Методы клинического исследования при инфекционных болезнях
Видео: Инфекционные заболевания половых путей у мужчин
Диагноз заболевания основывается на совокупности симптомов, характерных для того или иного инфекционного процесса. Основу диагноза составляют данные анамнеза, жалобы больного и те объективные признаки, которые могут быть установлены методами клинического, лабораторного и инструментального исследования.
Видео: Нужные и лишние анализы в гинекологии
Анамнез заболевания
При распознавании инфекционных болезней большое значение приобретает подробный расспрос больного. Какого бы совершенства не достигли клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, остается неизменным значение анамнеза. Осуществляя сложный диагностический поиск, врачу надо уметь слушать своего пациента, достигнуть психологической совместимости с ним. В этом плане трудно переоценить значение деонтологии.
Уже в самом начале диагностического процесса необходимы критический анализ, рациональная переработка фактов, отграничение основного, существенного от второстепенного и случайного. Приступая к осмотру, надо внимательно проследить все этапы болезни — от начальных проявлений до момента госпитализации, составить представление о характере исходных клинических проявлений: острое начало или постепенное развитие, познабливание или потрясающий озноб, повышение температуры, сроки появления сыпи. Необходимо уточнить жалобы, ведущие симптомы: головная боль при сыпном тифе или менингококковой инфекции, поясничная боль при геморрагическом нефрозонефрите, анорексия и нарушение эмоциональной сферы у больных вирусным гепатитом, боль в икроножных мышцах при лептоспирозе, снижение остроты зрения при ботулизме. При оценке жалоб надо учитывать не только ближайший, но и отдаленный анамнез. Необходимо по возможности установить, хотя это бывает и нелегко, срок инкубационного периода, отсчитывая его от момента заражения, например после купания в водоеме при лептоспирозе или после однократной гемотрансфузии при сывороточном гепатите.
Следует выяснить, какие лекарственные средства получал больной, учитывая возможное влияние этих препаратов на течение лихорадки, общий статус, характер кожных высыпаний. Появление лекарственной болезни в процессе лечения изменяет течение основного заболевания и тем самым затрудняет диагностику. Активное вмешательство в инфекционный процесс нередко приводит к нарушению его цикличности, проявлением которой в доантибиотическую эру считались классические формы брюшного тифа с температурными кривыми типа Вундерлиха или Кильдюшевского или закономерные, часто повторяющиеся врезы температурной кривой при сыпном тифе с точностью до одного дня, наступление у больных едва ли не по графику кризиса крупозной пневмонии. Теперь многие из этих понятий, некогда возводившихся в степень закономерности, давно уже пересмотрены, и ряд заболеваний (дизентерия, скарлатина, в меньшей степени брюшной тиф) стал протекать более легко, что нельзя не учитывать при дифференциальной диагностике. Большое значение приобретают сведения о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях, симптоматология которых, лишенная твердых граней, поначалу может показаться идентичной. Это относится, например, к многочисленным болезням, сопровождающимся желтухой (желчнокаменная болезнь, новообразования, склерозирующий холангит и др.). Трудности могут возникнуть при отграничении брюшного тифа от милиарного туберкулеза, сепсиса, лимфогранулематоза. В этих случаях от инфекциониста требуется достаточная осведомленность в области пограничных дисциплин, внутренней патологии. В анамнезе должны найти свое отражение данные о длительности инкубационного периода, наследственности, профилактических прививках, нередко изменяющих клиническую картину болезни.
Эпидемиологический анамнез.
Большое значение приобретает экологическая сторона анамнеза, т. е. изучение условий, в которых человек живет, работает и заболевает. Определенное значение приобретают сведения о пребывании в поездках, командировках, экспедициях, особенно в условиях эндемичной местности, где наблюдались заболевания кишечными инфекциями, лептоспирозом, бруцеллезом, паразитарными болезнями. Это особенно важно, если учесть возможность заноса особо опасных инфекций, что приобретает большое значение в условиях широкого развития международных связей, разветвленного туризма. В этом плане необходимы достаточная осведомленность и эрудиция врача в вопросах медицинской нозогеографии. Дифференциальная диагностика, проводимая без учета эпидемиологических данных, ландшафта, нередко приводит к ошибкам, диагностическим тупикам. В этом неоднократно приходилось убеждаться на примерах запоздалого распознавания природных очагов туляремии, геморрагических лихорадок, лептоспироза, клещевого энцефалита, изученных в последние десятилетия как в условиях мирного времени, так и в период Великой Отечественной войны.
Внимательно изучая историю болезни пациента, нередко удается выявить источники инфекции, установить факторы ее передачи, механизм заражения. Переливания крови и ее препаратов, множественные парентеральные манипуляции, стоматологические процедуры в период, предшествующий желтухе, позволяют заподозрить вирусный гепатит В. При расспросе больных гепатитом А обычно удается установить, что незадолго до заболевания имело место общение с больными гепатитом.
Тифопаратифозные заболевания, сальмонеллез ассоциируются с нарушением санитарно-гигиенического режима жизни и питания- бруцеллез — с употреблением в пищу сырого овечьего молока и брынзы домашнего приготовления. Предположение о ботулизме возникает сразу, как только становится известно, что заболевший пользовался продуктами домашнего консервирования. Купание в пруду, загрязненном водоеме с пастбищем на берегу, рыбная ловля, укус ондатры, работа на складах с наличием крыс, соприкосновение с нутриями в условиях домашнего разведения —все это позволяет подумать о лептоспирозе (водной, луговой, покосной лихорадке). Одни только синонимы наводят на след этой природно-очаговой инфекции. Пребывание в постоянных и временных помещениях, землянках, заселенных мышевидными грызунами, полевками, занятость на обмолоте зерна, охота за водяными крысами создают эпидемиологические предпосылки для заражения туляремией.
Немаловажное значение приобретает профессиональный фактор. У скотоводов, чабанов, работников кожевенных предприятий возможны заболевания сибирской язвой. Ветеринары, зоотехники могут заболеть бруцеллезом, землекопы и огородники — столбняком, конюхи — сапом- сельскохозяйственные рабочие, персонал водопроводной сети, очистных сооружений, шахтеры, работники свиноферм — лептоспирозом- лесорубы — геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, клещевым энцефалитом- хирургические сестры, персонал отделений гемодиализа — сывороточным гепатитом.
Выяснение связей человека с окружающей природой является одним из условий раннего распознавания и дифференциальной диагностики инфекционных болезней. По своей направленности и содержанию эпидемиологический анамнез приобретает не только клиническое, но и профилактическое значение. Продуманный и умело собранный, достоверный и своевременный анамнез не только облегчает распознавание болезни, но и становится своего рода контролем за состоянием окружающей обстановки, сигналом ее неблагополучия. Оздоровление окружающей среды — важнейшая государственная задача, одно из решающих условий для дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости.
Хотя в распознавании инфекционных болезней трудно переоценить роль и значение эпиданамнеза, однако в отрыве от клинических данных он не имеет самостоятельного диагностического значения. Предвзятость в трактовке его может привести к ошибочной направленности клинического мышления. Нередко контакт с инфекционным больным автоматически, по типу короткого замыкания, приводит к безапелляционному суждению о характере заболевания. Однако последующее наблюдение далеко не всегда подтверждает опрометчиво поставленный диагноз. В подобных случаях контакт становится как бы диагностической ловушкой. Поэтому необходима материализация понятия «контакт», наполнение этого понятия внутренним содержанием. Здесь многое зависит от способности правильно оценить факты. Потеря объективности, извращенное толкование анамнестических данных во многом зависят от образа мышления врача, его характерологических особенностей. Высказывается даже мнение, что характер врача играет при постановке диагноза часто столь же важную роль, как и знание дела. Такое суждение может показаться на первый взгляд преувеличенным, но оно не лишено основания. Только беспристрастная оценка полученных данных, рассматриваемых в сочетании с клинической картиной, результатами лабораторных и инструментальных исследований, помогает постановке правильного диагноза.
Объективное исследование.
Обследование больного проводится по известной системе, которой врач придерживается в своей практической деятельности. Чтобы не пропустить на первый взгляд даже незначительные диагностически важные признаки, лучше всего руководствоваться общепринятой схемой, дающей представление о внешнем виде больного, лихорадочной реакции, характере кожных высыпаний, состоянии органов дыхания и кровообращения, пищеварительной и нервной систем. Диагноз устанавливается по совокупности данных, полученных с помощью всех методов.
Положение больного, внешний вид. Дифференциальный диагноз начинается с оценки положения больного, его внешнего вида. Осанка, походка, настроение, манера держать себя, выражение лица и глаз, оттенок голоса и много других подчас неуловимых признаков позволяют наблюдательному врачу составить общее представление о характере, особенностях и степени тяжести заболевания.
Довольно демонстративна клиническая картина тифозного состояния. Она позволяет уже на расстоянии заподозрить тиф. При некоторых заболеваниях пациенты принимают вынужденное положение, например при менингите — на боку с согнутыми и притянутыми к туловищу ногами. Положение больного на выгнутой спине при опоре на запрокинутую назад голову и пятки носит название опистотонуса и характерно для столбняка. В продромальный период кори ребенок прячет лицо в подушку или все время поворачивается к стене в связи со светобоязнью, обусловленной развивающимся конъюнктивитом. Вынужденное неподвижное положение на спине наблюдается главным образом при сильной боли в животе (перитонит, аппендицит, тяжелая форма дизентерии). Положение на боку кроме больных менингитом принимают больные с заболеваниями легких (меньше боль, не так беспокоит кашель). В тяжелых случаях геморрагического нефрозонефрита больные не находят себе места в постели из-за боли в пояснице, занимают вынужденную позу на спине, принимают коленно-локтевое положение или предпочитают лежать вниз лицом, подложив под живот подушку- другие — принимают сидячее положение, поднимаются с постели в поисках облегчения.
При обследовании больного обращают внимание на его внешний вид. Бледное лицо свойственно дифтерии, менингиту- бледно-синюшное — милиарному туберкулезу, алгидной стадии холеры. Бледность с некоторой степенью иктеричности встречается при брюшном тифе, сепсисе. Гиперемированное лицо наблюдается при сыпном тифе, скарлатине, туляремии- отечное — при коклюше и кори. У больного гриппом легкий румянец, одутловатость лица, выраженный конъюнктивит- он неохотно отвечает на вопросы, хочет, чтобы его оставили в покое. При бруцеллезе лицо влажное, иногда
с коричневой пигментацией в виде бабочки, отличается бедностью мимики, сковано и маскообразно. При скарлатине щеки розово-красные, нос, носогубные складки и подбородок бледные (носогубной скарлатинозный треугольник), губы пунцовые, как бы накрашенные. У больных флегмонозной ангиной, особенно при перитонзиллярном абсцессе, выражение лица боязливое, голову пациент держит немного криво, при каждом глотательном движении — гримаса страдания, голос приглушен, с носовым оттенком. При столбняке наблюдается странное несоответствие мимики: сардонический смех, а на лбу складки печали. При острых кишечных инфекциях, поносе, сопровождающихся обезвоживанием организма,— лицо Гиппократа. При менингоэнцефалитах — неподвижность взгляда с птозом век, сонный вид- больной запрокидывает голову, морщит лоб, поднимает брови. Если приподнять веки, то видна странная фиксированность взгляда: больной углублен в созерцание бесконечности.
В процессе осмотра особое внимание уделяют состоянию пульса и дыхания: насколько учащены они, имеется ли одышка, наполнение, напряжение, ритм, сила пульса. Обязательно нужно исследовать полости рта, глотки, носа, зева, конъюнктиву, реакцию зрачков, симметрию лица и движения мышц лица, затылка, определить их ригидность, симптом Кернига. Осмотр прямой кишки, предстательной железы у мужчин и половых органов у женщин нередко помогает выяснить источник инфекции. Необходимы осмотр рвотных масс, испражнений, мочи, мокроты, измерение температуры.
Каждая нозологическая форма имеет ведущий симптом. Вместе с тем надо учитывать, что один и тот же признак (желтуха, сыпь) может встречаться при различных заболеваниях. Трудности в постановке диагноза возникают вследствие ложного толкования отдельных клинических признаков, принимаемых за болезнь.
Лихорадка — одно из наиболее частых проявлений инфекционного процесса. Ее можно рассматривать как приспособительную реакцию, повышающую естественную резистентность организма. Длительность и тяжесть лихорадочного состояния зависят от вирулентности возбудителя, продолжительности пребывания его в активном состоянии, защитных свойств организма. Чаще всего встречается острая лихорадка длительностью до 15 дней, реже — субхроническая и хроническая. Короткая лихорадка до 2—3 дней называется эфемерной. Различают следующие типы температурной кривой: постоянная, характерная для сыпного и брюшного тифа- послабляющая — при бронхопневмонии, гнойно-септических заболеваниях- перемежающаяся, характерная для малярии, туберкулеза- гектическая лихорадка при генерализованном туберкулезе, сепсисе- волнообразная температура при бруцеллезе, лимфогранулематозе, иногда при брюшном тифе, протекающем с рецидивами. Начало с потрясающего озноба характерно, как правило, для малярии, лептоспироза, рожи, скарлатины, натуральной оспы, иногда сыпного тифа, вирусного гепатита А. Повторный озноб типичен для сепсиса, а небольшое познабливание свойственно кори, гриппу, ангине. Наряду с инфекционными болезнями, для которых температурная кривая считается специфической, имеются заболевания с лихорадкой неопределенного характера.
Под маской длительной лихорадки могут скрываться самые различные состояния — от нераспознанных опухолей печени, молочной железы, яичников до постинъекционных абсцессов, болезни Крона. Возникновению эндогенной инфекции может способствовать длительное назначение массивных доз кортикостероидов, в частности больным активным хроническим гепатитом с последующим развитием у них холангита, холецистопанкреатита.
В дифференциальной диагностике лихорадочных состояний все возрастающее значение приобретают эндогенные (преимущественно стафилококковые) инфекции. В большинстве случаев они — проявление дисбактериоза, развивающегося вследствие нарушения экологического равновесия в организме. Для эндогенной наиболее типична длительная лихорадка септического типа. Эндогенные инфекции представляют собой потенциальные патологические процессы, подчас трудно распознаваемые. Не имея нозологической самостоятельности, они отличаются подвижностью симптоматики, лишены цикличности, дают различные клинические формы — от легчайших до септикопиемий с летальным исходом. Для эндогенной инфекции, нередко развивающейся на фоне предшествующих тяжелых заболеваний, типична септическая лихорадка, иногда послабляющего характера с периодически возникающими маляриеподобными пароксизмами. За последние годы количество эндогенных инфекций увеличивается, о чем нужно помнить при постановке диагноза.
Сыпь. При многих инфекционных болезнях наблюдаются разнообразные по характеру и происхождению изменения кожи и слизистых оболочек. Большое диагностическое значение имеет сыпь — очаговая реакция кожи на действие возбудителей или продуктов их жизнедеятельности (токсинов, аллергенов, антигенов). Экзантему можно рассматривать как отражение циркуляции возбудителя в крови. Наблюдаются следующие элементы сыпи: розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, везикула, пустула и др.
Розеола — округлое эритематозное пятно величиной от конопляного до чечевичного зерна. Розеолезной сыпью сопровождаются брюшной тиф, паратифы А и В, иногда сыпной тиф с превращением розеолезной сыпи в петехиальную. Как правило, розеолы не обильны, иногда представлены единичными экземплярами, слегка возвышаются над уровнем кожи. При скарлатине наблюдается розеолезная сыпь, состоящая из скопления множества мелких точек (мелкоточечная). К розеолезной должна быть отнесена также и сыпь при кори, хотя многие ее называют розеолезно-папулезной.
Пятно отличается от розеолы более крупными размерами, оно характерно для инфекционной эритемы, краснухи, клещевых риккетсиозов.
Эритема представляет собой обширные участки гиперемированной кожи, образовавшиеся при слиянии крупных пятен. Кровоизлияния в кожу — от точечных (петехии) до более крупных (пурпура, экхимозы) — характерны для геморрагических лихорадок, лептоспироза, менингококкемии (звездчатая сыпь), тяжелой формы сыпного тифа (розеолезно-петехиальная сыпь).
Везикула — ограниченный пузырек, заполненный прозрачной серозной или кровянистой жидкостью, наблюдается при герпетической инфекции. В процессе нагноения везикула превращается в пустулу, после которой может оставаться рубец, что бывает при натуральной и ветряной оспе. Уртикарная сыпь типична для сывороточной болезни с ее обширными участками гиперемированной кожи, плотной на ощупь.
К числу вторичных экзантем относится отрубевидное, пластинчатое и листовидное шелушение. Дифференциально-диагностическое значение имеет характер экзантемы, срок появления, динамика, последовательность высыпания, локализация, количество элементов. Наряду с экзантемой наблюдаются и другие виды поражения кожи: первичный аффект на месте укуса клеща при марсельской лихорадке, наличие язвы при кожной форме туляремии, лейшманиоза, сибирской язвы, содоку. Иногда возникает энантема на слизистой оболочке глаза в виде мелких кровоизлияний (симптом Киари — Авцына при сыпном тифе, пятна Вельского — Филатова — Коплика при кори). Возможны изменения конъюнктивы в виде обширных кровоизлияний, придающих взгляду больного трагическое выражение, как это наблюдается в тяжелых случаях геморрагического нефрозонефрита, лептоспироза, менингококкемии, кори. Осмотр зева позволяет установить диагноз стрептококковой ангины, скарлатины, дифтерии, инфекционного мононуклеоза, ангинозно-бубонной формы туляремии, герпангины и других заболеваний с наличием энантемы зева и миндалин.
Лимфатические узлы. Исследование лимфатической системы дополняет осмотр больного. Такие заболевания, как чума, туляремия, доброкачественный лимфоретикулез, содоку, характеризуются увеличением регионарных лимфатических узлов. При чуме чаще увеличены бедренные и паховые узлы, они резко болезненные, малоподвижные- при туляремии шейные и подмышечные узлы — малоболезненные, не спаянные с окружающей подкожной основой. Для заболеваний бруцеллезом, токсоплазмозом, листериозом, инфекционным мононуклеозом довольно типична распространенная лимфаденопатия. Строгая избирательность в поражении лимфатической системы наблюдается у больных краснухой, при которой увеличиваются только заднешейные лимфатические узлы.
Распространенные миалгии встречаются у больных бруцеллезом, токсоплазмозом. Довольно частым признаком лептоспироза является сильная боль в икроножных мышцах, хотя в отдельных случаях она может отсутствовать, что еще не дает основания отрицать это заболевание.
Органы дыхания и кровообращения. При инфекционных заболеваниях нередко поражаются различные отделы дыхательных путей в виде ринита (риновирусные заболевания), ринофарингита (аденовирусные заболевания), ларингита (парагрипп), трахеита (грипп), бронхита (заболевания, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом). У ряда больных возможно сочетание этих проявлений. Нередко поражаются легкие, вплоть до развития геморрагической пневмонии, как это наблюдается при чуме, тяжелых формах гриппа, лептоспироза, геморрагических лихорадок. Возможны поражения органов дыхания вследствие паралича дыхательных мышц у больных ботулизмом, полиомиелитом.
В клинической картине многих заболеваний большое место занимают изменения сердечно-сосудистой системы. В известной мере они определяют тяжесть патологического процесса и имеют некоторое диагностическое значение. Для таких болезней, как брюшной тиф, грипп, характерно замедление пульса в острый период, особенно у лиц молодого возраста. Частота пульса может меняться на различных этапах болезни. Например, при вирусном гепатите в острый период довольно типична брадикардия, но она может сменяться тахикардией по мере нарастания недостаточности функции печени. Тяжелые формы острых кишечных инфекций (холера, пищевые токсикоинфекции), а также дифтерия, лептоспироз могут сопровождаться гиповолемией, коллапсом, инфекционно-токсическим шоком с последующим развитием миокардита.
Пищеварительная система. При многих инфекциях в патологический процесс вовлекается пищеварительная система. Практическое значение имеет «тифозный» язык — серовато-белый налет с матовой поверхностью. Весь язык отечен, вследствие чего по краям его, свободным от налета, видны отпечатки зубов. «Гриппозный» язык похож на «тифозный» с той лишь разницей, что на кончике его можно заметить гипертрофированные сосочки. «Малиновый» язык появляется на 4—5-й день заболевания скарлатиной. «Коклюшный» язык характеризуется язвой на уздечке. Многие инфекционные заболевания сопровождаются метеоризмом, высокая степень его свидетельствует о плохом прогнозе. При холере вследствие частого профузного поноса нередко бывает запавший живот, при дизентерии вздутие также отсутствует. Весьма характерно ладьевидное втягивание живота при менингите вследствие рефлекторного спазма кишок.
Селезенка. Активное участие в реакции организма на инфекцию принимает селезенка. В связи с тем что степень ее увеличения варьирует в чрезвычайно широких пределах, а прощупывается селезенка только тогда, когда увеличена примерно на 1/3, одного пальпаторного метода нередко недостаточно. Диагностическое значение спленомегалии особенно велико при вирусном гепатите, тифопаратифозных заболеваниях, бруцеллезе, лейшманиозе, милиарном туберкулезе, малярии, сепсисе. Имеется достаточно оснований считать, что при этих заболеваниях, особенно у больных вирусным гепатитом, селезенка увеличена чаще, чем это можно определить пальпаторно. Своего рода ориентиром в этом отношении является гепатомегалия: при увеличенной печени нередко удается прощупать и селезенку (особенно у детей). В этих случаях обследование больного требует от врача большого внимания, порою немалой затраты времени. Если селезенку не удается пальпировать в положении пациента на спине, то его следует уложить на правый бок с согнутыми в коленях ногами. При этом на высоте глубокого вдоха удается отчетливо прощупать мягкую или средней плотности селезенку, выступающую из-под реберной дуги. Чем более бурно и ярко проявляется интоксикация, тем меньше заметно увеличение селезенки- при молниеносных, гипертоксических формах инфекций размеры селезенки могут не изменяться- у молодых больных она увеличивается чаще и значительнее по сравнению с лицами пожилого и старческого возраста.
Мочеполовая система. При некоторых заболеваниях возникают характерные изменения мочеполовой системы в виде поражения почек (геморрагический нефрозонефрит, лептоспироз), мочевого пузыря (шистосомоз). Как проявление болезни возможны орхит, эпидидимит (эпидемический паротит), самопроизвольные выкидыши (бруцеллез, токсоплазмоз, изредка вирусный гепатит, краснуха).
Нервная система. Поражения нервной системы при инфекционных болезнях выражаются в виде головной боли, стойкой анорексии, тошноты и рвоты, угнетения общего состояния, депрессии, энцефалопатии. Патологические изменения достигают своего максимума при менингоэнцефалите различной этиологии. Признаками тяжелого поражения нервной системы являются печеночная кома, астеновегетативный синдром у больных вирусным гепатитом, миелит и поражение периферических нервов при бруцеллезе, токсические параличи при ботулизме и дифтерии.
Схема клинического исследования изменяется и дополняется в зависимости от особенностей и дальнейшего течения заболевания, проводимого лечения. Весьма важен последующий анализ собранных фактов и выявленных симптомов. Важно отобрать и верно оценить основные симптомы, непременно в сочетании, и сопоставить их с данными эпидемиологического обследования.
Врач должен найти психологический контакт с больным, подметить главное, ведущее в клинической картине, внимательно обследовать пациента, уметь свести Отдельные признаки в диагноз заболевания.
Видео: ГРИПП И ДРУГИЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ часть 1
Оценка клинических симптомов.
Собрав тщательный анамнез и окончив объективное исследование, врач выделяет ряд симптомов, на основании которых он и должен поставить диагноз. Многие признаки и симптомы являются общими для начальных периодов большой группы инфекционных заболеваний: головная боль, познабливание, повышение температуры, отсутствие аппетита, кашель, обложенный язык, вздутый живот. Эти и другие проявления нередко имеют такие характерные оттенки, что позволяют даже при отсутствии других признаков с большой долей вероятности определить нозологическую форму: такова, например, рвота без предшествующей тошноты при менингите, приступы своеобразного кашля при коклюше — репризы. Чем полнее и точнее познается признак, тем больше он становится патогномоничным. Поэтому самый общий признак необходимо детализировать, и тогда выявится его диагностическая значимость.
По своему значению все симптомы заболевания лучше всего разбить на 3 группы: абсолютные, опорные и наводящие. Абсолютные (патогномоничные) симптомы встречаются только при одном определенном заболевании. Наличие их позволяет с полной уверенностью поставить диагноз, хотя их отсутствие не исключает заболевания. К подобным симптомам относятся тризм и опистотонус при столбняке, типичная сыпь у больных менингококкемией, пятна Вельского—Филатова—Коплика при кори и др. Опорные (факультативные) симптомы характерны для данного Заболевания, но наблюдаются и при некоторых других. Наличие опорных симптомов делает диагноз заболевания вероятным, но недостоверным. Обложенный язык с отпечатками зубов чаще встречается у больных брюшным тифом, но может наблюдаться и при сыпном тифе, энтеровирусной инфекции, сепсисе. Стул со слизью и кровью характерен для дизентерии, но наблюдается и при амебиазе, балантидиазе, неспецифическом язвенном колите и некоторых других заболеваниях с поражением толстой кишки. Наводящие симптомы часто встречаются при различных инфекционных болезнях. Их наличия недостаточно даже для предположительного диагноза, но они подсказывают дальнейший путь исследования. Головная боль характерна для менингоэнцефалита, сыпного тифа, но встречается и при гриппе, брюшном тифе, малярии. Для правильной диагностики необходимо выявлять не только отдельные симптомы, но и их совокупность, т. е. синдромы.
Первичный диагноз, основанный на данных анамнеза и объективного обследования больного, определяет выбор методов лабораторного и инструментального исследования. Большое значение для уточнения диагноза имеет динамическое наблюдение за больным.
Лабораторные исследования. Ценные диагностические данные получают в результате первых анализов крови. Лейкоцитоз и нарастающая анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов типичны для сепсиса, ряда бактериальных инфекций в отличие от многих вирусных заболеваний сопровождающих лейкоцитопенией. Характерны изменения лейкоцитарной формулы с увеличением числа одноядерных элементов при инфекционном мононуклеозе, эозинофильных гранулоцитов при скарлатине, шистосомозе, плазмоцитов при краснухе.
Большое место в диагностике занимают биохимические методы исследования крови: определение аминотрансфераз и ряда других ферментов и изоферментов при вирусном гепатите, желтой лихорадке- постановка осадочных реакций, определение содержания иммуноглобулинов с целью контроля за переходом острого гепатита в хронический. Широко используются специфические методы диагностики: обнаружение возбудителя, антигенов, серологические реакции, внутрикожные пробы. С помощью иммунофлуоресцентного метода обнаруживаются вирусы гриппа, острых респираторных заболеваний на слизистой оболочке зева. Определяется антиген гепатита В методом реакции преципитации в геле, встречного иммуноэлектрофореза, радиоиммунным методом.
За последние годы в диагностическую практику вошли различные способы инструментальных исследований: колонофиброскопия при кишечных инфекциях, сканирование, лапароскопия, гепатоэхография, ретроградная холангиопанкреатография при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Результаты лабораторных исследований приобретают большое, а иногда решающее значение при положительном ответе, но при отрицательном, как
правило, еще нельзя сделать окончательный вывод. Вызывает возражение неоправданное чрезмерное назначение анализов, завышенная оценка их результатов. Врач не должен подменять свой клинический опыт набором ходовых лабораторных тестов. Они весьма ценны в сочетании с анализом клинических симптомов- это сопоставление проводится в динамике, на основных этапах патологического процесса, включая период выздоровления.
В предотвращении диагностических ошибок большое значение приобретает консилиум. Он способствует раннему распознаванию болезни.
В восстановительный период инфекционной болезни большое значение приобретает диспансеризация как эффективный метод, воплощающий синтез лечения и профилактики. В целях предотвращения осложнений и выявления сопутствующих заболеваний, особенно при таких инфекциях, склонных к хроническому течению, как вирусные Гепатиты, сепсис, менингоэнцефалиты, токсоплазмоз, полиомиелит, ботулизм, малярия, показана диспансеризация реконвалесцентов, проводимая в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник, в стационарах, где больные ранее находились на лечении. В процессе динамического наблюдения проводятся регулярные консультативные осмотры, необходимые лабораторные и инструментальные исследования, лечебно-оздоровительные мероприятия, включающие санаторно-курортное лечение, что способствует ранней клинической и трудовой реабилитации лиц, перенесших тяжелое инфекционное заболевание.
Дифференциальную диагностику инфекционных болезней трудно представить себе без глубокого анализа ошибок в распознавании болезни, критического разбора их причин с целью совершенствования врачебных знаний.
