Помощь детям в зависимости от стадии течения заболевания - детский церебральный паралич
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Как уже отмечалось, подход к лечению детей с церебральными параличами различен и зависит от многих причин. В основном он определяется тяжестью и стадией заболевания. Уже в родильном доме ребенку с внутриутробной и родовой церебральной патологией должны быть созданы все условия, предупреждающие последствия родовой травмы, асфиксии и возникающих на их основе резидуальных явлений.
Как отмечает К. А. Семенова (1973), в ранней стадии заболевания терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение отека и набухание мозга, предупреждение развития признаков вторичной асфиксии и нарушения мозгового кровообращения: ограждение от световых и слуховых раздражителей во избежание развития судорог, периодическое увлажнение кислородом, пузырь со льдом, горчичники, нашатырный спирт, медикаментозная терапия. С 7-10-го дня при стихании острых явлений рекомендуются лечение положением, ЛФК, точечный массаж.
М. Б. Эйдинова (1954), Г. П. Полякова (1955), Л. Т. Журба (1968), К. А. Семенова (1968—1974), Ю. И. Барашнев (1971), Т. Н. Эйдельман, Е. С. Осипов (1971) считают очень важным в этот момент лечение положением, которое проводится при помощи специально разработанных укладок, валиков, лонгет, поддерживающих устройств. С первых дней жизни этим детям назначают лечебную физкультуру (К. А. Семенова, 1976).
При всех, формах патологии работа с ребенком начинается с того уровня развития, на котором он находится, независимо от возраста, и ведется в плане закономерного постнатального восстановления его здоровья. Задачей работы в первые 2 мес. жизни является предупреждение развития патологических схем положения тела, движений и стимуляция первых элементов установочных рефлексов.
Важным звеном работы этого периода является развитие у детей самых первых элементов предречевого периода и эмоциональной сферы, в этих целях логопедом проводится работа по становлению обычно ослабленных или отсутствующих безусловных рефлексов: сосания, глотания и др. Проводится массаж языка и губ, обучение созданию правильных положений и движений. Работа по устранению этих дефектов в самом начале предречевого периода чрезвычайно эффективна (Е. М. Мастюкова, 1967, 1971, 1972- Т. А. Андреева, 1971- П. Я. Фищенко и др., 1975).
Помимо общеизвестных средств, употребляемых для лечения детей в раннем возрасте (М. Б. Эйдинова, 1966- Л. Т. Журба, 1967- К. А. Семенова, 1968), в последние годы начата специально разработанная терапия для предупреждения развития в постнатальном периоде тех тяжелых деструктивных изменений в мозге, которые могут начать бурно развиваться с 2—3-го месяца жизни (Ю. В. Соколов, 1972- В. В. Батманова, 1975- К. А. Семенова, 1976—1977). При обосновании этой терапии исходят из следующего: всякая вредность, воздействующая на мозг плода и разрушающая его ткани, вызывает появление продуктов распада мозговых клеток — антигенов в крови плода, которые переходят в кровь матери и соответственно появляются антитела к мозгу в крови и матери, и плода.
Наблюдения, проведенные на детях с начальной и поздней резидуальной стадией (К. А. Семенова, Н. Т. Зубцова, 1969- В. В. Батманова, 1976), показали, что антитела к мозгу имеют место в крови детей с начальной резидуальной стадией заболевания и отсутствуют в крови детей с поздней резидуальной стадией.
Представление о том, что в результате взаимодействия антител к тому или иному органу с клетками одноименного органа развиваются литические изменения и. гибель клеток, дало основание разработать и предложить специальную превентивную терапию, включающую наряду с обычно применяемыми медикаментами АКТГ и дексаметазон — препараты, препятствующие развитию патологических форм иммунопоэза, угнетающие его.
Наблюдения, проводимые в течение 5 лет, показали определенную эффективность этой терапии в тяжелых и очень тяжелых случаях заболевания (Е. С. Осипов, Т. Н. Эйдельман, 1971- К. А. Семенова, 1972, 1976—1977- Ю. В. Соколов, 1972- В. В. Батманова, 1976).
Следовательно, уже в течение первого месяца жизни для детей с внутриутробным и родовым поражением нервной системы должно быть организовано сложное обследование и применена сложная, комплексная, дифференцированная терапия, в процессе которой должны учитываться все особенности развития ребенка на данном этапе и значение задержки развития каждой функциональной системы. .
Реабилитационная терапия наиболее эффективна в ранней и начальной резидуальной стадиях детского церебрального паралича. Первые 2 года жизни — это время становления двигательных функций, речи и первых, основных, элементов познавательной деятельности. Здоровый ребенок к двум годам владеет всеми движениями тела, которые в дальнейшем лишь совершенствуются, он владеет речью, у него уже есть основные представления об окружающем его мире, он начинает свою созидательную, творческую деятельность с помощью доступной ему игры (О. Фламм, 1967). У ребенка с церебральным параличом все этапы развития двигательной, речевой систем, а также развитие психических функций задержаны. Работа по становлению двигательных функций у детей в начальной резидуальной стадии церебрального паралича, как и при лечении новорожденных и детей в возрасте до 3 мес. (С. А. Бортфельд, 1971), основана на системе упражнений, предложенных В. Bobath и К. Bobath (1975), К. А. Семеновой (1974, 1977), и на тех же теоретических предпосылках. Однако на этом этапе она значительно труднее, и работа врача-невропатолога (психоневролога) и методиста по лечебной физкультуре гораздо сложнее. К возрасту 5—7 мес. у детей со спастической диплегией, двойной гемиплегией, нередко у детей с гемипаретической формой уже может быть не только тугоподвижность в суставах, в основном тазобедренных, голеностопных, лучезапястных, но и на основе развившихся ранее патологических схем положения тела начинают формироваться контрактуры. Постепенно развиваются не только патологические схемы положения, но и патологические схемы движения (К. А. Семенова, 1963).
В связи с этим наряду со становлением безусловных рефлексов, статики, установочных рефлексов и первых элементов локомоции необходима разработка контрактур (Ю. М. Уфлянд, 1955- М. Н. Гончарова, 1965- К. А. Семенова, 1968- А. В. Ефимова, 1969- Е. П. Меженина, 1968- К. Holt, 1963).
Для комплексной работы в этом плане предложен прежде всего ряд методик лечебной физкультуры, ортопедического режима, а также специальные приспособления (М. В. Курелла, 1949- З. Е. Манович, 1964- К. А. Семенова, 1970—1976- М. Я. Смуглин, 1972- В. В. Польской, 1976- В. Bobath, К. Bobath, 1956- L. Lindemann, 1962, и др.).
Лечебная физкультура, направленная на становление статики и локомоции, проводится по различным системам (С. А. Бортфельд, 1971- К. А. Семенова, 1977- В. Bobath, К. Bobath, 1956, и др.), и это целесообразно, так как дает возможность широкого выбора наиболее подходящей системы в каждом конкретном случае или выбора отдельных звеньев из каждой системы и комплексирование из них индивидуального плана занятий.
В 1969 г. М. С. Жуховицким и З. Е. Мановичем составлена сводка-схема некоторых наиболее важных упражнений, предложенных В. Bobath и К. Bobath и др.
В целях коррекции положения тела ребенка и предупреждения деформаций создана специальная мебель (К. А. Семенова и др., 1971).
Большая часть времени в работе с этим контингентом больных отводится становлению психических функций.
В первых описаниях клиники детского церебрального паралича и в работах настоящего времени имеются указания на различные формы психической недостаточности у многих из этих больных (М. С. Маргулис, 1931- И. М. Присман, 1933, 1936- М. Б. Цукер, 1965- Е. И. Кириченко, 1965- Э. С. Калижнюк, 1965, 1968- Е. М. Мастюкова, 1968).
При этом необходимо подчеркнуть, что в происхождении формирования высших корковых функций (что в дальнейшем затрудняет обучаемость) придается особое, ведущее значение двигательной патологии, нарушениям зрения, слуха, на основе которых вторично формируются дефекты гностических функций (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959- Р. Я. Абрамович-Лехтман, 1962- К. А. Семенова, 1968- Э. С. Калижнюк, 1969—1977- Е. М. Мастюкова, 1971- N. Botta, 1958- V. Cardwell, 1956).
Для развития мышления ребенка большое значение имеют его знакомство и игровая деятельность с различными предметами, в процессе которых формируются представления о форме, величине, размерах предметов, их взаимном расположении и т. д. (Р. Я. Абрамович-Лехтман, 1962- Н. В. Симонова, 1968). «Ребенок же с церебральным параличом,— как справедливо указывает G. Tardieu (1962),— не только не может действовать, но и никогда не знал, как надо действовать, а отсюда освоение представлений о форме, весе, пространстве оказывается неполноценным». Особенности психического развития детей с церебральными параличами, неравномерность и замедленность в развитии различных сторон их познавательной деятельности некоторые авторы считают проявлением «дизонтогении», особой формы аномального развития (Е. И. Кириченко, 1965- Р. Я. Абрамович-Лехтман, 1966- Э. С. Калижнюк, 1965, 1971).
Еще В. Литтль указывал, что у большинства детей, страдающих церебральными параличами, имеет место умственная отсталость, но он же указывал и на то, что воспитание и обучение может дать неожиданно быстрые и большие успехи.
Работа по становлению познавательной деятельности детей грудного и младшего дошкольного возраста (до 4 лет) крайне сложна. У детей чаще всего очень поздно формируются понимание обращенной речи и тем более экспрессивная речь, они в большей или меньшей степени обездвижены, у них нет мимики и жестикуляции, с помощью которых объясняются слепые и глухие дети. Все авторы, работающие в этом направлении, подчеркивают значение максимально раннего начала восстановительной работы, начала ее в то время, когда мозг в первом периоде постнатального развития остается еще незрелым, следовательно, есть еще определенные потенциальные возможности для его становления и деятельности (К. А. Семенова, 1964, 1971- Н. В. Симонова, 1968- Э. С. Калижнюк, 1969- М. Zappella, 1963- N. Botta, 1964).
Первостепенной задачей для этого является выработка приемов обследования детей с церебральными параличами (Р. Я. Абрамович-Лехтман, 1962- N. Botta, 1964- С. Andre-Thomas, S. Dargassies, 1960).
В этом плане наиболее интересны и важны работы Н. В. Симоновой. Автор разработала методики обследования эмоциональной сферы ребенка, его активного включения в окружающий мир, вызывание активного интереса, ориентировочных реакций, двигательных, зрительных и слуховых. Затем на основании индивидуального подхода с обязательной предварительной оценкой потенциальных и актуальных возможностей в каждой сенсорной системе предлагалась разработка с помощью специальных игровых приемов наиболее сохранных функций, с тем чтобы при дальнейшей работе над становлением познавательной деятельности опираться на эти наиболее сохранные, поддающиеся коррекционной деятельности системы.
Одновременно проводится работа над становлением предречевого, а затем речевого развития. Предречевое развитие, как правило, у детей с церебральными параличами глубоко и длительно (иногда до 2—3 лет) задержано или идет патологическим путем. К 1—3 годам наблюдаются следующие формы патологии речи: дизартрия, которая может иметь различные патогенетические особенности, дислалия, моторная алалия, моторная и сенсорная алалия, задержка речевого развития (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959- К. А. Семенова, 1961, 1963- М. Н. Гончарова, 1965, 1966- И. И. Панченко, 1966- Е. М. Мастюкова, 1968, 1971, 1972- М. Climent, Т. Twitchell, 1959- P. Lieberman, 1967).
Подготовка предречевого периода развития, начатая в возрасте нескольких недель, продолжается и в течение 1—2-го года жизни, а иногда и значительно более длительный срок. В настоящее время разработаны специальные методики становления предречевой и речевой функций для каждого возрастного этапа начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича (Е. Ф. Трутнева, Т. А. Андреева, 1971- Т. А. Андреева, 1972- G. Woods, 1965- S. Keats, 1965).
Анализ статистических данных показал, что развитие речи у детей, к которым применялись разработанные методики становления речевого развития, развитие речи начинается раньше и у них удается избежать тех грубых нарушений речи в различных их проявлениях, которые отмечаются у больных с детским церебральным параличом (Е. М. Мастюкова, 1970- К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, 1972).
Вся восстановительная терапия с воспитательно-педагогическими элементами в начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича должна быть направлена на развитие познавательной деятельности и эмоциональной сферы ребенка, становление двигательной функции, предречевого и речевого развития.
Восстановительная работа в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича. Дети с различными формами церебрального паралича в поздней резидуальной его стадии переходят к следующему этапу реабилитационной терапии, главной задачей которого является овладение возможным комплексом движений, в том числе и движениями, необходимыми для самообслуживания в тех случаях, когда имеет место тяжелая форма заболевания (двойная гемиплегия, гиперкинетическая форма типа двойного атетоза, тяжелая спастическая диплегия), движениями, необходимыми для самообслуживания и передвижения, там, где двигательные нарушения более легкие, и, наконец, движениями, необходимыми для передвижения, если они еще не разработаны, но прогностически возможны, для самообслуживания и, главное, для обучения и возможной ручной умелости.
Для разработки двигательных функций предложены сложные комплексы, включающие прежде всего тщательное специальное обследование для определения состояния безусловнорефлекторной сферы, тонических рефлексов, патологическая активность которых и на этой стадии заболевания может препятствовать развитию целенаправленных движений, установочных рефлексов- их отсутствие или слабость может определять двигательную беспомощность ребенка (М. С. Жуховицкий, 1964- З. Е. Манович, 1964- З. В. Бакрягина, 1967- К. А. Семенова, 1964, 1968, 1977- С. А. Бортфельд, 1971- К. Bobath, 1956, G. Tardien, 1963, 1968).
Следующим этапом является определение возможностей и качества движения каждой мышечной группы с целью преодоления этих нарушений, предупреждения развития или устранения контрактуры. Затем, путем подбора различных в каждом отдельном случае методов, проводится работа по дальнейшему развитию статики и локомоции в пределах, определяемых клиническими особенностями заболеваний (К. А. Семенову, 1968).
На этой стадии заболевания особенно важны консервативные ортопедические мероприятия, в первую очередь правильная установка тела ребенка, особенно в положении сидя. У большинства детей при всех формах заболевания имеет место кифосколиоз или кифоз в грудном или грудном и поясничном отделах, неправильное стояние костей таза, иногда недоразвитие тазобедренных одного или обоих суставов, что уже само по себе создает неправильную осанку и способствует двигательной патологии (М. И. Куслик, 1957).
Особое значение приобретает в это время кривошея, также нередко наблюдающаяся у детей с церебральными параличами, способствующая закреплению сгибательных контрактур в верхних конечностях, а при определенных условиях и в нижних конечностях. Это в свою очередь создает существенные препятствия для развития ручной умелости и обучения письму. Неправильное сидение без корригирующих установок для стоп будет способствовать формированию разгибательной контрактуры в голеностопных суставах, деформации этих суставов, что повлечет за собой еще большие затруднения при обучении ходьбе (К. А. Семенова и др., 1972).
Следует отметить, что к поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича трофика мышц и особенно суставов и связок оказывается глубоко нарушенной. Формируются вторичные артриты, бурситы, происходит перерождение хрящей суставов, синовиальных оболочек суставных сумок (Е. В. Лист, 1940- М. И. Куслик, 1957- Б. В. Гусев, 1971). В связи с этим при неблагоприятных условиях контрактуры и деформации формируются быстро и часто оказываются необратимыми.
Для коррекции положения конечностей, устранения контрактур применяются специальные ортопедические доски, стулья и столы, лонгеты, шины. Широко применявшийся ранее метод поэтапных гипсовых повязок находит в последнее время все меньше сторонников, хотя при условии комбинации гипсовых повязок с медикаментозным, бальнеологическим и физиотерапевтическим методами лечение приносит определенные результаты, иногда настолько значительные, что ребенок получает возможность передвигаться (У. К. Курбанов, О. А. Стерник, 1968- Л. И. Померанский и др., 1971- Б. В. Гусев, 1971- О. К. Сенько, 1976, и др.).
Большое значение, особенно в дошкольном периоде, приобретают игровой метод, ЛФК, с помощью которых ребенок активнее включается в любое занятие, связанное с физическим усилием.
О. А. Стерник (1971) предложен новый метод, значительно подкрепляющий лечебную физкультуру, расширяющий возможности движения,— хореографическая гимнастика.
Совершенно особое значение получает на данном этапе становление психических функций, особенно в период подготовки ребенка к школе. Как справедливо отмечает Е. И. Кириченко (1965), для больных детским церебральным параличом характерна особая структура интеллектуальной недостаточности: превалирует диссоциация между сравнительно удовлетворительным уровнем развития логического мышления и недоразвитием или поражением функций, связанных с пространственными и временными представлениями, слабостью счетных операций и нарушениями практических навыков — астереогнозом, зрительной агнозией, моторной алалией, дисграфией и дислалией.
В настоящее время выработаны особые, в основном дидактические, методы исследования психических функций у детей с церебральными параличами, отвечающие прежде всего двигательным возможностям ребенка. За рубежом представление об интеллекте ребенка и его обучаемости создается на основе специального тестирования с выведением коэффициента интеллектуальности, определяющего тип развития ребенка.
Методикой исследования интеллекта у детей с двигательными нарушениями является, например, так называемая колумбийская шкала, предлагающая серию заданий на исследование мыслительной деятельности на основе зрительного восприятия. Наибольшее распространение за рубежом получила шкала Гезелла. Тесты, предложенные в ней, направлены главным образом на выявление двигательных навыков, способность осмысления различных действий и приспособление к ним в повседневной жизни. В нашей стране этот метод широкого применения не получил, так как при его использовании недостаточно учитываются особенности клинического течения заболевания, что крайне необходимо при оценке тестов.
С наибольшей полнотой экспериментально-психологические приемы обследования ребенка дошкольного возраста, страдающего детским церебральным параличом, с учетом нарушения у него речевых, а возможно и зрительных и слуховых функций разработаны в нашей стране (Р. Я. Абрамович-Лехтман, 1962- М. В. Ипполитова, 1967- Н. В. Симонова, 1971—1974- Э. С. Калижнюк, 1968, 1977). Созданы также системы коррекции познавательной деятельности. Так, Р. Я. Абрамович-Лехтман в систему занятий включает обучение предметным действиям, начиная от элементарных движений захвата с постепенным переходом к рисованию, лепке, аппликации, конструированию.
М. В. Ипполитова также предлагает начинать обучение с формирования простых и сложных навыков, затем переходить к сенсорному воспитанию, расширению знаний об окружающем, уточнению пространственно-временных отношений и представлений, давать первые элементы письма и чтения.
Э. С. Калижнюк (1969, 1971) разработаны методы становления познавательной деятельности у детей при разных формах детского церебрального паралича и с различными типами нарушения интеллекта. Ею же совместно с педагогами разработана специальная программа, предусматривающая развитие всех сторон познавательной деятельности. В ней также изложены дидактические приемы применительно к возрасту и степени развития интеллекта. Применение этой программы в санатории показало, что при правильно организованной работе можно подготовить детей в значительной мере к освоению программы вспомогательной или нормальной школы (Э. С. Калижнюк, 1971).
В становлении психической деятельности большое значение имеет речевое общение. Логопедическая работа с детьми требует применения особых приемов, учитывающих нарушения двигательных функций во всей системе двигательного анализа (Е. М. Мастюкова, 1971, 1972).
Учитывая многообразие клинических форм детского церебрального паралича, необходимо разработать дифференцированные программы восстановительного лечения с учетом всего комплекса патогенетических факторов и особенностей развития детей с церебральным параличом.
Таким образом, комплексная, сложная, индивидуально подбираемая программа по становлению психических, речевых и двигательных функций направлена на освоение ребенком окружающего мира, создание определенного круга интересов, закрепляющих приобретенные навыки, на развитие первых ступеней обучаемости.
Основные принципы изложенных лечебных мероприятий у детей с церебральным параличом используются в практике работы специальных учреждений.
