Современные тенденции проявлений сосудистой патологии в детском возрасте
Видео: Док.фильм. Обездвиженность - болезнь цивилизации!
Е. А. Надеждина
НИИ педиатрии АМН СССР, Москва
Видео: 1. Данилов А.Б.: Хроническая боль, современные тенденции в диагностике и терапии
За последние несколько лет во всех климатических регионах увеличилась частота сосудистых нарушений среди пациентов различного возраста, в том числе у детей. Определилась настойчивая тенденция — снижение АД и сосудистого тонуса у школьников, которые стали отмечаться чаще, чем артериальная гипертензия.
Результаты многолетних международных кооперативных исследований популяций (по единой программе) свидетельствуют об увеличении контингента лиц с уровнем АД 90/40 мм рт. ст. и ниже (каждый пятый подросток). Обращают на себя внимание степень снижения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), стабилизация артериальной гипотензии, более частые острые сосудистые пароксизмы (в том числе синкопальные состояния), а также резкие колебания уровня АД в течение суток. Субъективные расстройства при этом особенно тяжелы и продолжительны, а главное имеют церебральную направленность (головная боль, головокружения, быстрая истощаемость со снижением умственной активности и трудоспособности). Материальные издержки в связи с гипотензивными состояниями существенно превышают затраты в связи с повышенным АД, о чем свидетельствуют публикации страховых касс ряда стран Европы. Уже нет необходимости доказывать, что в настоящее время артериальная гипотензия властно приобретает черты медико-социальной проблемы, в том числе и для детского возраста.
В исследованиях последних 5 лет появились новые разделы по артериальной гипотензии, в том числе по гипотензии у беременных, индуцированной гипотензии (в сосудистой нейрохирургии и анестезиологии — по показаниям, в широкой лечебной практике — как побочное влияние медикаментов). Изменяется отношение к так называемому «физиологическому» понижению АД, поскольку при этом действующие факторы риска способствуют проявлению субъективной симптоматики. Крупным разделом является ортостатическая гипотензия с дифференциальной диагностикой нейрососудистых синдромов. Уже накоплен обширный материал в области сердечно-сосудистой хирургии для оценки влияния бета-адреноблокаторов при некоторых врожденных пороках сердца, в частности при стенозах выходного отдела аорты (сопровождающихся понижением системного АД). Новые подходы разработаны эндокринологами в тактике медикаментозного и оперативного вмешательства при аденомах гипофиза и других хронических проявлениях гормонального дефицита у больных, имеющих в симптоматике тяжелую артериальную гипотензию.
В рамках анализируемой проблемы для педиатров особенно актуальны следующие положения.
Корни артериальной гипотензии гораздо глубже гипертензивных состояний, так как они уходят не только в самое раннее детство, но и в состояние матери с особенностями ее регуляторных отклонений. Отчетливый материнский вклад в формирование однотипной с ней реакции АД у ее ребенка многократно подтверждался в литературе. Однако применительно к артериальной гипотензии эта связь наиболее очевидна: в анамнезе почти каждого ребенка со стабильным снижением уровня АД мать с юношеского возраста имела артериальную гипотензию. Токсикоз беременности сопровождается колебаниями АД- весь период сохранения беременности при существующем его режиме (в связи с симптоматикой угрожающего выкидыша) способствует гиподинамии. Доказано, что стойкое понижение АД, выявляемое на ранних сроках беременности, в 11 —12 раз по сравнению с нейтральной группой чаще сочетается с угрозой прерывания беременности, с реакцией неадекватного гемообеспечения кардиального и сосудистого звена кровообращения. Стресс вследствие гипоксии и нарушений кислородного гомеостаза организмов матери и плода в условиях снижения АД приводит к симпатико-адреналовой недостаточности, уже выявляемой в процессе родов и в первые критические дни новорожденности. Лабильность в функционировании нейроэндокринных систем регуляции создается еще в перинатальном периоде с повышенной чувствительностью к гипоксии, быстрой истощаемостью и упорными астеноневротическими проявлениями в последующие годы. Если учесть, что в современных условиях большинство молодых женщин (75—80 %) имеют отклонения в период беременности, гипотензивные влияния на организм ребенка приобретают социальные черты.
Установка на пониженный уровень АД, формирующаяся с раннего детства, сохраняется в большинстве случаев в различные периоды онтогенеза до пубертатного периода с возможностью нормализации АД (у немногих) и трансформации нейроциркуляторной гипотензии в гипертоническую болезнь (в последующие годы). Комплекс факторов риска, во многом сходный для лиц с гипотензией и повышенным АД, за последние годы дополнился подавляющими воздействиями на основные биологические константы живого организма. Экологические деформации с загрязнением воздуха, воды и почвы промышленными отходами, влияние радиации, запыленности и выхлопных газов, отсутствие контроля как за использованием нитратов, так и за их содержанием в продуктах сельского хозяйства, избыток шума и стрессовых ситуаций в школах и дома создают дополнительные условия для дизрегуляции, в том числе уровня АД (с его снижением), и других депрессивных состояний. Помимо этого, в последние годы усилились контрасты метеоусловий, особенно в осенне-зимний и ранневесенний периоды. Если к тому же учесть, что снижение АД особенно существенно в жаркий сезон года, а повышенная инсоляция усугубляет циркуляторные расстройства и расход скудного витаминного запаса, приходится констатировать почти постоянное влияние угнетающих факторов на организм ребенка.
При современных тенденциях нельзя не отметить роли десинхроноза биоритмов в нарушениях регуляции уровня АД. Рассогласование суточных (циркадных) биоритмов считается первым сигналом утраты здоровья, компонентом стрессорного состояния и указывает на биологическое неблагополучие. Об этом свидетельствуют и мониторные наблюдения за отклонениями в суточной динамике АД. Нарушения режима — самый очевидный путь к десинхронозу в деятельности организма. У лиц с пониженным уровнем АД недостаточна и адаптация к этим изменениям. Наиболее жестко проявляется рассогласование биоритмов при резких вмешательствах в привычный образ жизни ребенка: перелет на дальние расстояния, эмоциональные, умственные, физические перегрузки. Для детей с артериальной гипотензией это является запредельной нагрузкой и может быть причиной острого падения АД с потерей сознания.
Для клинической картины стабильной артериальной гипотензии последних лет типично сочетание замедленного темпа физического развития детей с диспластическими чертами в структуре опорно-двигательного аппарата (нарушения осанки и сколиозы, узкие плечи, плоскостопие и пр.), а также частое сочетание с пролабированием задней створки митрального клапана и аномально расположенной хордой у выходного отдела левого желудочка- в общем облике — «грацильность» телосложения, похудание, слабое развитие мышечной массы. Следует отметить, что большинство этих детей рождаются переношенными, с избыточной массой тела 3900—5500 г. По своему биоритму все дети со стабильной артериальной гипотензией относятся к «совам». Они очень трудно пробуждаются, особенно в осенне-зимние пасмурные дни, обычные часы для сна не дают им ощущения отдыха, с утра они чувствуют слабость, у них замедлена реакция на окружающее, нет аппетита, в школу они отправляются часто без завтрака, на 1-м и 2-м уроках совершенно неработоспособны. После 3—4-го урока появляется головная боль, особенно если в классе душно. Они трудно переносят высоту, езду в транспорте, у них повышена чувствительность к запахам, особенно к выхлопным газам, а также к шуму, резкому голосу: телевизор быстро утомляет (так же как и приготовление домашних заданий, за которыми ребенок сидит несколько часов). Для прогулки и достаточного сна не хватает времени, а на следующий день все начинается сначала. Астеноневротические черты устойчивы в своих проявлениях.
Церебральная ориентация множества субъективных расстройств типична для всех вариантов артериальной гипотензии. Эта симптоматика устойчива, в том числе для детей с вегетососудистой дистонией (ВСД) гипотонического типа. Она уменьшается или исчезает лишь в периоды отдыха в любом сезоне, когда налаживается адекватный режим.
Актуальным разделом патогенеза артериальной гипотензии являются новые доказательства лабильности нейрогуморальных систем регуляции на разных уровнях с быстрой истощаемостью либо недостаточностью симпатико-адреналового звена с соответственной реакцией отделов вегетативной нервной системы, простагландинов и депрессорной активностью кининовой системы. Однако к настоящему времени эти данные нуждаются в существенном дополнении с учетом влияния других вазо- и депрессорных агентов при использовании современных возможностей в методических подходах.
На данном этапе изучения проблемы важное место занимает гемодинамический аспект с выяснением влияния пониженного АД на системное и мозговое кровообращение. Доказано, что гипоксия снижает устойчивость ауторегуляции мозгового кровотока, а в условиях снижения системного АД в реакцию включаются сосуды мягкой мозговой оболочки, диаметр которых способен увеличиваться на 25—40 %, что компенсирует дефицит церебрального гемообеспечения. Однако изменения общего мозгового кровотока связаны и с реакцией венозного звена (замедление оттока), что в сочетании с усилением М-эхо пульсации и частой головной болью расценивается как проявление внутричерепной гипертензии. Нарушения ликвородинамики, тесно связанной с венозным руслом, имеют к этому непосредственное отношение. В этом аспекте особое значение приобретают новые данные о преобладании отклонений со снижением мозгового кровотока и изменением тонуса сосудов системы позвоночных артерий (по сравнению с бассейном внутренней сонной артерии) у детей со стабильной артериальной гипотензией. У этих детей имеются стойкие нарушения осанки, которые считаются основой развития остеохондроза. Известно, что остеохондроз является самым частым источником рефлекторных и других морфофункциональных расстройств в бассейне позвоночных артерий, в том числе при нейроциркуляторной дистонии гипотонического типа. До недавнего времени считалось, что эта особенность присуща только взрослым, у которых впоследствии возникали нейроваскулярные синдромы с окклюзией корешковых артерий. Новые данные о состоянии мозгового кровообращения у детей с артериальной гипотензией позволяют отметить стадийность в развитии отклонений церебральной гиподинамики и аргументировать положение о том, что ранние истоки нарушений мозгового кровообращения при стабильной артериальной гипотензии следует искать в раннем возрасте.
В практике педиатров требуют пристального внимания пароксизмы с острым изменением уровня АД, особенно на фоне прежнего стабильного снижения САД и ДАД. Среди них наиболее часты синкопальные состояния (обмороки) и не только у детей с ВСД пубертатного периода, но преимущественно в препубертатном возрасте. Гипотонические кризы не сопровождаются столь резким падением САД и ДАД, но переносятся субъективно очень тяжело, с продолжительной симптоматикой в виде резкой слабости и упорной головной боли. Больные дети вынуждены лежать, но длительная горизонтальная позиция нередко усугубляет субъективные расстройства. Характерно, что гипотензивные кризы возникают в этот период и у их матерей с пониженным АД, при сходных проявлениях метеочувствительности и других контрастах внешней среды.
Особенно трудно переносятся пароксизмы с непривычным для этих пациентов повышением АД, причем даже незначительный подъем САД в пределах 10—20 мм рт. ст., а тем более на 30 мм рт. ст. вызывает тяжелый дискомфорт со всей симптоматикой гипертонического криза. При вызове скорой помощи эта особенность учитывается редко.
Сложным контингентом для кардиологов являются пациенты с резкими колебаниями АД (в пределах 40—
60 мм рт. ст. и более). У взрослых с гипертонической болезнью это происходит и без медикаментозного вмешательства: падение АД в дни наибольших контрастов метеоусловий. У подростков с исходно пониженным АД колебания САД за пределами естественной суточной динамики нередко вызывают тенденцию к повышению САД.
Для современной практической кардиологии особый интерес может представлять контингент лиц с трансформацией стабильной гипотензии в гипертоническую болезнь.
Проблема пониженного АД в современных условиях нуждается в более пристальном внимании педиатров, кардиологов, педагогов, социологов и других специалистов межведомственных организаций. Реализация программ по оптимизации роста и развития детей как нового направления в педиатрии должна включать систему комплексных мер, разработанных на настоящее время, для лечения и профилактики этой распространенной патологии.
