Репродуктивные технологии в россии

В основе феноменальных достижений современных вспомо­гательных репродуктивных технологий лежат исследования, начатые в XIX веке. После открытия Карлом Бэром (1827) роли яйцеклетки млекопитающих в репродукции наступил новый этап в изучении оплодотворения и практического использования достижений эмбриологии. Важные пионерские исследования в этой области были сделаны Дмитрием Оскаро­вичем Оттом. На заседании лейпцигского акушерского общест­ва (Gesellschaft fur geburtshulfe) 15 мая 1882 года Д.О. Отт выс­тупил с докладом о работах по искусственному оплодотворе­нию.

В 80-е годы XX сто­летия, в период становления экстракорпорального оплодотво­рения (ЭКО), идея Д.О. Отта нашла свое развитие в клиниче­ской практике, когда возникло понятие донор спермы, который помогает бездетным родителям решить их проблему. Из-за неудач с оплодотворением in vitro Пат­рик Стептоу и Роберт Эдвартс стали вводить сперму и яйце­клетки в фаллопиевы трубы больных, страдающих бесплодием. Этот метод вошел во вспомогательные репродуктивные техно­логии (ВРТ) под аббревиатурой ГИФТ и стал важным этапом в создании технологии ЭКО.

Научно-исследовательская работа в области искусственного оплодотворения ооцитов человека началась в 1975 году с создания группы ран­него эмбриогенеза человека. Экспериментальные исследования по изучению фолликулогенеза и оогенеза велись под руководством проф. А.И. Никитина. В 1984 г. вплотную подош­ли к внедрению накопленных знаний и опыта в практику лечения трубной формы бесплодия. Работу клиницистов воз­главлял проф. Г.А. Савицкий. В течение 1984—1986 годов Р.Д. Ивановой было произведено 119 лапароскопий, в резуль­тате которых получено 159 ооцитов. Из 77 ооцитов, отобранных для инсеминации по морфологическим признакам зрелости, оплодотворился и впоследствии дал дробящийся зародыш 51 ооцит. Перенос эмбрионов в матку был осуществлен 37 женщинам (29 — по одному эмбриону и 8 — по 2). У одной из этих женщин наступила беременность.

27 ноября 1986 года в НИИ АиГ им. Д.О. Отта родился маль­чик — первый ребенок «из пробирки» в Санкт-Петербурге (тог­дашнем Ленинграде). Он оказался вторым ребенком в СССР, появившимся на свет в результате успешного применения ме­тода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Первой бы­ла девочка, родившаяся в Москве на 8 месяцев раньше.

Видео: ЭКО в России. Борис Лордкипанидзе

С началом перестройки практически прекратилось государ­ственное финансирование ЭКО. Эффективность метода оставалась крайне низкой, частота наступления бере­менности не превышала 10%. Руководством института был проведен анализ сложившейся ситуации. Стало очевидным, что дальнейшее развитие этого метода лечения бесплодия не­возможно без коренных изменений в организа­ции работы с пациентами, в обеспечении эмб­риологической части программы современны­ми расходными материалами (лабораторной посудой, культуральными средами), без замены устаревшего оборудования. Осущест­вление необходимой модернизации и реорга­низации требовало больших материальных зат­рат, непосильных для бюджета института в эпоху перестройки. Уход в начале 1993 года руководителя лаборатории и 3 сотрудников поставил еще одну проблему — создание ново­го коллектива. Проще было закрыть это на­правление в деятельности ИАГ. Невозможно переоценить роль академика РАМН профессо­ра Э.К. Айламазяна, сохранившего лаборато­рию. Более того, под его руководством была начата работа по выходу из кризиса.

В марте 1993 года отделение экстракорпо­рального оплодотворения было выделено в са­мостоятельное подразделение, в которое вошла группа раннего эмбриогенеза человека. В это же время в рамках международного сотрудни­чества был заключен договор с институтом репродуктивной генетики, Чикаго, США. Пре­зидент этого института Юрий Берлинский к тому времени уже был одним из мировых лидеров в области преимплантационной генетической диагностики. В соответствии с достигнутыми договоренностями чикагская сторона осуществила дооснащение отделения аппаратурой, обеспечила бесперебойное снаб­жение всем необходимым, провела обучение и переподготовку сотрудников. В результате ка­питального ремонта трехэтажного корпуса 4 литер А стало возможным не только вести амбулаторный прием и консультирование, но и оказывать все виды акушерской и гинекологи­ческой помощи в комфортных условиях, отве­чающих самым высоким требованиям. Тем самым был создан комплекс, обеспечивающий все виды диагностики и лечения бесплодия от эндовидеохирургии до вспомогательных репродуктивных технологий, ведение беремен­ности и родов после преодоления бесплодия, наблюдение за новорожденными. Отделение стало называться отделением вспомогательных репродуктивных технологий.

Для решения многочисленных организаци­онных проблем в мае 1993 года был создан центр репродукции ЭКО, впоследствии пере­именованный в международный центр репро­дуктивной медицины (МЦРМ).

Уже первый месяц работы в новых услови­ях показал, что все усилия были не напрасны, впервые удалось достичь 20 % в частоте наступ­ления беременности.

В течение прошедших 10 лет врачами и эмбриологами отделения и МЦРМ было не только проведено более 4,5 тысяч лечебных циклов ВРТ, но и велась интенсивная научно- исследовательская работа по совершенствова­нию лабораторного и клинического этапов ЭКО. На основании проведенных исследова­ний, касавшихся процессов в эндометрии при индукции суперовуляции, особенностей фолликулогенеза и ответа яичников на стимуля­цию, эффективности процедур при различных формах бесплодия, были внесены важные изменения в мониторинг индукции суперову­ляции, разработаны оригинальные критерии завершения стимуляции яичников и введения хорионического гонадотропина, внедрены новые схемы, методы и прог­раммы вспомогательных репродуктивных технологий.

Самым главным итогом минувшего десяти­летия явилось то, что ЭКО стало признанным высокоэффективным методом преодоления бесплодия. Средняя частота наступления бере­менности у наших пациенток в течение уже бо­лее 4 лет находится на уровне лучших мировых достижений и превышает 40% (макс. 47,8%, мин. 43,5 %), в то время как среднеевропейские результаты остаются ниже 30%.

Впервые в России и странах бывшего СССР был создан банк доно­ров спермы и ооцитов- в 1995 году родились первые дети в программе ИКСИ и суррогат­ного материнства.

Современное оборудование и внедрение но­вейших микроманипуляционных технологий, в частности, инъекции сперматозоида в цито­плазму яйцеклетки (ИКСИ), разрешили проб­лему преодоления тяжелых форм мужского бесплодия. На сегодня доля ИКСИ составляет более 25 % всех лечебных циклов вспомогательных репродуктивных технологий, а часто­та наступления беременности такая же, как в классическом ЭКО. Сотрудничество с урологами позво­лило внедрить забор сперматозоидов из яичка и его придатка — операции ПЕЗА, МЕЗА, ТЕЗА. С 1998 г. в центре выполнено бо­лее 100 таких операций. Накопленный опыт свидетельствует о высокой эффективности это­го метода. При сохранен­ном сперматогенезе применение чрескожных биопсий органов мошонки в сочетании с ИКСИ позволяет от мужчин с азооспермией получить беременность в 50% случаев.

До настоящего времени программа «Сурро­гатное материнство» остается уникальной во многих отношениях. Специалистами отделения ВРТ и МЦРМ определен объем обследования суррогатных матерей, разработаны: алгоритм проведения программы, ме­дицинские показания, а также целый ряд документов, которые были приняты Советом Российской Ассоциации Репродукции Человека и вошли в регламентирующие документы М3 РФ.

Накопленный опыт по ведению беремен­ностей у суррогатных матерей позволил сделать следующие выводы. В свя­зи с высокой частотой имплантации и многоплодия, в программе «Суррогат­ное материнство» необходимо уменьшить ко­личество переносимых эмбрионов до двух или одного. В критерии отбора эмбрионов, подлежащих редукции, следует включить лока­лизацию плодного яйца, имея в виду возмож­ность профилактики формирования предлежания плаценты у предлежащего к внутреннему зеву цервикального канала плодного яйца.

В мире нет единого взгляда на медицинские и правовые аспекты донорства. Долгое вре­мя в отечественной медицинской практике рассматривалось только донорство нативной спермы и отсутствовали регламентирующие до­кументы по критериям отбора и обследования доноров яйцеклеток. Отделение ВРТ и МЦРМ стали первыми, кто создал «Банк криоконсервированной донорской спермы». С самого на­чала работы мы были сторонниками использо­вания только криоконсервированной спермы донора. Такой подход имеет важные преиму­щества: возможность разделения во времени донора и реципиента, обеспечение технологии ИИ и ЭКО, независимо от времени визита до­нора- полноценный бактериологический конт­роль за донорским материалом, повторное об­следование доноров для выявления СПИДа, сифилиса, гепатита и других инфекций, что яв­ляется необходимым условием в профилактике распространения этих болезней. Эта позиция была поддержана российской ассоциацией репродукции человека и М3 РФ, что нашло от­ражение в указанных выше документах.

Видео: Вспомогательные репродуктивные технологии, часть 1

В течение многих лет при поддержке академика Э.К. Айламазяна вели борьбу с остаточным принципом в донорстве яйцеклеток, считая его недопустимым в связи с современными возможностями криоконсерва­ции яйцеклеток и эмбрионов. В эти годы был создан первый в СНГ «Банк доноров ооцитов», в который вошли уже более 200 спе­циально обследованных женщин в возрасте от 20 до 33 лет.

Особый интерес представляет решение проблемы абсолютного бесплодия у группы больных с дисгенезией го­над с помощью донорских ооцитов и экстракорпорального оплодотворе­ния. В результате успешного проведения про­граммы донорства яйцеклеток у больной с кариотипом 46ХУ и ведения беременной сот­рудниками дородового отделения НИИАиГ им Д.О. Отта в 1999 г. впервые в СНГ прои­зошли роды двойней у больной с тестикуляр­ной дисгенезией гонад. На сегодняшний день удалось подарить счастье материнства еще одной больной с дис­генезией гонад и больной с синдромом Шерешевского—Тернера.

Важным событием стали результаты в области криоконсервации эмбрионов. В последние годы перешли к 120-часовому культивированию и переносу 2-х эмб­рионов. Увеличение периода культивирования до стадии бластоцисты обладает целым рядом важных преимуществ, таких как: перспектив­ная оценка эмбрионов становится точнее, пе­ренос эмбрионов в матку по времени соответствует этому моменту при естественном транспорте, возрастает частота имплантации, что позволяет переносить меньшее число эмб­рионов, не снижая вероятность наступления беременности. Так, по результатам работы за 2002 и первую половину 2003 года при перено­се на 5-й день культивирования двух эмбрио­нов на стадии бластоцисты частота наступле­ния беременности составила 65,7%.

С целью обеспечить оптимальное для паци­ента использование избыточных эмбрионов хо­рошего качества нашими сотрудниками были разработаны методы эффективной криокон­сервации бластоцист. Частота выживаемости бластоцист составила 78%, а частота наступле­ния беременности — 37%. При этом если хотя бы одна из перенесенных бластоцист имела максимальную оценку по используемой нами морфологической классификации, то частота наступления беременности возрастала до 53%.

Это позволяет сделать заключение о том, что криоконсервация бластоцист приводит к оптимизации использования всех жизнеспо­собных эмбрионов, полученных в одном цикле, увеличивает шансы наступления беременности без дополнительной стимуляции яичников и, как следствие, позволяет перейти к переносу одного эмбриона в цикле.

В то время как криоконсервация человече­ских эмбрионов на разных стадиях развития широко применяется в клинической практике, замораживание — оттаивание ооцитов остается привлекательной, но недостаточно отработан­ной технологией. Как оказалось, зрелые чело­веческие ооциты достаточно чувствительны к воздействию криопротекторов и к самому процессу замораживания — оттаивания. Од­ним из самых последних достижений международного сотрудничества отделения ВРТ инсти­тута является успешная отработка технологии криоконсервации и оплодотворения разморо­женных ооцитов, которая обеспечивает воз­можность длительного сохранения ооцитов жизнеспособными.

Видео: Презентация центра репродукции ЭмбриЛайф

Полученные результаты показали, что за­мораживание не влияет на биологическую способность ооцитов к оплодотворению, тем самым открывая путь к использованию крио­консервации ооцитов или ткани яичника у за­интересованных в сохранении репродуктив­ной функции больных, которым предстоит кастрация, химиотерапия или рентгенотерапия. Кри­оконсервация ооцитов позволила бы упрос­тить процедуру донорства ооцитов в програм­мах ЭКО, поскольку сняла бы пространствен­ную и временную зависимость реципиента оо­цитов от их донора.

Еще в сентябре 1993 года были проведены первые циклы ЭКО и преимплантационной диагностики на муковисцидоз у 8 супружеских пар. Однако беременность не удалось полу­чить ни в одном случае (из-за финансовых проблем дальнейшие работы в этой области были перенесены на Кипр). Результатом сов­местной работы сотрудников нашего центра (врач Э.В. Исакова) и чикагского института репродуктивной генетики стало рождение в 1996 году первого в мире здорового ребенка после преимплантационной генетической диагностики эмбрионов супружеской пары больных талассемией.

Одним из главных показателей эффектив­ности лечения бесплодия с помощью ВРТ яв­ляется частота завершения беременности рода­ми. Исследования показали, что беременность и роды, развитие плода и состояние новорожденных у женщин, стра­давших длительным бесплодием, которое было преодолено с помощью программ ВРТ, имеет ряд важных особенностей. В частности, было установлено, что невынашивание в этой груп­пе беременных превышает 60 %, перинатальная патология среди доношенных детей достигает 34 и 65% среди недоношенных. Ведущее мес­то в перинатальной патологии как доношен­ных, так и недоношенных детей занимает внут­риутробная инфекция. Частота ее у доношен­ных значительно превышает данный показа­тель у детей контрольных групп в 5-8 раз.

Среди доношенных детей частота гипотро­фии в 5—10 раз выше, чем в контрольных группах. Более высокая частота гипотрофии среди новорожденных группы ЭКО (7,3 %) связана с хронической плацентарной недоста­точностью и большим числом многоплодных беременностей.

Проведенный анализ показал, что неблаго­приятному исходу беременности в группе жен­щин, у которых бесплодие было преодолено с помощью ВРТ, способствует целый ряд отяго­щающих факторов: поздний репродуктивный возраст женщин, длительное бесплодие, отяго­щенный гинекологический и соматический анамнез и многоплодие.

С целью оптимизации исходов беременно­стей была разработана и внедрена в клиниче­скую практику комплексная программа по ве­дению беременных и перинатальной охране плода, которая позволила в группе вспомогательных репродуктивных технологий добиться того, что нормальными срочными родами в 2002 году закончилось 90% насту­пивших беременностей.

В 2003 году начата работа по культивированию эмб­риональных стволовых клеток человека (ЭСК). К настоящему времени отработана технология и получено 4 постоянных линии ЭСК, что можно считать весьма обнадеживающим ре­зультатом.

Прошло почти 122 года со дня доклада про­фессора Д.О. Отта об опытах по искусственно­му оплодотворению кроликов. Работа, начатая Дмитрием Оскаровичем, привела к созданию целого направления в медицине — репродуктологии. Институтом в этой области пройден гигантский путь. Результаты работы несколь­ких поколений врачей и биологов вызывают уважение и гордость. Прогноз — самая слож­ная задача, но уже очевидно, что в обозримом будущем результативность лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий возрастет, дозревание ооцитов в культуре (in vitro maturation — IVM), криоконсервация ткани яичника и яичка войдут в клиническую практику и сделают возможным сохранение генофонда больным, которые должны подверг­нуться кастрации- с помощью вспомогательных репродуктивных технологий и клеточ­ных технологий терапия болезней станет совершенно иной.