Атф-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин
Юрий ВДОВИЧЕНКО, Анна КОЗОДОЙ
Использование препарата АТФ-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин с экстрагенитальной патологией
Введение
Среди основных причин материнской и перинатальной смертности и заболеваемости ведущее место занимает экстрагенитальная патология [1]. При этом за последние годы не только возросла соматическая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, но и серьезно изменилась ее структура: отмечается явное преобладание патологии щитовидной железы и нейро-циркуляторной дистонии [2, 3, 5].
Несмотря на значительное число научных публикаций в отечественной и зарубежной литературе по проблеме акушерских и перинатальных осложнений у беременных с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией, нельзя считать все вопросы полностью решенными, особенно в плане диагностики и профилактики нарушений в системе мать-плацента-плод с использованием современных лекарственных препаратов.
Целью проведенного нами исследования было изучение влияния нового отечественного препарата АТФ-лонг на снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у беременных с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией.
Материалы и методы
В соответствии с целью и задачами исследования был использован двухэтапный методологический подход. На I этапе был проведен клинический анализ течения беременности и родов у 90 женщин с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией, которых разделили на три группы по 30 человек в каждой: первая группа — беременные с нейроциркуляторной дистонией- вторая — с тиреотоксикозом- третья — с нейроциркуляторной дистонией и тиреотоксикозом. В контрольную группу вошли 30 акушерски и соматически здоровых беременных, родоразрешенных впервые через естественные родовые пути.
На II этапе была осуществлена клинико-лабораторная и функциональная оценка эффективности разработанной нами лечебно-профилактической методики у 30 беременных, которые составили четвертую группу. При этом у женщин третьей группы применяли общепринятую методику в соответствии с рекомендациями М.М. Шехтмана [5], которая включала в себя динамическое использование антигипоксантов, антиагрегантов, препаратов, стимулирующих синтез белка, комплекс витаминов и — по показаниям — препаратов, содержащих йод (мерказолил).
Основной отличительной чертой нашей методики является использование — у женщин четвертой группы — вместо вышеописанного комплекса нового отечественного препарата АТФ-лонг (регистрационное свидетельство № Р 03.99 /00367 от 15.03.99). Применяли АТФ-лонг при беременности в 10-14, 20-24 и 30-34-ю недели. Курс — 30 дней (по 0,01 г 3 раза в сутки).
При ультразвуковом исследовании проводили тиреоэхоскопию на аппарате «Toshiba» (Япония) датчиком с рабочей частотой 5 мГц: изучали правую и левую доли, объем и массу щитовидной железы [2]. Ультразвуковая плаценто-графия и фетометрия проводились на аппарате «Toshiba SAU 32-13» (Япония). Для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока регистрировали кривые скоростей кровотока в маточной артерии, артерии пуповины, внутренней сонной артерии и нисходящей аорте плода на аппарате сложного сканирования (Австрия), оснащенном дуплексным импульсным допплеровским блоком «Doppler-300». Для оценки периферического сосудистого сопротивления изучали систоло-диастолическое соотношение (С/Д) и пульсационный индекс (ПИ) [2].
Тиреотропный гормон (ТТГ), трийод-тиронин (ТЗ) и тироксин (Т4) определяли с использованием тест-систем «ДИА плюс» (Москва). Изучение половых и стероидных гормонов (эстриола, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена) проводили радиоиммунологическим методом с применением колориметрических наборов (KIT) фирмы «СЕА-IRE-S0RY» (Франция) [4].
В целях оценки центральной гемодинамики у беременных изучали среднее артериальное давление (САД), работу левого желудочка (РЛЖ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (0ПСС).
Результаты исследования
Ретроспективный анализ более 10 тысяч родов (по данным родильного дома № 1 г. Киева и Центра охраны здоровья матери и ребенка Киевской области) показал, что частота сопутствующей нейроциркуляторной дистонии составляла 11,2 %, тиреотоксикоза — 9,3 % случаев. В сочетании они встречались в 4,2 % случаев. Для клинического анализа архивного материала были использованы данные обследования беременных женщин врачами-терапевтами и эндокринологами женских консультаций и акушерских стационаров. Средний возраст женщин, принимавших участие в исследовании был 27,1+2,1 года (р>0,05).
Очень важным моментом является изучение продолжительности этой патологии, так как позволяет понять первопричину возникающих в организме патологических состояний. Согласно данным анамнеза, длительность нейроциркуляторной дистонии составила в первой группе 3,2 года, в третьей — 2,9 года. Аналогичный показатель по тиреотоксикозу был 4,1 и 4,3 года соответственно. Началом заболевания считали тот момент, когда был впервые установлен диагноз — терапевтом, кардиологом или эндокринологом после соответствующего обследования. Выяснилось, что развитие исследуемой патологии чаще начинается со щитовидной железы, а потом присоединяются нарушения в сердечно-сосудистой системе в виде нейроциркуляторной дистонии.
После 20 недель беременности мы не наблюдали достоверных различий в частоте основных осложнений между первой и второй группами. При этом в общей структуре можно отметить высокую частоту анемии беременных (56,7 и 63,3 %), фетоплацентарной недостаточности (53,3 и 60 %), угрозы прерывания беременности (50 и 53,3 %) и поздних гестозов (46,7 и 40 % случаев). Иная картина наблюдалась в третьей группе больных. Так, наиболее частым осложнением была фетоплацентарная недостаточность, которая имела место практически у всех обследуемых (93,3 %). Несколько реже встречались анемия беременных (76,7 %), угроза прерывания (60 %) и поздние гестозы (56,7 %). Столь высокая частота различных акушерских осложнений, и в первую очередь фетоплацентарной недостаточности, свидетельствует о серьезной степени акушерского и перинатального риска при сочетании у беременных тиреотоксикоза с нейроциркуляторной дистонией.
Анализируя основные особенности структуры фетоплацентарной недостаточности, мы отмечали явное преобладание трех основных вариантов в третьей группе беременных: хроническая гипоксия плода (80 %), задержка внутриутробного развития плода по асимметричному варианту (60 %) и сочетанные формы (60 %). Эти данные говорят о длительном хроническом страдании плода у женщин с сочетанной экстрагенитальной патологией, что указывает на необходимость повышать эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Естественно, на таком неблагоприятном фоне клинического течения беременности частота различных осложнений в родах была высокой, причем наиболее частыми осложнениями у женщин третьей группы были гипоксия плода (70 %) и аномалии родовой деятельности (63,3 %). Обращает на себя внимание явное преобладание как преждевременных (23,3 % по сравнению с 10 и 13,3 % в первой и второй группах), так и запоздалых родов (13,3 % против 3,3 и 6,7 %) у женщин с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией. В совокупности с перечисленными особенностями течения беременности это обусловило высокую частоту кесаревых сечений (46,7 % по сравнению с 20 и 23,3 %).
Оценивая состояние новорожденных, у женщин третьей группы кроме уже отмеченной асфиксии (60 % по сравнению с 30 и 36,7 %) можно выделить незрелость детей (26,7 % против 10 и 16,7 %) и различную степень гипотрофии (33,3 % против 13,3 и 20 %). Кроме того, все основные нозологические формы неонатальной патологии достоверно чаще встречались у новорожденных от матерей с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией. Чаще всего это были постгипоксическая энцефалопатия (63,3 % по сравнению с 33,3 и 40 %) и гнойно-воспалительные заболевания (20 % против 10 и 13,3 %). Перинатальные потери составили по 33,3 % у женщин с «чистыми» формами нейроциркуляторной дистонии и тиреотоксикоза (по одному случаю дистресс-синдрома на фоне глубокой недоношенности), а при их сочетании — 100 %о (дистресс-синдром, интранатальная асфиксия и постнатальный сепсис на фоне глубокой гипотрофии).
Как показали результаты исследований на этом этапе, беременные с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией составляют группу риска по развитию многих осложнений, но в первую очередь — фетоплацентарной недостаточности. Перед практическими врачами стоит очень важный вопрос — как вести беременных с этой патологией, какому варианту отдать предпочтение? На наш взгляд, к решению этого вопроса необходим единый подход.
Наиболее выраженную разницу можно было наблюдать после 20 недель беременности. Так, использование разработанной нами методики позволило существенно снизить частоту фетоплацентарной недостаточности (с 93,3 до 43,3 %), анемии беременных (с 76,7 до 66,7 %), угрозы прерывания беременности (с 60 до 50 %), поздних гестозов (с 56,7 до 46,7 %) и ухудшения соматической патологии (с 56,7 до 33,3 %). Уменьшение суммарной частоты фетоплацентарной недостаточности произошло за счет таких показателей, как хроническая гипоксия плода (с 80 до 53,3 %), задержка развития плода по асимметричному варианту (с 60 до 40 %), многоводие (с 40 до 13,3 %) и различные сочетанные формы (с 60 до 30 %). Данный положительный эффект можно связать с широким спектром действия препарата АТФ-лонг, который фактически заменяет традиционно используемый комплекс антигипоксантов, мембраностабилизаторов, средств, стимулирующих синтез белка, активаторов ферментативных процессов и микроэлементов. При этом не развивается негативное влияние синергизма различных препаратов, совместное действие которых является малоизученным и очень дискуссионным с позиций фармакокинетики и фармакодинамики.
Среди широкого спектра дополнительных методов исследований наиболее информативными являются эхографические и допплерометрические. Результаты ультразвуковых исследований щитовидной железы свидетельствуют, что нам удалось приостановить прогрессирующий рост щитовидной железы, о чем наглядно свидетельствуют показатели ее объема (р<0,05) и массы (р<0,05) в срок 34-36 недель беременности. По данным плацентографии, в этот же срок гестации имели место достоверные различия со стороны толщины плаценты (р<0,05), а также удельного веса ее гипотрофии (р<0,05) и гиперэхогенных включений в ее структуре (р<0,05). Эти данные наглядно подтверждают не только высокую частоту гипертрофии щитовидной железы и фетоплацентарной недостаточности, но и эффективность разработанной нами методики.
По данным допплерометрических исследований, достоверные различия в маточно-плодово-плацентарном кровотоке возникают только на 34-36-й неделе беременности. Они выражаются в снижении у женщин третьей группы систоло-диастолического соотношения в маточной артерии (р<0,05), артерии пуповины (р<0,05) и во внутренней сонной артерии (р<0,05). Аналогичные изменения наблюдаются и со стороны пульсационного индекса в маточной артерии (р<0,05), артерии пуповины (р<0,05) и внутренней сонной артерии (р<0,05). Кроме того, характерной чертой было отсутствие достоверных различий со стороны показателей в нисходящей аорте плода (р>0,05). Неравномерное снижение показателей кровотока в различных сосудах плода свидетельствует о явном преобладании асимметричного варианта задержки развития плода и глубокой гипоксии.
Как показали результаты радиоиммунологических исследований, достоверные различия имели место только со стороны двух показателей: эстриола и плацентарного лактогена. Это выражалось в существенном повышении их уровня по сравнению с четвертой группой, начиная с 14-16 недель: эстриола — до 19,3111,73 нмоль/л (р<0,05) и плацентарного лактогена — до 67,58±5,34 нмоль/л (р<0,05), а также в 34-36 недель: эстриола — до 93,2118,34 нмоль/л (р<0,05) и плацентарного лактогена — до 145,62±12,34 нмоль/л (р<0,05). По нашему мнению, это связано с нормализацией функционального состояния щитовидной железы, что существенно влияет на эндокринную функцию плаценты.
Безусловно, для адекватной оценки полученных результатов необходимо изучить основные показатели центральной гемодинамики, что является очень важным моментом для женщин с нейроциркуляторной дистонией. Здесь необходимо отметить отсутствие достоверных изменений со стороны исследуемых показателей в контрольной группе на протяжении всей беременности (р>0,05). В отличие от этого, на фоне общепринятых лечебно-профилактических мероприятий в третьей группе в 14-16 недель отмечали только повышение работы левого желудочка (р<0,05). Однако уже в 24-26 недель дополнительно к этому имело место и повышение среднего артериального давления
(р<0,05) при одновременном снижении общего периферического сосудистого сопротивления (р<0,05), что сохранялось в III триместре беременности (р<0,05). Применение разработанной нами методики у женщин четвертой группы существенно не изменило все исследуемые показатели центральной гемодинамики по сравнению с контрольной группой.
Полученные результаты свидетельствуют об отсроченных изменениях центральной гемодинамики (24-26 недель) у беременных с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией по сравнению с эхографическими, иммунологическими и эндокринологическими изменениями. Мы полагаем, что это подтверждает существенную роль тиреотоксикоза, а нейроциркуляторную дистонию можно рассматривать как вторичное осложнение, связанное с эндокринной перестройкой организма.
Акушерские и перинатальные исходы родоразрешения женщин с экстрагенитальной патологией являются полным отображением клинического течения беременности. Нам удалось снизить частоту таких осложнений, как гипоксия плода в родах (с 70 до 43,3 %) и аномалии родовой деятельности (с 63,3 до 36,7 %). Как результат уменьшения удельного веса фетоплацентарной недостаточности следует расценивать и снижение в 3 раза количества преждевременных родов (с 23,3 до 6,7 %) и в 4 раза — запоздалых родов (с 13,3 до 3,3 %). Весьма положительным моментом является и значительное снижение частоты кесаревых сечений (с 46,7 до 23,3 %) за счет аномалии родовой деятельности и гипоксии плода, не поддающейся медикаментозной коррекции.
Что касается перинатальных результатов родоразрешения, то следует отметить, что в четвертой группе частота рождения детей с асфиксией тяжелой и среднетяжелой степени сократилась в 3 раза (с 30 до 10 %), а легкой — почти в 2 раза (с 30 до 16,7 %). В этой группе уменьшился также удельный вес новорожденных детей с незрелостью (с 26,7 до 10,0 %) и различной степенью гипотрофии (с 33,3 до 16,7 %). Среди основных нозологических форм заболеваемости новорожденных можно выделить достоверное уменьшение частоты постгипоксической энцефалопатии в четвертой группе (63,3 % по сравнению с 40 %). Случаев перинатальной летальности в этой группе мы не наблюдали. Перинатальные исходы родоразрешения являются прямым отражением состояния фетоплацентарного комплекса, что диктует необходимость проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
Заключение
Таким образом, результаты наших исследований показали, что фетоплацентарная недостаточность у женщин с тиреотоксикозом и нейроциркуляторной дистонией имеет очень сложный генез, основным пунктом которого является дисфункция щитовидной железы. Включение в терапевтический комплекс нового отечественного препарата АТФ-лонг позволяет существенно снизить частоту развития фетоплацентарной недостаточности, а также улучшить результаты родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вороненко Ю.В., Гульчич О.П., Некоторые особенности заболеваемости женщин в период беременности / Педиатрия, акушерство и гинекология — 1997. — № 6. — С. 77-80.
2. Грищенко B.И. Эндокринные заболевания и беременность // Акушерство. — Харьков: Здоровье, 1996. — С. 287-290.
3. Подольський В.В., Modi Салех Фархат, Журавель И.A. Нейроциркуляторная дистолия и беременность // Педиатрия, акушерство и гинекология — 1994. — № 5. — С. 49-52.
4. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой. — СПб: Питер, 1996. — 544 с.
5. Шехтман M.M. Заболевания щитовидной железы //Экстрагенитальная патология и беременность. — Москва: Медицина, 1997. — С. 234-244.
