Пределы ангиографической диагностики при больших печеночных процессах - диагностическая радиология 1979

Пределы ангиографической дифференциальной диагностики при больших печеночных процессах (Limitations of Angiographic Differential Diagnosis in Major Hepatic Processes). О. H. Gutierres и J. Rosch из Орегонского университета (Fortschr. Geb. Roentgenstr., Nuclearmed., 127, 1—8, July, 1977] отмечают, что ангиографическая диагностика заболеваний печени может представлять трудности, несмотря на обнаружение больших ангиографических изменений.

Рис. 26. А и Б — селективная инфузионная ангиография печени у больного с нагноившейся карциномой печени [с разрешения Guttierrez О. Н., Rosch J.- Fortschr. Geb. Roentgenstr. Nuklearmed., 127, 1—8, July, 1977].
Из 183 печеночных ангиографических исследований, произведенных больным с подтвержденными в дальнейшем патологическими процессами в печени, не правильный диагноз был установлен в 4 наблюдениях, а удовлетворительный дифференциальный диагноз не был проведен в 7, несмотря на значительные изменения по данным ангиографии. В данной серии наблюдений удовлетворительный диагноз был поставлен в 94%. Неправильный диагноз был установлен у больных с нагноившейся гепатокарциномой (рис. 26), кистой печени, макронодулярным регенеративным циррозом (рис. 27) и множественными внутрипеченочными абсцессами. Не была проведено дифференциальной диагностики с расширенными внутрипеченочными протоками, острым вирусным гепатитом- рецидивирующим циррозом и острым некрозом печени. Картина у больного раком поджелудочной железы, у которого не смогли выявить метастазы в печени, представлена на рис. 28. У больного острым вирусным гепатитом гепатограмма в паренхиматозной фазе была неоднородная, с множественными, по большей части нечетко очерченными мелкими участками повышенной или пониженной плотности (рис. 29).
Для наибольшей диагностической точности при заболеваниях печени часто необходимо применение суперселективных инъекций или методик с большой разрешающей способностью, таких, как инфузионная гепатография и фармакоангиография.

Рис. 27. Ангиографическое исследование больного с крупноузловатым регенеративным циррозом. Селективная ангиография печени через смещенную печеночную артерию, исходящую из верхней брыжеечной артерии. А — артериальная фаза- Б — паренхиматозная фаза [с разрешения Gutierrez О. Н., Rosch J.- Fortschr. Geb. Roentgenstr. Nuklearmed., 127, 1—8, July, 1977].
Оценка ангиограмм опытным специалистом, независимая от клинических симптомов, является решающей в процессе дифференциальной диагностики. Многие ангиографические изменения, включая неравномерное сужение печеночной артерии, неспецифичны. При циррозе имеется мало или вовсе не имеется никаких шансов для диагностики гиповаскулярных опухолевых узлов. Диагноз метастазов у больных при наличии механической желтухи и увеличенных внутрипеченочных протоков также труден или почти невозможен. Это относительно обычная ситуация и если метастазы не гиперваскулярные, то мало можно сказать о наличии или отсутствии метастазов в печени.

Эту статью следует прочитать каждому, кто занимается ангиографией печени. В ней отражен взгляд до некоторой степени противоположный тому, который освещается в большинстве сообщений. Поскольку многие патологические процессы в печени характеризуются неоднозначными ангиографическими признаками, их следует считать непатогномоничными. Имеется, как указано в этой статье, много причин пятнистой рентгенологической картины на гепатограммах. В дополнение к причинам, указанным в статье, назовем инфузию вазодилататора или спазм печеночной артерии, которые могут давать пятнистость. Механическая желтуха также является частой причиной пятнистости на гепатограммах.

Рис. 28 (слева). Ангиограмма больного раком поджелудочной железы с механической желтухой и расширенными внутрипеченочными протоками. Селективная ангиограмма, паренхиматозная фаза.

Рис. 29 (справа). Ангиограмма больного с острым вирусным гепатитом. Селективная ангиография печени, паренхиматозная фаза [с разрешения Gutierrez О. Н., Rosch J.- Fortschr. Geb. Roentgenstr. Nuclearmed., 127, 1—8, July, 1977].
Осложнения клиновидной венографии печени (Complications of Wedge Hepatic Venography). W. R. Castaneda-Zuniga, Hugo Jauregui, J. A. Rysavy, A. Formanek, K. Amplatz из больницы Миннесотского университета, Миннеаполис [Radiology, 126, 53—56, January, 1978] сообщают о необычной ангиографической картине, возникшей при клиновидной гепатовенографии у молодого больного.
Девочка 4 лет поступила с гепатомегалией, обнаруженной при обычном обследовании 6 мес. ранее. Печень определялась на 6 см ниже края VIII ребра- селезенка не пальпировалась. Уровень иммуноглобулина А был низкий. При биопсии костного мозга также патологии не выявлено. Результаты холангиографии, сканирования печени, ультразвукового исследования, так же как и результаты компьютерной томографии, не показали отклонений от нормы. При чрескожной биопсии печени были получены расширенные синусоиды, чередующиеся с зонами нормального строения. Печеночные вены были широко открыты и при венографии выглядели нормальными. Клиновидная ангиография выявила гомогенное, интенсивное контрастирование паренхимы печени с немедленным контрастированием корней воротной вены. Давление в печеночной и нижней полой венв| было в норме. При ангиографии печени выявилось значительное увеличение печени и совершенно однородная гепатограмма. Интенсивное, до некоторой степени неравномерное продолжительное контрастирование было обнаружено в месте клиновидной инъекции, что вызвало дальнейшие исследования.
Трем беспородным собакам была произведена клиновидная венография печени и селективная ангиография печени через 24 ч. Последующие ангиограммы выявили аваскулярную область в месте клиновидной инъекции у 2 собак и интенсивное контрастирование паренхимы в поздней фазе у 1 собаки. При микроскопическом исследовании было выявлено выраженное генерализованное переполнение кровью печеночных долек обычно с сильно расширенной центральной веной в средине этих зон. В некоторых местах наблюдались разрывы синусоид с геморрагическими инфарктами. Зоны геморрагического некроза печени были окружены щелью полиморфноядерного экссудата.
Значительные изменения паренхимы печени могут иметь место при клиновидной венографии печени даже при скорости 2       мл/с как у людей, так и у собак. Данная методика не лишена риска. Механическая инъекция должна производиться с минимальной скоростью и с использованием небольшого количества контрастного вещества. Вместо этого можно выполнить печеночную венографию, особенно, если исследование повторяется.

О том, что клиновидная венография печени может вызывать некоторые повреждения, известно уже много лет. По этой причине мы используем для клиновидной венографии самые небольшие дозы контрастного вещества, а именно 3 мл (авторы использовали относительно малые дозы — около 6 мл). Также сообщалось о субкапсулярных гематомах после клиновидной венографии. Авторы продемонстрировали ангиографические изменения приблизительно через 24 ч после клиновидной венографии. Мы производили ангиографию через несколько минут после клиновидной венографии и в это время ангиографические изменения не выявлялись.