Гипертонические малые глубинные инфаркты - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние мозга
Малый глубинный (лакунарный) инфаркт — это особая форма патологии головного мозга, развивающаяся при АГ и занимающая значительное место среди патологических процессов, которые наблюдают при гипертонической ангиоэнцефалопатии. В связи с тем что возникновение этого вида инфаркта обусловлено изменениями интрацеребральных артерий, характерными для АГ, мы обозначаем его термином "гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт". Этот инфаркт следует дифференцировать с другими видами малых глубинных инфарктов и прежде всего с атеросклеротическим инфарктом, имеющим иной патогенез (см. главу II), эмболическим и др. Все виды малого глубинного инфаркта имеют сходство (величина и форма), однако лишь внешнее Сходство гипертонического и атеросклеротического инфарктов усиливается еще и тем, что они локализуются в одних и тех же областях мозга. В связи с этим при КТ и МРТ дифференцировать виды малых глубинных инфарктов без учета других клинических данных затруднительно. Дифференциальный диагноз усложняется еще и тем, что за малый инфаркт принимаются криблюры — резко расширенные периваскулярные пространства (см. ниже), которые встречаются довольно часто у больных с АГ.
В связи с большой распространенностью АГ в популяции в последние годы значительно возрос интерес к данной форме сосудистой патологии мозга. Это связано с увеличением доли малых глубинных (лакунарных) инфарктов в структуре цереброваскулярных заболеваний. Среди всех случаев инсульта при АГ такие инфаркты составляют более 15 % [Mohr J., 1986, 1992]. Кроме того, повышенный интерес к изучению этой формы сосудистой патологии мозга обусловлен тем, что, как показали клинико-морфологические сопоставления, а также результаты КТ и МРТ, гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты являются наиболее характерной составляющей гипертонической ангиоэнцефалопатии [Колтовер А.Н. и др., 1984], а также значительного числа случаев сосудистой (мультиинфарктной) деменции [Awad I. et al., 1986- Erkinjuntti Т., 1987- Tanaka Y. et al., 1989].
C.Fisher (1965), исследовавший гистологически лакуны, т.е. мелкие организованные инфаркты, установил, что они располагаются в бассейне мелких (диаметр 40—200 мкм) интрацеребральных артерий с типичными для АГ изменениями стенок в виде фибриноидного некроза, гиалиноза и склероза, нередко с отложением липидов. Для характеристики этих изменений С.Fisher предложил термин "липогиалиноз", который получил широкое распространение в англоязычной литературе. Указанные изменения сегментарные, приводят к сужению или облитерации просвета артерий. По данным C.Fisher (1979), липогиалиноз характерен для артерий, диаметр которых не превышает 200 мкм. В более крупных интрацеребральных (перфорирующих) артериях диаметром 400—900 мкм им были выявлены "микроатеромы". Происхождение этих "микроатером" автор связывает с длительной АГ и подчеркивает их вторичный характер, хотя по существу они не имеют отношения к АС.
Вместе с тем исследования C.Fisher опровергли существовавшие ранее представления о том, что лакуны являются следствием таких патологических процессов, как небольшие кровоизляния в мозг, травматическое воздействие на ткань мозга усиленно пульсирующих артерий [Hughes W., 1965] и возрастные изменения мозга [Kulczycki Y., 1972].
На основании результатов многолетнего изучения указанных инфарктов мозга в клиническом, нейрорадиологическом, нейроморфологическом и патогенетическом аспектах мы установили следующее. Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт представляет собой особую форму очаговой ишемии мозга, развивающейся при АГ, протекающей, как правило, с повторными кризами, и служит проявлением тяжелой гипертонической ангиопатии. Возникновение множественных инфарктов наблюдается, как правило, у больных с часто повторяющимися кризами, что приводит к формированию лакунарного состояния мозга. Последнее лежит в основе развития таких тяжелых неврологических синдромов, как деменция, паркинсонизм, псевдобульбарный синдром и др. Кроме того, лакунарное состояние может явиться предпосылкой для развития обширных кровоизлияний в мозг, часто некурабельных [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980- Верещагин Н.В. и др., 1983- Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].
Разработаны также критерии морфологической дифференциальной диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных инфарктов [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994]. Макроскопически организованные гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты имеют вид округлых или неправильной формы полостей с четкими границами- величина полостей — от 0,1 см и менее до 0,5—0,7 см и 1,0 см и более (до 1,5 см)- стенки полостей белого, сероватого или желтоватого цвета, некоторые полости заполнены сероватой или желтоватой массой. Некоторые полости сливаются и образуют довольно крупные дефекты ткани мозга (рис. 51). Организующиеся и свежие инфаркты имеют несколько большую величину и стертые границы. Они локализуются преимущественно в базальных ядрах, во внутренней капсуле, в таламусе (рис. 52) и основании моста мозга (рис. 53), а также довольно часто в белом веществе полушарий мозга (рис. 54), вблизи его боковых желудочков (рис. 55), в белом веществе полушарий мозжечка и его зубчатом ядре.
При развитии множественных малых глубинных (лакунарных) инфарктов наблюдаются заметное уменьшение объема и массы мозга, расширение борозд, особенно выраженное в области лобных долей мозга и сильвиевых щелей, сужение извилин, уменьшение массы белого вещества больших полушарий, но лишь с умеренной атрофией коры, выраженное расширение всей желудочковой системы мозга.
Эти инфаркты локализуются в бассейнах внутримозговых артерий, просветы которых облитерированы (рис. 56) или резко сужены в результате плазморрагии, сопровождавшейся фибриноидным некрозом стенок артерий. Диаметр таких артерий составляет 100—500 мкм.

Рис. 51. Множественные организованные гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты в виде мелких полостей (лакун) в базальных ядрах и передних ножках внутренних капсул- крупная полость в ножке левой внутренней капсулы — результат слияния нескольких мелких полостей. Макрофото.

Рис. 52. Лакуны в таламусе. Макрофото.

Рис. 53. Лакуны в основании моста мозга. Макрофото.

Рис. 54. Лакуны в белом веществе лобных долей мозга. Макрофото.

Рис. 55. Лакуны (обозначены стрелками) в перивентрикулярном белом веществе полушарий мозга.
Макрофото.
Как правило, эти облитерированные и стенозированные артерии с некротизированными стенками вплотную примыкают к инфаркту, но в нем самом не обнаруживаются. Лишь в области единичных инфарктов на месте артерий можно видеть отдельные участки их некротизированных или склерозированных стенок. Эта своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта наблюдалась в основном при инфарктах, имеющих большую давность, для которых характерны образование полости (лакуны), небольшое количество зернистых шаров (рис- 57) в стенках лакуны и вблизи нее, четкие границы самого инфаркта или лакуны. Такие инфаркты, развивающиеся в бассейнах интрацеребральных артерий с характерными для АГ изменениями, мы относим к I типу.
В некоторых организующихся инфарктах среди зернистых шаров видны сидерофаги, которые располагаются или в пределах самих инфарктов, или вблизи них, в зонах деструкции ткани мозга вокруг инфарктов (рис. 58). В таких инфарктах, которые нами отнесены к II типу гипертонического лакунарного инфаркта, иногда видны артерии с утолщенными, гиалинизированными стенками.

Рис. 56. Плазморрагия в стенку интрацеребральной артерии с фибриноидным некрозом ее и облитерацией ее просвета- видны также макрофаги.
Окраска гематоксилином и эозином. х200.
На ступенчатых сериях гистологических срезов можно видеть, что эти артерии на некоторых участках не имеют просветов, а в их склерозированных стенках, точнее, во фрагментах стенок, находятся сидерофаги. На остальных срезах серии артерия уже не видна, т.е. и для этого типа малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерна своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта, развившегося в ее бассейне. На сериях срезов можно проследить появление инфаркта и зоны неполного некроза, участка мозга с глиозом, примыкающего к этому инфаркту. В областях мозга, в которых встречаются инфаркты этого типа, чаще в скорлупе и таламусе, реже — в белом веществе полушарий, обнаруживается большое число сосудов с характерными для АГ изменениями. Причем обращает на себя внимание большое количество сидерофагов около таких сосудов с текущими репаративными процессами.

Рис. 57. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт I типа.
Окраска гематоксилином и эозином. х40.
Таким образом, инфаркт II типа развивается в бассейне артерии с периваскулярно расположенными сидерофагами, которые остаются в пределах инфаркта после ампутации артерии в этом же инфаркте. Не исключено, что при возникновении инфаркта одновременно происходят и плазморрагия, и геморрагия в стенку артерии, возможно, с выходом эритроцитов за пределых сосуда в некротизированный в результате ишемии участок мозга. Если такое предположение правильно, то инфаркт II типа можно обозначить как гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт с геморрагическим компонентом.

Рис. 58. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт II типа- видны сидерофаги в зоне неполного некроза, окружающей инфаркт.
Окраска по Ван-Гизону. х100.
Некоторые инфаркты, как правило, организующиеся и организованные, располагаются на некотором расстоянии от измененных артерий, т.е. в бассейне их ветвей. Эти артерии резко стенозированы в результате неоднократных плазморрагий в их стенки, сопровождавшихся, по-видимому, некрозом, затем, по окончании репаративных процессов, склерозом и утолщением стенок. На поперечных срезах эти артерии имеют шаровидную форму с эксцентрически расположенным узким просветом (рис. 59). Иногда вокруг просвета появляются мышечные клетки — это перекалибровка в связи с уменьшенным кровотоком в артерии. Такие инфаркты мы относим к III типу гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта. Этот инфаркт наблюдается и при остро развившейся плазморрагии в стенку артерии, сопровождающейся фибриноидным некрозом и начальными признаками репаративных процессов в виде появления макрофагов в некротизированной стенке. Просвет артерии резко сужен, в бассейне ее ветвей видно ишемическое изменение нейронов.

Рис. 59. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт III типа (обозначен стрелкой)- видна артерия с резко суженным в результате неоднократных плазморрагий просветом.
Окраска по Массону, х100.
К IV типу гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта мы относим организованные и организующиеся инфаркты, которые возникают в бассейне ветвей артерий, утративших миоциты средней оболочки на предыдущих стадиях АГ. Эти инфаркты локализуются преимущественно в подкорковом белом веществе, а также в глубоких отделах полушарий и основании моста мозга. В пределах одного и того же инфаркта нередко обнаруживаются 2 и более артерии, измененные подобным образом, в бассейне ветвей которых они развились (рис. 60). Большинство артерий имеет вновь сформированную мышечную оболочку, в которой определяются и эластические волокна. Вновь сформированный сосуд имеет меньший просвет, чем артерия, в которой он образовался (перекалибровка)- наличие в нем миоцитов и эластических волокон является признаками его активного функционирования.
Перекалибровку артерии можно рассматривать как адаптацию к уменьшенному кровотоку в ней, который обусловил развитие инфаркта в бассейне ветвей этой артерии. Снижение кровотока обусловлено, по-видимому, сужением просвета этой артерии в более проксимальном по отношению к инфаркту отделе вследствие плазморрагии в ее стенку. Не исключено, что редукция кровотока обусловлена нарушением функции средней (мышечной) оболочки в результате первичного некроза миоцитов, характерного для спазма (устойчивой вазоконстрикции) артерии, наблюдающегося при АГ. Поскольку характерной особенностью этих инфарктов является расположение их по ходу артерий с некротизированными миоцитами средней оболочки и гипертоническим стенозом в более проксимальных отделах артериол, то эти инфаркты также отнесены нами к гипертоническим малым глубинным (лакунарным) инфарктам.

Рис. 60. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт IV типа- видны артерии, в бассейне которых развился инфаркт.
Окраска гематоксилином и эозином. x60.
Вокруг инфарктов описанных типов видны довольно обширные зоны разрежения ткани мозга. В этих зонах обнаруживаются ишемическое изменение единичных или многих нейронов, выпадение таких нейронов вплоть до неполного некроза участков ганглиозно-клеточных образований мозга, зернистые шары (и сидерофаги вблизи инфарктов II типа), пролиферация и гипертрофия тучных клеток Ниссля и волокнообразующих астроцитов — «монстров». Наблюдаются также резко измененные аксоны в виде аксональных глыбок. Зернистые шары располагаются и по ходу волокон белого вещества, прерванных инфарктом. Этот вторичный процесс деструкции волокон белого вещества (дегенерация Тюрка — Валлера) особенно ярко проявляется в области основания моста мозга с его компактными пучками волокон собственных ядер моста и в белом веществе при подкорковой локалитции инфарктов. На месте полностью распавшихся волокон обнаруживаются лишь единичные волокнообразующие астроциты ("монстры") и большое количество глиальных волокон. В нейронах, аксоны которых были прерваны инфарктом, наблюдается аксональная реакция. Таким образом, в зонах рарефикации ткани мозга вокруг инфарктов определяются влияние ишемии (гипоксии) и вторичная деструкция волокон белого вещества. Репаративные процессы в виде макрофагальной реакции и глиоза имеют разную степень выраженности в зависимости от давности инфаркта. Необходимо подчеркнуть, что в результате этих процессов объем патологически измененной ткани мозга значительно превосходит объем собственно инфаркта.
Для множественных гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов характерны также деструктивные изменения белого вещества полушарий мозга- вторичная деструкция волокон белого вещества, прерванных инфарктом, деструкция отдельных нервных волокон, вызванная гибелью отдельных нейронов коры и подкорковых образований, деструкция белого вещества, обусловленная гипоксией, т.е. неполный некроз белого вещества. По-ввдимому имеет значение и "перивентрикулярный фактор", т.е. нарушение резорбции ликвора, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул данной области. Все это приводит к развитию отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при КТ проявляется в виде так называемого перквентрикулярного свечения (лейкоареоза). Свечение еще более усиливается при наложении на эти изменения инфарктов, локализующихся в тех же отделах белого вещества. В связи с этим обстоятельством инфаркты, локализующиеся в перивентрикулярной области, заслуживают особого внимания. Все эти структурные изменения ткани мозга в области инфарктов, вокруг них, на отдалении от них и по ходу нервных волокон необходимо учитывать при трактовке данных КТ.
Выделенные нами 4 типа гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта, а также все вторичные изменения, обусловленные им, являются формами гипертонической ангиоэнцефалопатии. В артериях, изменения которых обусловили развитие инфарктов, определяется весь комплекс патологии, характерной для гипертонической ангиопатии (деструктивные, репаративные и адаптивные изменения).
Выявленное многообразие "облика" гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов отражает разнообразие механизмов очаговой ишемии мозга, развивающейся при гипертонической ангиопатии, которая также характеризуется большим разнообразием морфологических проявлений. Не исключено, что в генезе некоторых из инфарктов этих видов определенную роль играет механизм сосудистой мозговой недостаточности. Он реализуется при снижении системного АД в бассейне интрацеребральных артерий с гипертоническим стенозом, в которых имеются явления перекалибровки после деструкции структурных элементов сосудистой стенки, обусловленной АГ.
Следует еще раз особо подчеркнуть, что гипертонические и атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга имеют практически одинаковую величину и локализуются в одних и тех же структурах головного мозга. Это значительно затрудняет не только клиническую, но и морфологическую дифференциальную диагностику каждого из инфарктов этих видов, особенно в тех случаях, когда имеется комбинированная атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия. Именно такое сочетание АС и АГ характерно для большинства больных с НМК. Это делает актуальной проблему дифференциальной диагностики инфарктов описанных видов.
Для разработки дифференциально-диагностических критериев мы проанализировали не только морфологические особенности каждого из инфарктов этих видов, но и результаты исследования всего мозга и его сосудистой системы от МАГ до МЦР во всех случаях, в которых были обнаружены малые глубинные (лакунарные) инфаркты. В результате мы выделили те изменения мозга и его сосудов, которые характерны для каждого инфаркта. Некоторые из этих изменений являются общими: локализация, величина и патогенез (очаговая ишемия мозга) инфарктов. Другие же изменения, а именно, изменения интрацеребральных артерий, в бассейне которых развились инфаркты, а также некоторые особенности самих инфарктов резко различаются. Это позволяет такие признаки использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия, но, как правило, только при морфологическом исследовании мозга.
Помимо этого, в головном мозге и его сосудах был выявлен ряд изменений, которые с наибольшей частотой повторялись при каждом из этих видов гипертонических и атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, т.е. сопутствовали или являлись типологическими для каждого из них. Они обозначены нами как косвенные признаки, на основании которых можно предполагать наличие инфаркта того или другого вида. Некоторые из этих изменений обнаруживаются при КТ, МРТ и ангиографии, что при учете клинических данных может способствовать правильной диагностике.
Для гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерны: изменения артерий, свойственные гипертонической ангиопатии (плазмои геморрагии в стенки сосудов, фибриноидный некроз стенок, периваскулярно расположен
ие 11 ые сидерофаги, макрофаги в стенках артерий, деструкция этих артерий, первичный некроз миоцитов, склероз и гиалиноз стенок, запустевание артерий, перекалибровка интрацеребральмых артерий, не имеющих миоцитов в средней оболочке)- резко выраженный спонгиоз белого вещества полушарий- кровоизлияния в мозг любой величины, давности и локализации.
Для атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерны: изменения артерий, свойственные атеросклеротической ангиопатии- инфаркты другой локализации и величины в полушариях мозга и его стволе, мозжечке- в частности, мелкие инфаркты на поверхности полушарий в зонах смежного кровоснабжения на поверхности полушарий мозга, распространяющиеся на кору и субкортикальное белое вещество.
На основе всех этих данных мы [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994] разработали критерии морфологической диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга (см. таблицу). Некоторые критерии могут быть использованы и при клинической диагностике этих инфарктов.
Критерии морфологической диагностики гипертонического и атеросклеротического малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты следует дифференцировать и с другими патологическими процессами, приводящими к формированию полостей. Последние похожи макроскопически, а также при КТ и МРТ на лакуны, сформировавшиеся в результате организации малых глубинных инфарктов. Это очаги периваскулярного энцефалолизиса, организованные мелкие кровоизлияния со сформированными полостями и криблюры. (Механизмы формирования и морфологические особенности полостей первых двух видов описаны выше).
Формирование криблюр связано, как уже отмечалось (см. главу II), с персистирующим локальным отеком ткани мозга, сопровождающим ишемию. Этот отек при АГ еще более выражен, так как в его развитии, помимо локальной ишемии, существенная роль принадлежит нарушению проницаемости сосудов, характерному для АГ. Именно этот дополнительный фактор формирования персистирующего отека приводит к образованию большего по сравнению с таковым при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии числа криблюр и к развитию криброзного состояния мозга (status cribratus).

Рис. 61. Лакунарное состояние мозга при АГ. Макрофото.
Следует отметить, что наряду с персистирующим отеком мозга в генезе формирования криблюр при АГ существенная роль отводится усиленной пульсации интрацеребральных артерий [Zulch К., 1981].
При развитии большего числа гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов формируется лакунарное состояние мозга (status lacunaris) (рис. 61). Эта особая, тяжелая форма патологии головного мозга наблюдается при длительной и стойкой АГ. Она характеризуется: наличием множественных малых глубинных (лакунарных) инфарктов, находящихся в разных стадиях организации- сопутствующими изменениями ткани мозга (неполные некрозы вокруг инфарктов, деструкция Тюрка — Валлера, аксональная реакция нейронов)- персистирующего отека с рарефикацией ткани мозга, придающей ей спонгиозную структуру (рис. 62), формированием криблюр. Как правило, при лакунарном состоянии моз| а наблюдаются все изменения, характерные для гипертонической ангиопатии, особенно распространенные деструктивные изменения стенок интрацеребральных артерий с сужением и облитерацией этих сосудов. Все описанные выше патологические процессы приводят к уменьшению массы и объема головного мозга и, как их следствие, к увеличению субарахноидальных пространств и желудочков мозга — наружной и внутренней гидроцефалии, обычно нормотензивной.

Рис. 62. Спонгиозная структура белого вещества мозга при лакунарном состоянии его.
Окраска гематоксилином и эозином. х200
Лакунарное состояние мозга является наиболее тяжелой формой гипертонической ангиоэнцефалопатии, развивается при длительно текущей АГ с повторными кризами. Клинически оно проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, характерной для дисциркулярной гипертонической энцефалопатии. Кроме того, лакунарное состояние, как уже подчеркивалось, способствует развитию массивных кровоизлияний в мозг [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980] (см. ниже).
Следует вновь еще раз отметить, что лакунарное состояние мозга, развивающееся как при АГ, так и АС, имеет большое сходство в первую очередь по локализации самих малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также по их косвенным признакам, к которым относятся прежде всего те, которые связаны с уменьшением массы мозга. Однако это сходство чисто внешнее, так как каждый из этих видов лакунарного состояния мозга имеет свои характерные морфологические особенности и клинические проявления.