Характеристика детей, получивших лечение в санатории - детский церебральный паралич

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ПОЛУЧИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В САНАТОРИИ
Как уже отмечалось, ведущая роль в реабилитации детей с церебральным параличом принадлежит детским специализированным санаториям, размещенным как на местных территориях, так и на курортах.
В связи с этим нами был изучен состав детей с церебральным параличом, находившихся в двух санаториях за период с 1966 по 1968 г., и эффективность их лечения. Первый санаторий обслуживал детей от 1 года до 4 лет, второй санаторий — от 4 до 8 лет включительно.
За указанный период в санаториях находилось 570 детей, в том числе 240 девочек (42,1%) и 330 мальчиков (57,9%).
Поступление в санаторий большего числа мальчиков объясняется их большей, чем у девочек, заболеваемостью и большей тяжестью течения детского церебрального паралича (Е. П. Меженина, наши наблюдения) (табл. 13).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ, ЛЕЧИВШИХСЯ В САНАТОРИЯХ

Разработка материала показала, что наибольшее число больных, лечившихся в санаториях, страдают спастической гемиплегией, на втором месте — больные с гемипаретической формой, на третьем месте — с атонически-астатической формой, на четвертом — с двойной гемиплегией, на пятом — с гиперкинетической формой. Примерно такое же распределение больных по формам заболевания имеет место среди мальчиков и девочек.
Из общего числа больных (табл. 14), лечившихся в санатории, наряду с поражением двигательной сферы 44,2% имели задержку умственного развития или олигофрению в стадии имбецильности или дебильности.
Таблица 14
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ЛЕЧИВШИХСЯ В САНАТОРИИ, ПО ПОЛУ И ВЫРАЖЕННОЙ РЕЧЕВОЙ И УМСТВЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (В ПРОЦЕНТАХ)

Среди мальчиков наблюдался больший удельный вес больных с речевой и умственной недостаточностью по сравнению с девочками.
Проведенный анализ степени поражения двигательной сферы, речевой и умственной недостаточности у больных с церебральным параличом показал, что в основном контингент детей, прошедших лечение в санатории, тяжелый и что у мальчиков имеет место наиболее тяжелое течение церебрального паралича.
Изучение нервно-психического развития детей, лечившихся в санатории, показало (табл. 15), что в подавляющем большинстве случаев дети с церебральным параличом отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Дети поздно начинали держать голову, садиться, стоять, ходить, говорить, обращать внимание на игрушки, реагировать на окружающую среду, обслуживать себя и т. д.
Таблица 15 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ЛЕЧИВШИХСЯ В САНАТОРИИ, ПО УРОВНЮ НЕРВНОПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Изучение вопроса организации лечения детей до поступления в санаторий показало, что из числа детей, лечившихся в санатории, большинство находились перед этим на амбулаторном лечении — в поликлинике, до поступления в санаторий нигде не лечились 10,8% (табл.16).

Таблица 16
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ПО ВИДАМ УЧРЕЖДЕНИИ, ГДЕ ОНИ ЛЕЧИЛИСЬ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В САНАТОРИЙ (В ПРОЦЕНТАХ) .

Анализ 99 карт детей, находившихся до поступления в санаторий на лечении в больнице, показал, что 45 детей были в отделениях для недоношенных в Институте педиатрии АМН СССР и в детских больницах города- 35 детей — в других отделениях детских больниц в связи с их соматическими или инфекционными заболеваниями, где им не проводилось специальное лечение- 10—в специальном отделении для новорожденных с церебральной патологией- 8 детей — в детской ортопедо-неврологической больнице и один ребенок — в областной больнице для детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата и психическими расстройствами.
Среди детей, поступивших в санаторий, 121 ребенок прошел курс лечения в других санаториях.
Анализ историй развития этих детей показал, что по существу не всегда соблюдался отбор детей на санаторное лечение в соответствии с действующими показаниями. В настоящее время отбор больных в детские санатории для детей с церебральными параличами проходит в соответствии с показаниями и противопоказаниями к отбору детей в детские санатории, утвержденными Министерством здравоохранения СССР. Нами была прослежена группа из 63 детей, не лечившихся до поступления в санаторий. В большинстве случаев это были дети раннего возраста. Так, до 3 лет имелось 47 детей, в том числе 1—2 лет— 15 детей, от 2 до 3 лет — 31 ребенок- детей в возрасте 4—5 лет было 7, в возрасте 6—8 лет — 8 и один ребенок был в возрасте 14 лет.
Среди этих детей 38 страдали спастической гемиплегией, сочетавшейся в 32 случаях с речевой недостаточностью и в 37 случаях с задержкой умственного развития- 9 детей страдали двойной гемиплегией и 16 — гемипаретической формой. У 27 детей имелось отставание в психофизическом развитии.
Изучение историй развития детей в детских поликлиниках и в ряде случаев проведенное собеседование с родителями показало, что в 54 случаях сведения о времени установления диагноза не были указаны в историях развития.
Причинами того, что дети данной группы до поступления в санаторий не лечились, явились несвоевременная диагностика заболевания, недостаточные знания педиатрами клиники детского церебрального паралича (дети наблюдались у педиатра), особенно начальных ее проявлений (до 70% это дети раннего возраста), отсутствие настороженности, а следовательно, и консультаций невропатолога в детских поликлиниках для этих детей- в 12 случаях имели место отказы родителей от проведения лечения детям по ряду причин семейного характера.
Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что отдельные детские поликлиники еще недостаточно уделяют внимания раннему выявлению детей с церебральной патологией. Все дети данной группы нуждались в раннем лечении, и тяжесть течения детского церебрального паралича у них во многом зависела от несвоевременного проведения лечебных мероприятий до поступления в санаторий. У подавляющего большинства детей за время пребывания в санатории улучшилось состояние здоровья (без улучшения выписано 9 детей). По выписке из санатория 3 ребенка переведены в дом ребенка, один в детский дом и остальные под наблюдение психоневролога детской поликлиники.
Нами была изучена частота и длительность пребывания детей в санатории. На лечении в санатории находилось первично 496 детей (212 девочек и 284 мальчика) и повторно 74 ребенка (28 девочек и 46 мальчиков) (табл.17).
Наибольшее число детей (64,5%) были в санатории в течение 4 мес, в течение 8 мес. — 9,8% детей, 10—12 мес. — 4,7% и более 2 лет — 0,9% детей (табл. 18).
Длительное пребывание детей в санатории, превышающее установленный срок, связано с тяжестью заболевания, более длительной адаптацией ребенка в санатории, наличием присоединившихся других заболеваний, что задерживало проведение курса лечения, нежелание родителей забрать ребенка и др.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ В САНАТОРИИ (В ПРОЦЕНТАХ)

Таблица 17 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ПО ЧАСТОТЕ ПРЕБЫВАНИЯ В САНАТОРИИ (В ПРОЦЕНТАХ)

Таблица 18
Нами было проведено также изучение организации и результатов лечения больных детским церебральным параличом в санаториях.
Проведенное исследование показало, что в санатории применялись все необходимые методы лечения для детей с церебральной патологией: ЛФК, массаж, ортопедическое, физиотерапевтическое, хирургическое, медикаментозное, протезирование (по показаниям), занятия с логопедом, а также с психологом и обучение навыкам самообслуживания.
Широко применялось медикаментозное лечение, его получила основная масса детей (99,5%), с меньшим охватом — лечебная физкультура (87,6%) и физиотерапия (65,7%). Ортопедический режим проводился каждому ребенку, а в 35% случаев применялось ортопедическое лечение для исправления контрактур и деформаций — гипсовые повязки, ортопедические аппараты и т. д. Обращает на себя внимание недостаточный охват детей занятиями у логопеда (35,3%) при том, что речевая патология имела место у 44,8% детей.
За детьми с церебральными параличами в санатории, кроме невропатолога, осуществлялось медицинское наблюдение и лечение ортопедом, специалистом по лечебной физкультуре с привлечением логопеда, психолога и педагога-воспитателя. Лечебные мероприятия сочетались с воспитанием и обучением.
Изложенное позволяет сделать вывод, что большинству детей в санатории обеспечиваются весь необходимый комплекс лечебных мероприятий и максимальное привлечение к их лечению специалистов.
Из общего числа выписанных из санаториев детей (табл. 19) значительное улучшение состояния здоровья отмечено у 14 детей (2,5%), улучшение — у 490 (85,9%). Выписаны без улучшения 48 детей (8,4%). Эффективность лечения в указанных санаториях соответствует данным наблюдений, проведенных А. В. Ефимовой (1969), Н. Е. Мольской (1969), П. Я. Фищенко, И. И. Мирзоевой, А. В. Грининой (1971), Н. З. Городиской (1971), С. Н. Бикметовой (1971), Г. И. Беловой (1975).
Эффективность лечения в санатории могла бы быть еще выше, если бы все дети более полно охватывались в санатории всеми видами лечения и если бы каждый из них обеспечивался до и после выписки из санатория длительным преемственным лечением в поликлинике и других специализированных учреждениях.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ЛЕЧИВШИХСЯ В САНАТОРИИ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ЛЕЧЕНИЯ (В ПРОЦЕНТАХ)

При рассмотрении вопроса об эффективности лечения детей в санатории была поставлена задача выяснить, с чем связано значительное улучшение в состоянии больных в связи с их пребыванием в условиях санатория. С этой целью изучены карты детей, выписанных из санатория со значительным улучшением (1-я группа), и такое же количество карт детей, выписанных из санатория без улучшения (2-я группа),—по 14 детей в каждой группе.
По возрастному составу дети 1-й и 2-й групп распределялись примерно одинаково. В основном это дети до 2 лет. По нервно-психическому развитию дети обеих групп имели отставание. Дети, выписанные из санатория без улучшения (2-я группа), имели более тяжелое течение церебрального паралича, из них 6 детей — с глубоким нарушением психического развития. Диагноз у них был установлен в более поздние сроки, чем у детей 1-й группы.
Анализ показал, что среди детей 1-й группы соблюдался принцип преемственности и этапности в лечении (поликлиника, больница, санаторий, поликлиника) в значительно большей степени, чем среди детей 2-й группы. Первоначально течение заболевания у них также было тяжелым, но под влиянием систематического лечения характер его изменился. Все дети получали медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, 10 детей — ортопедическое, 13 — физиотерапевтическое лечение, 6 занимались с логопедом.
Среди детей 2-й группы — медикаментозное — все дети, ЛФК и массаж — 10 детей, ортопедическое — 3, физиотерапевтическое — б, логопедическое — 4. Следовательно, детям 2-й группы проводился более ограниченный курс лечения без применения всего необходимого комплекса. Дети 1-й группы практически получили весь комплекс известного лечения и в ранние сроки.
Характеристика детей двух групп, а также анализ состава детей, прошедших санаторный курс, дали возможность установить зависимость эффективности лечения от ранней постановки диагноза заболевания, раннего начала лечения, соблюдения преемственности, этапности, полноты лечебных мероприятий, а также от тяжести течения заболевания.
Примерно такие же выводы об эффективности лечения больных детским церебральным параличом в санатории сделаны Г. М. Барановой (1974). По ее данным, лучшие результаты лечения получены у больных от 1 года до 3 лет и менее выраженные у детей от 7 до 15 лет. Наиболее эффективным оказалось лечебно-восстановительное лечение, проводимое больным в начальной резидуальной стадии заболевания.

Видео: Здоровое детство. Методики для развития нервной и мышечной систем

Эффективность лечения, по ее мнению, зависит также от преемственности лечения, в данном случае от проводимого лечения до и после пребывания ребенка в санатории, сроков и повторяемости санаторного лечения. Так, при 2-месячном лечении положительный результат получен в 76,7% случаев, при 3-месячном — в 84,4%, при индивидуальном сроке (более 4 мес) — в 91 %. На показатели эффективности существенное влияние оказывают материально-техническая обеспеченность санатория, квалификация кадров и другие факторы. Изучение эффективности лечения детей с детским церебральным параличом в других санаториях показало, что во многих из них значительное улучшение и улучшение имели 71,8% больных, без перемен — 6,9%. Это объясняется хорошей организацией работы, в основе которой лежат следующие принципы: раннее комплексное лечение, этапное и индивидуальное лечение, создание условий для выполнения двигательного режима. Центральным звеном лечебного комплекса в санатории являются лечебная физкультура и физиотерапевтические методы лечения. Большое внимание обращается на ортопедические мероприятия, при необходимости используются хирургические методы лечения. Психологическая работа неразрывно связана с медицинской реабилитацией, а также с музыкальными занятиями и общим лечебно-педагогическим процессом.
Детские санатории занимают одно из главных мест в реабилитации детей с церебральным параличом, и необходимо их дальнейшее развитие с обеспечением этих учреждений современным оборудованием, аппаратурой и специальными приспособлениями для восстановления движений. Именно в этих учреждениях возможно добиться максимального успеха восстановительной терапии, используя большие регенеративные и компенсаторные возможности организма растущего ребенка, особенно если лечение начато в раннем возрасте.
Учитывая возможность тяжелого течения детского церебрального паралича и хороший эффект от лечения в условиях санатория, целесообразно для детей, особенно раннего возраста, установить индивидуальные сроки лечения, но не менее 4 мес. Это мероприятие возможно провести при расширении сети специализированных санаториев для детей.
По данным нашего материала и с помощью экспертных оценок установлены сроки и длительность пребывания больных с церебральным параличом в стационарах. Дети, получившие травму в родах или родившиеся в асфиксии, нуждаются в 100% случаев в помещении их в отделение для новорожденных с церебральной патологией. Дети более старшего возраста нуждаются в помещении их в детский санаторий или в специализированное неврологическое отделение. При отборе контингента детей на лечение в детский санаторий должны быть учтены необходимость длительности пребывания и потребность в лечении с учетом возраста и тяжести заболевания. Так, все дети до 3 лет должны находиться на лечении в санатории длительно, а в дальнейшем, с развитием сети, необходимо установить индивидуальные сроки лечения: дети в возрасте 4—7 лет и 7—15 лет в 80% случаев нуждаются в лечении в течение 4 мес. В неврологическом отделении требуют лечения 30% больных с пребыванием не менее 2 мес, в ортопедическом — 15% больных с длительностью пребывания не более 90 дней. В пребывании в яслях и домах ребенка нуждаются 70% больных детским церебральным параличом, в яслях-садах, детских садах — 50% и в обучении в специализированных школах-интернатах— 60% детей.
На основании сведений о распространенности и экспертных оценок показателей деятельности учреждений была рассчитана потребность детей с церебральным параличом в некоторых видах специализированной помощи, которые представлены в табл. 20. Из табл. 20 следует, что для обеспечения детей с церебральным параличом специализированной помощью необходимо иметь на 1000 детского населения 0,2 койки в отделении патологии новорожденных, 0,1—в неврологических, 0,05 — ортопедических коек в больницах, 1,3 койки — в санаториях для детей раннего возраста, 0,7 койки — для детей от 4 до 7 лет и 0,51 —для детей от 8 до 15 лет. В специализированных школах-интернатах необходимо иметь 1,15, в детских садах и яслях-садах — 1,33 места на 1000 детского населения.
И. И. Мирзоева с соавт. (1974) дают следующие нормативы на 1000 детского населения по данным Ленинграда: стационары (койки) —0,25, санатории — 0,2 (при трехкурсовом лечении), дошкольные учреждения — 0,6, специализированные школы — 0,8, инвалидные дома — 0,1.
Таблица 20
РАСЧЕТНЫЕ НОРМАТИВЫ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (НА 1000 ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ)

Г. М. Барановой определена потребность больных, страдающих детским церебральным параличом, в специализированных санаториях (число коек на 1000 детей): для дошкольников—1,1, детей школьного возраста — 0,6, для всех возрастов — 0,8. Представленные расчетные нормативы в сети учреждений для больных детским церебральным параличом на 1000 детского населения несколько отличаются, особенно это относится к учреждениям для детей дошкольного возраста и детским санаториям. Видимо, это связано с различным подходом авторов к срокам пребывания больных в этих учреждениях, а также с показаниями к отбору больных в эти учреждения.
В то же время представление расчетных нормативов в сети учреждений для больных с церебральным параличом на 1000 детского населения может помочь органам здравоохранения при разработке оптимальных нормативов специализированной помощи для этого контингента.

Рис. 9. Схема организации помощи детям с церебральными параличами.

На основании проведенного изучения нами разработана и предлагается схема организации помощи детям с церебральным параличом. Основным принципом ее являются создание необходимых видов учреждений в системе здравоохранения, просвещения и социального обеспечения, этапность и преемственность в оказании медицинской помощи больным, медицинская реабилитация и социальная адаптация больных с церебральным параличом. Схема предусматривает активное участие в оказании помощи больным детским церебральным параличом трех ведомств: здравоохранения, просвещения и социального обеспечения (рис. 9).
Оказание помощи этим детям начинается с проведения антенатальной охраны плода в женской консультации и до помещения детей, больных детским церебральным параличом, в специализированную школу-интернат, а при бесперспективности их лечения — в дома-интернаты системы социального обеспечения. Мероприятия всех министерств по помощи детям е церебральными параличами координируются через Всесоюзную междуведомственную комиссию. Всесоюзный научно-методический центр наряду с другими мероприятиями проводит разработку научно-методического материала по вопросам детского церебрального паралича, организует работу по подготовке кадров. Центральным учреждением в организации оказания помощи этим детям является детская поликлиника, где сосредоточены все сведения о больном и оказанной ему помощи.
В системе здравоохранения важная роль в оказании помощи новорожденным и детям до 1 года принадлежит специальным отделениям для детей раннего возраста е церебральной патологией, детям от 1 года и старше — детским санаториям, восстановительным больницам. В системе Министерства просвещения ведущими учреждениями по организации помощи детям с церебральным параличом являются специализированные ясли-сады и особенно школы-интернаты, где лечение сочетается с обучением, воспитанием и социальной адаптацией больного.
Создание Всесоюзного научно-методического центра восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом, а также междуведомственных комиссий по предупреждению и снижению инвалидности среди детей будет способствовать дальнейшему улучшению и совершенствованию помощи больным детским церебральным параличом в научном и практическом направлениях.