Медицинская реабилитация больных - детский церебральный паралич
Видео: Метод Козявкина - инновация в лечении ДЦП
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Проблема медицинской реабилитации и социальной адаптации больных детским церебральным параличом беспокоит многих ученых не только у нас в стране, но и за рубежом, тем более что число этих больных увеличивается. Актуальность вопросов реабилитации обусловливается общегосударственными интересами и непосредственно отвечает вопросам практического здравоохранения. Реабилитация включает комплекс медицинских, профессионально-педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций, максимальное предупреждение калечества, адаптацию больных к жизни и возвращение к трудовой деятельности.
В нашей стране вопросами реабилитации этих детей занимаются учреждения трех ведомств: здравоохранения, народного образования и социального обеспечения.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Медицинская реабилитация больных осуществляется в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (отделения родильных домов, специализированные отделения для новорожденных и детей первого года жизни в детских больницах, в неврологических, ортопедических учреждениях, домах ребенка, детских санаториях и в учреждениях народного образования (специализированные ясли-сады, школы-интернаты). В указанных учреждениях работает специально обученный врачебный, сестринский и педагогический персонал.
В проведении тех или иных лечебных мероприятий детям с церебральными параличами существует ряд точек зрения. В настоящее время имеется много рекомендаций по лечению детей с церебральным параличом, большинство исследователей считают, что лечение этих больных должно быть ранним и комплексным (Т. Н. Эйдельман, Е. С. Осипов, 1971- К. А. Семенова, 1968—1974- М. Н. Гончарова, 1962—1974, и др.). П. Жижинова (1971) отмечает, что у детей, перенесших перинатальное поражение мозга, происходила постепенная компенсация повреждений центральной нервной системы, наиболее интенсивная на первом полугодии жизни и особенно в первые 2 мес. По ее мнению, ранняя симптоматическая и патогенетическая терапия и преемственное комплексное лечение способствуют более быстрому восстановлению нервной ткани и компенсации нарушенных функций центральной нервной системы.
Е. П. Меженина (1964) придерживается мнения о необходимости сочетания консервативного и хирургического методов лечения, особое внимание ею уделяется применению в общем комплексе лечебных мероприятий физиотерапевтических методов лечения (гидротерапия, грязелечение, электролечение в сочетании с лечебной физкультурой). Е. Сафрай (1970) считает, что наилучшие результаты лечения можно достигнуть при комплексном лечении, особенно когда в него включаются климатобальнеологические факторы. Лучшего эффекта удалось достигнуть у тех больных, которые получали лечение на курорте не менее 3 раз и в перерыве между курсами курортного лечения систематически лечились в условиях поликлиники.
Видео: Реабилитация детей с ДЦП, после менингита, энцефалита
Большое значение для эффективного лечения имеет раннее дифференцированное, комплексное, длительное лечение с соблюдением непрерывности, преемственности и координации с заинтересованными учреждениями у специалистами. В качестве подтверждения этого тезиса можно привести данные отдельных исследователей о результатах лечения.
Так, З. П. Манухиной (1971) были прослежены результаты комплексного лечения 200 больных детским церебральным параличом в течение 7 лет. Установлено что у 80% отмечено улучшение (из них в 50% наблюдений больные стали ходить самостоятельно, 30% с костылями или в ходилке), у 20% не получено положительного результата из-за резко сниженного интеллекта.
А. В. Гринина с соавт. (1972) отмечают, что вследствие комплексного лечения и обучения удалось добиться улучшения состояния у больных детским церебральным параличом при тяжелом поражении в 53,5%, при среднетяжелом— в 31,7%, при легком — в 32%, ухудшение отмечалось в 10,5%, 6,7% и 3% соответственно.
Н. М. Махмудовой (1974) установлено, что при проведении комплексного лечения в течение 6 лет детям с церебральным параличом улучшены двигательные функции, психическое развитие, речь. Сочетание лечения, обучения и приобщения к труду позволило в 55,1% случаев сделать больных обучаемыми, в 86,4% — приобщить к общественно полезному труду.
Заслуживают внимания клиницистов выводы, сделанные А. Е. Клобуковой (1974) после трехлетнего наблюдения за 85 детьми с церебральным параличом, родившимися в условиях осложненных родов и с асфиксией различной тяжести. Ею отмечено сравнительно благополучное течение заболевания, несмотря на грубое нарушение мозгового кровообращения в одних случаях и тяжелейшее течение заболевания в других при сходных по своей интенсивности и распространенности нарушениях кровотока. Это дает основание предполагать зависимость течения заболевания от степени, характера, распространенности внутриутробного поражения мозга
и, может быть, от развивающегося постнатального воспалительно-аллергического поражения мозга. По-видимому, это обстоятельство должно быть учтено при определении тяжести заболевания и назначении патогенетической терапии.
В общем комплексе лечебных мероприятий многими авторами указывается на большое терапевтическое значение ЛФК, ибо ее активное применение способствует разработке и развитию движений и статических функций организма ребенка (С. А. Бортфельд, 1948, 1955, 1974- М. Н. Гончарова, 1962, 1974- К. А. Семенова, 1971, 1974- Н. Kabat, 1940, 1953- В. Bobath, К. Bobath, 1952, 1954, 1956).
Имеется немало методов лечебной физкультуры и массажа, разработанных отечественными учеными (С. И. Уварова-Якобсон, 1940- С. А. Бортфельд, 1948, 1971- В. Б. Бриллиантова, 1964- И. Н. Сосин, 1964- Е. В. Зеленина, 3. П. Манухина, 1966- В. В. Польской, 1976, и др.). Все эти авторы, а также М. Д. Черфас,
В. С. Арсеньев, Л. Н. Синицин и др. подчеркивают необходимость комплексного метода лечения, включающего основной компонент — ЛФК и наряду с ней физиотерапию, медикаментозные средства и бальнеологические средства. К. А. Семенова (1968) указывает, что ЛФК совместно с другими видами лечения, в зависимости от времени начала лечения, возраста больного, формы заболевания, оказывает различное влияние на двигательную сферу. Занятия лечебными физическими упражнениями усиливают рефлекторные связи коры головного мозга с опорно-мышечным аппаратом, что способствует образованию новых двигательных навыков, поднимает тонус, улучшает общий обмен организма (М. Ф. Кузьминская, Г. И. Проскурин, 1953).
Эффективность лечебных физических упражнений зависит от состояния интеллекта, памяти, степени заинтересованности ребенка занятиями лечебной физкультурой, т. е. от активного участия самого ребенка в восстановлении нарушенных функций.
О. А. Стерник (1972) отмечает, что при лечении больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии заболевания большое значение имеет включение в комплекс лечения хореографической тематики, что, по ее мнению, дает больший эффект и способствует более быстрому освоению необходимых движений и устранению контрактур. Этого же мнения придерживаются многие авторы.
По мнению В. Н. Бубновой (1972) , урок физкультуры в специализированной школе-интернате для детей с церебральными параличами имеет свои особенности: oн должен проводиться под контролем врача. Наиболее предпочтительный метод проведения урока физкультуры — соревновательно-игровой, проведение его строг индивидуализировано, с учетом характера и тяжести заболевания. Урок целесообразно проводить с музыкальным сопровождением, так как детям с церебральным параличами необходимо разрабатывать чувство ритм- Проведение занятий по физкультуре, по мнению автор- должно осуществляться специалистом с высшим физкультурным образованием, хорошо владеющим методикой ЛФК.
В. А. Квиташ (1974) в санатории применял занятия на батуте в общем комплексе лечебной физкультуры считает, что это способствует тренировке вестибулярного аппарата и выработке установочных рефлексов. Обязательные условия для применения — достаточная сохранность психики.
Интересные данные приведены в работе Т. А. Богуславской, К. А. Вороновой, В. М. Рябик (1974) о воспитании двигательных навыков и некоторых познавательных функций в бассейне. Практика обучения плаванию детей, страдающих церебральным параличом, в течение первого периода обучения показала, что к концу обучения 94,6% детей могут держаться на воде, а 75% овладевают различными способами плавания.
Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получил предложенный К. А. Семеновой (1963) метод электроанестезии, обеспечиваемый воздействием импульсного тока на дистальные отделы конечностей. Автор пришла к заключению, что у детей с церебральными параличами тяжелые нарушения отмечаются в системе афферентных связей. Афферентная кинестическая импульсация, будучи патологической, может поддерживать и усугублять патологию двигательных центров. Для уменьшения этой импульсации автор воздействовала импульсным током на проприоцептивные окончания дистальных отделов конечностей и получила уменьшение спастичности, снижение ригидности, увеличение психической и речевой активности.
О. Н. Щербаль, А. В. Вуриченко, В. А. Григорьева получили более эффективные результаты в лечении больных церебральным параличом при комбинации импульсного тока с аденозинтрифосфорной кислотой (монокальциевая соль АТФ). Е. С. Сафрай (1964) при лечении церебральных параличей использовался комплекс: импульсный ток, ридинол или циклодол, которые способствовали более быстрой редукции гиперкинезов.
В. Г. Ясногорским введены в лечебную практику синусоидальные модулированные токи (СМТ), иначе амплипульстерапия. СМТ могут применяться при лечении различных форм детского церебрального паралича и в раннем возрасте. В большинстве случаев более эффективным являлось воздействие СМТ на ослабленные мышцы, при этом одновременно заметно уменьшалась спастичность антагонистов. В этом коренное отличие действия СМТ от электростимуляции другими видами импульсных токов (К. А. Семенова, Ю. И. Бабчик, В. А. Квиташ, 1976).
Б. В. Лебедевым с сотр. (1975—1977) разработана методика комплексного лечения (озокерит и СМТ) детей с контрактурами конечностей при различных формах детского церебрального паралича. Под влиянием лечения уменьшается контрактура, увеличивается объем движений, более чем у 1/3 больных появляется возможность выполнять новые виды движений. При комплексном лечении положительные результаты достигнуты у 97,8% больных.
Из других физиотерапевтических методов, применяемых для лечения больных с детским церебральным параличом, известны ультразвуковая терапия, тепло- и грязелечение, водолечение, УФО, климатолечение, бальнеолечение и др.
Метод медикаментозного лечения больных детским церебральным параличом ранее широко не применялся (И. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959- К. А. Семенова, 1968). Только за последние 10—15 лет лекарственные препараты в общем комплексе лечения больных детским церебральным параличом получили широкое внедрение, из них наибольшее распространение получили пирогенал, церебролизин, аминолон, мидокалм, дибазол, амедин, АТФ, витамины B12 и В6, префезонидр.
При всех формах гиперкинезов, при спастичности и ригидности, парезах успешно применяется пирогенал, оказывающий влияние на процессы регенерации в нервной ткани и задерживающий разрастание глии (М. X. Грищукова, 1964- М. Б. Эйдинова, А. А. Осенняя, 1964).
Н. Н. Аносов и М. А. Розин (1956) наблюдали неплохой эффект от применения больным препаратов прозерина, эзерина, дибазола.
Особое место в ряду медикаментозных средств, применяющихся при лечении детских церебральных параличей, занимает витамин В12. Он оказывает непосредственное действие на процессы, наиболее важные для растущего мозга ребенка, который находится в условиях патологического развития уже на первых этапах его формирования. К этим процессам относят клеточное дыхание, процессы жирового и углеводного обмена (К. А. Семенова, 1968). Важнейшим свойством витамина В12 является активное участие в обмене аминокислот и его способности ускорять синтез нуклеиновых кислот (L. Jonson, 1959, и др.). Недостаток витамина В12 в организме в период эмбрионального развития (эксперимент над животными) вызывает нарушение мозгового кровообращения, очаговые некрозы в мозге, недоразвитие спинного мозга, дегенерации клеток рогов спинного мозга, гидроцефалию (Н. Peardon, М. Bakman, 1960, и др.).
В последние десятилетия детям с церебральными параличами стали применять церебролизин и гаммалон (В. Н. Шашурина и др., 1970- Э. Г. Крутикова и др., 1974). Положительный эффект от лечения препаратами отмечается в 67—86% случаев.
По мнению Э. Г. Крутиковой с соавт. (1973), церебролизин нормализует обмен веществ в мозговой ткани, улучшая трофические процессы в мозге, и способствует устранению функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы. Его применение показано при всех формах детского церебрального паралича, но не эффективно при тяжелой степени заболевания, осложненного контрактурами (Е. В. Зеленина и др., 1970). Препарат способствует улучшению функции вегетативной нервной системы и второй сигнальной системы, развитию психической активности ребенка, нормализует функции подкорковых структур, наблюдается улучшение координации движения, равновесия, некоторое уменьшение гиперкинезов. Гаммалон (препарат синтезирован в Японии) и его аналог — отечественный препарат аминолон, так же как и церебролизин, не оказывают непосредственного влияния на двигательную сферу у этих больных, а способствуют нормализации эмоционально-волевой сферы, улучшают их речевую функцию, что создает благоприятные условия для проведения комплексного лечения вообще. Метамизин, по мнению многих авторов, оказывает выраженное успокаивающее влияние на психическую и эмоциональную сферу, снижает интенсивность гиперкинезов, в некоторых случаях способствует их прекращению. Препарат эффективен при гиперкинетической форме детского церебрального паралича.
Наблюдения, проведенные Э. Д. Кагановой с соавт. (1974), показали, что препарат амедин является высокоэффективным средством в лечении торсионного дистонического синдрома любой этиологии и может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике.
И. В. Смирнова (1970) указывает на терапевтическую эффективность кобальта при лечении детей с церебральным параличом и считает, что оно является патогенетически обоснованным и показанным у детей со всеми формами церебрального паралича, в том числе и наиболее тяжелыми, не поддающимися другим видам терапии.
У. К. Курбанов (1971) показал, что включение рибонуклеиновой кислоты в общий комплекс медикаментозных средств оказывает положительное действие на психическую деятельность, улучшает память, увеличивает психическую активность, повышает запас сведений и представлений.
Следует также согласиться со многими авторами, что при лечении больных детским церебральным параличом, как бы ни был эффективен тот или иной лекарственный препарат, его нельзя применять исходя только из его свойства и особенностей действия. Применение лекарственных препаратов должно рассматриваться в общем комплексе применяемых лечебных средств и мероприятий и обязательно с учетом формы и тяжести паралича, Н. А. Крылова (1962), К. А. Семенова (1968) и многие другие авторы подчеркивают, что медикаментозное лечение следует рассматривать как фон, создающий благоприятные условия для более эффективного использования различных видов комплексного лечения, включающего другие методы медицинской реабилитации, в том числе и педагогические воздействия. Самое интенсивное медикаментозное лечение при отсутствии правильного режима движений может не дать никаких результатов.
В комплексе с консервативными методами лечения у больных детским церебральным параличом, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, для их коррекции довольно широко применяются различные хирургические методы лечения. Однако за последние десятки лет пересмотрена хирургическая тактика по отношению к этим больным, в частности, по методам хирургических вмешательств, а также возрастным срокам, в зависимости от формы заболевания.
А. Ф. Краснов (1973), основываясь на 25-летнем опыте хирургического лечения больных детским церебральным параличом, отмечает, что первый период лечения этих больных (1947—1953) характеризовался применением таких операций, как укорачивающие и корригирующие остеотомии, резекции костей стоп, частичное или полное рассечение сухожилий, иногда их резекции. С 1954 по 1966 г. наряду с широким применением названных выше операций были также внедрены новые — пересадка мышц на голени и стопе и др. Третий период (1967—1972) в хирургическом лечении ознаменован снижением количества операций на костях и суставах, исключением такого хирургического метода, как рассечение или резекции сгибателей голени в подколенной ямке, и более частым применением пересадки сухожилий по Краснову. Автор считает, что хирургическое лечение больных с поражением опорно-двигательного аппарата церебрального происхождения является крайне необходимым и имеет большое социальное значение. Из большого количества методов хирургической коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата операции мышечно-сухожильной пластики в комплексе с консервативными методами лечения, по его мнению, являются более радикальными, дающими лучшие результаты.
По мнению Г. М. Батуриной (1957), в настоящее время хирургические методы лечения преследуют задачу устранить фиксированные контрактуры, снизить спастичность отдельных мышц, стабилизировать суставы. В этих целях применяются операции удлинения, пересечения и перемещения сухожилий мышц, частичной денервации мышц, артродезирования суставов. Удлинение сухожилий является наиболее широко используемым методом хирургического лечения как отечественными, так и зарубежными ортопедами для устранения контрактур.
Основываясь на анализе и наблюдении за 2500 больными с детским церебральным параличом (у 582 из них выполнено 1068 операций), П. Я. Фищенко (1975) отмечает, что за последние годы стали меньше прибегать к хирургическим методам лечения и более широкое применение нашли методы консервативного, комплексного лечения, что связано с неудовлетворительными результатами оперативного лечения. Автор на основании анализа осложнений в отдаленном периоде после оперативного лечения считает, что необходимо выработать более строгие показания к применению хирургических методов лечения и предлагает следующие показания к хирургическому лечению: i) наличие деформаций и контрактур органического происхождения- 2) отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения у детей старше 10 лет- 3) сохранность или снижение интеллекта- 4) отсутствие или невыраженность гиперкинетического синдрома.
По мнению автора, оперативное лечение больных детским церебральным параличом должно быть физиологически обоснованным и проводиться по строгим показаниям в специализированных стационарах, где можно обеспечить послеоперационное восстановительное лечение, а также у больных более старшего возраста, когда исчерпаны все возможности комплексного консервативного лечения.
В последние годы некоторые исследователи считают целесообразным проведение нейрохирургического лечения субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний новорожденных (В. А. Безбородова, Ю. С. Бродский, 1972, и др.) и отмечают вполне удовлетворительные результаты. Важное значение имеет своевременность лечения. Нейрохирургическое лечение сочеталось с консервативными методами лечения.
В отношении сроков проведения хирургического лечения мнения авторов различны.
В. А. Квиташ (1974) считает, что оперативное вмешательство типа сухожильно-мышечных пластик следует производить в возрасте от 7 до 14 лет, стабилизирующие операции на суставах конечностей лучше производить после 12—14 лет. По мнению З. П. Манухиной (1974), хирургическое вмешательство целесообразно проводить после 10—12 лет.
М. А. Сигал (1973) отмечает, что консервативное лечение может обеспечить положительный эффект лишь у детей младшего возраста. У детей дошкольного и школьного возраста необходимо шире использовать оперативное лечение. Наиболее благоприятный возраст для этого вида лечения 6—12 лет. В случае развившихся фиксирующих контрактур и деформаций, не поддающихся консервативному лечению, оперативное вмешательство рекомендуется проводить после 3—4-летнего возраста.
Операции на верхних конечностях не следует начинать ранее 8—9 лет. Б. В. Гусев (1972) считает, что для предупреждения возникновения стойких контрактур и деформаций оперативное вмешательство на нижних конечностях больных детским церебральным параличом следует проводить с 4-летнего возраста.
Складывается впечатление, что в настоящее время нет твердо установленных сроков приведения хирургического лечения у этих больных, каждый исследователь придерживается своей точки зрения в этом вопросе.
Исходы оперативных вмешательств зависят от правильности избранного метода хирургического лечения, включения других методов лечения, проведения предоперационной подготовки и восстановительного послеоперационного периода, степени сохранения интеллекта больного.
М. А. Сигал (1973) придает большое значение включению в комплексное лечение больных детским церебральным параличом протезирования. Протезные изделия предотвращают развитие порочных положений конечностей, поддерживают ослабленные мышцы, создают стабильность для самостоятельной ходьбы и стояния, способствуют уменьшению непроизвольных движений. Сроки пользования ортопедическими изделиями определяются строго индивидуально. Автор считает, что ношение протезно-ортопедических изделий необходимо до окончания периода роста и не менее 3—5 лет после оперативного устранения деформаций. В противном случае возможны рецидивы деформаций.
При протезировании этих больных широко используются туторы, лонгеты, различные корригирующие и отводящие шины и др. Основной контингент при протезировании составляют дети со спастической формой заболевания. Автор подчеркивает необходимость рационального протезирования, ибо неправильное и несвоевременное протезирование приводит к рецидиву, деформации и контрактурам и не сохраняет результаты восстановительного лечения.
Многие авторы (М. П. Полонский, 1964- Н. А. Шенк, 1960- Е. П. Меженина, 1966- Е. Lehmann, 1969, и др.) отмечают важность использования протезных изделий на этапах восстановительного лечения и для закрепления достигнутого результата. П. Манухина, А. Ф. Соколин (1974) считают протезирование больных детским церебральным параличом необходимым компонентом комплексного восстановительного лечения, которое назначается с учетом формы и тяжести заболевания при условии регулярного контроля за используемым протезным ортопедическим изделием.
По мнению авторов, применение протезирования в комплексе восстановительного лечения позволило получить 80% хороших и удовлетворительных результатов. Однако вопросы протезного снабжения больных, страдающих детским церебральным параличом, еще не достаточно изучены и нуждаются в дальнейшей научной разработке.
Следовательно, медицинская реабилитация представляет комплексное лечение, включающее следующие основные компоненты: лечебную гимнастику, массаж, медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое лечение.
