Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей
Принципы терапии острого гломерулонефрита
Характер терапии — щадящий, так называемая «базисная терапия».
Режим
- Строгий постельный режим при экстраренальных симптомах и макрогематурии.
- Расширение режима при ликвидации гипертензии, отеков и уменьшении гематурии.
- Адекватность перевода на другой режим оценивают по отсутствию жалоб, гипертензии и ухудшению мочевого осадка.
- При полупостельном и палатном режимах необходимо тепло на поясницу (так называемый «ватничек»), шерстяные носки.
Диета
Ограничение жидкости при олигурии. Жидкость назначают и I расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15 мл/(кг сут) или 400 мл/(м2 • сут)). С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увеличивают.
Ограничение натрия хлорида (бессолевой стол) назначают мри олигурии и гипертензии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешено подсаливание пиши (0.5—1.0 г/сут). Нормальное количество натрия хлорида (50 мг/(кг • сут)) при благоприятном варианте течения заболевания ребенок может получать с 4—5-й недели.
Ограничение белка при олигурии и гипертензии. На период 5—7 дней значительно сокращают потребление белка (до 1.0—0.5 г/(кг • сут)). Целесообразно также некоторое ограничение животных белков в течение 2—3 нед. Калорийность сохраняют за с чет увеличения в диете углеводов и жиров.
Ограничение калия при олигурии. Из-за опасности гиперкалиемии не исключают фруктовые или овощные соки. Противопоказаны калий-сберегающие препараты. При схождении отеков целесообразно обогащение диеты калием (печеный картофель, фрукты и др.).
В дебюте (олигурия, отеки, гипертензия, азотемия) назначают пол 7а по Певзнеру сроком на 3—5 дней. Диета не физиологичная, ахлоридная, с исключением экстрактивных веществ. Кулинарная обработка: строгое механическое и химическое щажение (пища в жидком или полужидком виде). Супы исключаются.
Мясо и рыба в вываренном виде, остальные продукты обычной кулинарной обработки. При расширении диеты на 3—5-й день назначают стол 7б по Певзнеру — переходный стол. Диета не физиологичная, ахлоридная, с исключением экстрактивных веществ. Увеличивается количество белка и жира. Кулинарная обработка: выраженное механическое и химическое щажение (пюре-образные блюда- фрукты и ягоды в виде пюре и соков- пшеничный хлеб в виде сухарей). Супы вегетарианские. Мясо и рыба в вываренном виде, остальные продукты обычной кулинарной обработки.
В последующем больного переводят на стол 7в по Певзнеру. Диета гипохлоридная, приближается к полноценной физиологической, с исключением экстрактивных веществ. Соль добавляют в готовые блюда. Кулинарная обработка: умеренное механическое и химическое щажение (рубка, шинковка, разваривание до мякоти, приготовление на пару- хлеб только пшеничный). Супы вегетарианские и на втором бульоне. Мясо и рыба в вываренном виде. Остальные продукты обычной кулинарной обработки.
Таблица 1
Суточный набор продуктов для диеты 7 (по Г. И. Зайцевой, Л. А. Строгановой, 1980)
Продукты | Количество продуктов, г | ||
7а | 76 | 7в | |
Хлеб пшеничный бессолевой | 200 | 200 | 300 |
Мука пшеничная | 20 | 35 | 35 |
Крупа, бобовые, макаронные изделия | 70 | 70 | 70 |
Картофель | (300 + | (300 + | (350 + |
Овощи | + 300) = 600 | + 300) = 600 | + 400) = 750 |
Фрукты свежие | 150 | 150 | 150 |
Фруктовый сок | — | 100 | 100 |
Фрукты сухие | 20 | 20 | 20 |
Сахар | 70 | 70 | 70 |
Мясо, птица | 120 в неделю (3 раза по 60) | 150 в неделю (3 раза по 50) | 150 в неделю (3 раза по 50) |
Рыба | 50 в неделю | 75 в неделю | 150 в неделю (2 раза по 75) |
Яйцо | 1 раз в неделю 1 шт. + 0.5 в пищу | 2 раза в неделю 1 шт. + 0.5 в пищу | 1 шт. |
Творог | 70 в неделю | на сутки 20 2 раза в неделю по 70 | 20 |
Молоко | — | 200 | 300 |
Сметана | 25 | 25 | 25 |
Дифференциально-диагностические признаки острого гломерулонефрита и наследственного нефрита (по М. С. Игнатовой и соавт., 1975- В. В. Фокеевой, 1989- с изм.)
Продукты | Количество продуктов, г | ||
7а | 76 | 7в | |
Масло сливочное | (35 + | (35 + | (40 + |
Масло растительное | + 10) = 45 | + 10) = 45 | + 10) = 50 |
Сливки | 150 | 150 | 100 |
Соль | — | — | 2—6 на сутки |
Всего: | |||
Белки, г | 42/7 жив 16.7% | 58/21 жив. 36.2% | 80/32 жив. 40% |
Жиры, г | 64/13 раст. | 75/16 раст. | 81/16 раст. |
Углеводы, г | 345 | 355 | 420 |
Калорийность, ккал | 2000 | 2250 | 2687 |
Таблица 3
Примерное меню при остром гломерулонефрите (по Г. И. Зайцевой, Л. А. Строгановой, 1980)
1-й день | 2-й день |
1-й завтрак | |
Гречневая каша на сливках (7а, 76) Гречневаякаша на молоке (7в) Молоко (76, 7в) | Геркулесовая каша на сливках (7а, 76)Геркулесовая каша на молоке (7в) Яйцо (7в) |
2-й завтрак | |
Салат яблочно-капустный с черносливом (7а,76, 7в) | Тертая морковь (7а, 76, 7в) Творожная запеканкас изюмом (7а, 76, 7в) |
Обед | |
Суп вегетарианский овощной со сметаной (76,7в) | Свекольник вегетарианский со сметаной (76,7в) |
Ужин | |
Морковь тушеная с зеленым горошком (7а, 76,7в) | Картофель, запеченный в сметане (7а, 76, 7в) |
Антибактериальная терапия
Целесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью (полусинтетические пенициллины типа ампициллина в суточной дозе 100 мг/(кг • сут), эритромицин 30—50 мг/(кг • сут).
При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7—10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии можно применять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 мес. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в 3 нед в дозировках: дошкольники — бициллин-5 — 750.000 ЕД, бициллин-1 — 600.000 ЕД- школьники соответственно 1.500.000 ЕД и 1.200.000 ЕД.
Улучшение почечного кровотока
Эуфиллин. Увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление (Гусель В. А., Маркова И. В., 1989). Назначают на 1—2 нед в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе: до 9 лет — 15—18 мг/(кг • сут)- 9—12 лет — 10—12.5 мг/(кг • сут)- старше 12 лет — 10 мг/(кг • сут).
Антиагреганты (курантил, персантил). Назначают на 2—3 нед 2-3 раза в день в суточной дозе 1.5—5.0 мг/(кг- сут).
Никотиновая кислота. Активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием (Маркова И. В., Неженцев М. В., 1993). Используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Процедуры проводят ежедневно, число
процедур 7—10.
Гепарин. Показания к назначению гепарина (Гаврюшова Л. П., Коровина Н. А., 1990):
- наличие признаков гиперкоагуляции;
- симптомы внутрипочечного (локального) внутрисосудистого свертывания крови: быстрое снижение функции почек при снижении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибриан в сыворотке крови;
- наличие ДВС-синдрома;
- выраженный отечный синдром;
- выраженная гиперлипидемия.
Методы проведения гепаринотерапии: парентеральное введение (подкожно, внутримышечно) методом электрофореза и методом аэрозоля.
В последние годы при остром постстрептококковом гломерулонефрите используется редко [Шабалов Н. П., 1993].
Витамины
Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах.
Мочегонные
При остром постстрептококковом гломерулонефрите мочевинные используют редко. Диуретики показаны при массивных щеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии. С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) и дозе 1.5—2.0 мг/(кг сут) внутримышечно или внутривенно 1 -2 раза в сутки 1—2 дня, затем еще 3—5 дней вводят через рот в 1—2 приема.
Гипотензивные
Целесообразно назначение гипотензивных препаратов при уровне диастолического давления выше 95 мм рт. ст., при гипертонической энцефалопатии.
При невысокой гипертензии используют резерпин в суточной лозе 0.07—0.015 мг/(кг • сут) (детям 6—12 лет по 0.0001 г 2—3 раза м сутки после еды, детям старше 12 лет по 0.0001 г 3—4 раза в сутки).
При высокой гипертензии препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-1 — конвертирующего фермента (каптоприл, капотен). Каптоприл назначается в суточной дозе 0.3 мг/(кг • сут), она может быть увеличена до 2.0 мг/(кг • сут) [Bergstein Y. et al., 1992].
При угрозе эклампсии применяют внутримышечно 1% раствор дибазола и 5% раствор папаверина (по 0.1 мг/(кг- сут) раствора) и 1% раствор фуросемида (1.0—2.0 мг/(кг • сут)).
При эклампсии для получения быстрого гипотензивного эффекта вводят диазоксид внутривенно струйно как можно быстрее и дозе 2—5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) или метилдофа внутривенно в дозе 5—10 мг/кг (введение метилдофа можно повторять через 20—60 мин).
Для снятия судорог назначают 0.5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0.3—0.5 мг/кг внутримышечно или натрия оксибутирата в дозе 100—150 мг/кг.
Диспансерное наблюдение
Факторы риска перехода острого гломерулонефрита в хронический
(по В. И. Наумовой и соавт., 1980- А. Т. Канатбаевой и соавт., 1984-
Т. П. Острецовой и Т. К. Свиридовой, 1984)
- Выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания
- Снижение канальцевых функций почек, особенно сохраняющихся более 6 мес от начала заболевания
- Сохраняющиеся более 1 мес экстраренальные симптомы
- Сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 мес
- Увеличение на 60% от нормы площади почек (по данным УЗИ и урографии).
Катамнез больных с острым гломерулонефритом свыше 2 лет (цит. по В. Rodriguez-Iturbe, R. Garcia, 1987)
Авторы | Сроки | Эпидемиологическийхарактер острого гломерулонефрита | Характе | Всякие отклонения в % | ХПН |
Perlman | 10 | Эпидемич. симптомат. | С, UA | 18.3 | 0/61 |
Travis | 2—5 | Спорадич.-симптомат. | С, UA | 19.6 | 1/54 |
Baldwin | 2—17 | Спорадич.-симптомат. | С, UA, GER | 60 | 6/176 |
Lien | 1—14 | Спорадич.-симптомат. | С, UA | 26.3 | 0/57 |
Potter | 12—17 | Эпидемии, и эпиде- мич.,симптомат. и субклинич. | С, UA | 8.8 | 1/534 |
Maracaibo | 11—12 | Эпидемич.-симптомат. | С, UA, GER | 12.6 | 1/71 |
* С — клиника, UA — анализ мочи, GER — клиренс креатинина.
Схема 1. Исходы острого гломерулонефрита
Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом
