеки, гипертензия, азотемия) назначают пол 7а по Певзнеру сроком на 3—5 дней. Диета не физиологичная, ахлоридная, с исключением экстрактивных веществ. Кулинарная обработка: строгое механическое и химическое щажение (пища в жидком или полужидком виде). Супы исключаются.
Мясо и рыба в вываренном виде, остальные продукты обычной кулинарной обработки. При расширении диеты на 3—5-й день назначают стол 7б по Певзнеру — переходный стол. Диета не физиологичная, ахлоридная, с исключением экстрактивных веществ. Увеличивается количество белка и жира. Кулинарная обработка: выраженное механическое и химическое щажение (пюре-образные блюда- фрукты и ягоды в виде пюре и соков- пшеничный хлеб в виде сухарей). Супы вегетарианские. Мясо и рыба в вываренном виде, остальные продукты обычной кулинарной обработки.
В последующем больного переводят на стол 7в по Певзнеру. Диета гипохлоридная, приближается к полноценной физиологической, с исключением экстрактивных веществ. Соль добавляют в готовые блюда. Кулинарная обработка: умеренное механическое и химическое щажение (рубка, шинковка, разваривание до мякоти, приготовление на пару- хлеб только пшеничный). Супы вегетарианские и на втором бульоне. Мясо и рыба в вываренном виде. Остальные продукты обычной кулинарной обработки.

Таблица 1
Суточный набор продуктов для диеты 7 (по Г. И. Зайцевой, Л. А. Строгановой, 1980)

Дифференциально-диагностические признаки острого гломерулонефрита и наследственного нефрита (по М. С. Игнатовой и соавт., 1975- В. В. Фокеевой, 1989- с изм.)

Таблица 3

Примерное меню при остром гломерулонефрите (по Г. И. Зайцевой, Л. А. Строгановой, 1980)

Антибактериальная терапия

Целесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью (полусинтетические пенициллины типа ампициллина в суточной дозе 100 мг/(кг • сут), эритромицин 30—50 мг/(кг • сут).
При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7—10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии можно применять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 мес. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в 3 нед в дозировках: дошкольники — бициллин-5 — 750.000 ЕД, бициллин-1 — 600.000 ЕД- школьники соответственно 1.500.000 ЕД и 1.200.000 ЕД.

Улучшение почечного кровотока

Эуфиллин. Увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление (Гусель В. А., Маркова И. В., 1989). Назначают на 1—2 нед в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе: до 9 лет — 15—18 мг/(кг • сут)- 9—12 лет — 10—12.5 мг/(кг • сут)- старше 12 лет — 10 мг/(кг • сут).
Антиагреганты (курантил, персантил). Назначают на 2—3 нед 2-3 раза в день в суточной дозе 1.5—5.0 мг/(кг- сут).
Никотиновая кислота. Активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием (Маркова И. В., Неженцев М. В., 1993). Используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Процедуры проводят ежедневно, число
процедур 7—10.
Гепарин. Показания к назначению гепарина (Гаврюшова Л. П., Коровина Н. А., 1990):

1. наличие признаков гиперкоагуляции;
2. симптомы внутрипочечного (локального) внутрисосудистого свертывания крови: быстрое снижение функции почек при снижении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибриан в сыворотке крови;
3. наличие ДВС-синдрома;
4. выраженный отечный синдром;
5. выраженная гиперлипидемия.

Методы проведения гепаринотерапии: парентеральное введение (подкожно, внутримышечно) методом электрофореза и методом аэрозоля.
В последние годы при остром постстрептококковом гломерулонефрите используется редко [Шабалов Н. П., 1993].

Витамины

Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах.

Мочегонные

При остром постстрептококковом гломерулонефрите мочевинные используют редко. Диуретики показаны при массивных щеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии. С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) и дозе 1.5—2.0 мг/(кг сут) внутримышечно или внутривенно 1 -2 раза в сутки 1—2 дня, затем еще 3—5 дней вводят через рот в 1—2 приема.

Гипотензивные

Целесообразно назначение гипотензивных препаратов при уровне диастолического давления выше 95 мм рт. ст., при гипертонической энцефалопатии.
При невысокой гипертензии используют резерпин в суточной лозе 0.07—0.015 мг/(кг • сут) (детям 6—12 лет по 0.0001 г 2—3 раза м сутки после еды, детям старше 12 лет по 0.0001 г 3—4 раза в сутки).
При высокой гипертензии препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-1 — конвертирующего фермента (каптоприл, капотен). Каптоприл назначается в суточной дозе 0.3 мг/(кг • сут), она может быть увеличена до 2.0 мг/(кг • сут) [Bergstein Y. et al., 1992].
При угрозе эклампсии применяют внутримышечно 1% раствор дибазола и 5% раствор папаверина (по 0.1 мг/(кг- сут) раствора) и 1% раствор фуросемида (1.0—2.0 мг/(кг • сут)).
При эклампсии для получения быстрого гипотензивного эффекта вводят диазоксид внутривенно струйно как можно быстрее и дозе 2—5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) или метилдофа внутривенно в дозе 5—10 мг/кг (введение метилдофа можно повторять через 20—60 мин).
Для снятия судорог назначают 0.5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0.3—0.5 мг/кг внутримышечно или натрия оксибутирата в дозе 100—150 мг/кг.

Диспансерное наблюдение

Факторы риска перехода острого гломерулонефрита в хронический
(по В. И. Наумовой и соавт., 1980- А. Т. Канатбаевой и соавт., 1984-
Т. П. Острецовой и Т. К. Свиридовой, 1984)

1. Выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания
2. Снижение канальцевых функций почек, особенно сохраняющихся более 6 мес от начала заболевания
3. Сохраняющиеся более 1 мес экстраренальные симптомы
4. Сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 мес
5. Увеличение на 60% от нормы площади почек (по данным УЗИ и урографии).

Катамнез больных с острым гломерулонефритом свыше 2 лет (цит. по В. Rodriguez-Iturbe, R. Garcia, 1987)

* С — клиника, UA — анализ мочи, GER — клиренс креатинина.

Схема 1. Исходы острого гломерулонефрита

Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом